PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KAIBON
Jl. Poncotaruno No. 407 Ds. Kaibon Kec. Geger
Telp. (0351) 455636 Email : pkmkaibon@ymail.com
MADIUN 63171

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAYANAN TEKNIS (UPT) PUSKESMAS KAIBON
NOMOR : 445 / / SK / 402.102.20 / 2016

TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS KAIBON

KEPALA UPT PUSKESMAS KAIBON,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat

pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat;

b. bahwa peluang untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan

diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan Puskesmas;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas UPT Puskesmas Kaibon;
Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
2. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. PeraturanBupatiMadiunNomor 41 Tahun 2011 tentangTugas
Pokok Dan Fungsi DinasKesehatan;
6. Keputusan Bupati Madiun Nomor 188.45 / 412A / KPTS /
402.031 / 2016 tentang Perubahan atas Keputusan Bupati Madiun
Nomor 188.45 / 249 / KPTS / 402.031 / 2013 tentang Standar
Puskesmas sebagai Puskesmas Rawat Jalan dan Puskesmas
Rawat Inap;
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Kaibon tentang Tim
Perencanaan Tingkat Puskesmas UPT Puskesmas Kaibon,
sebagaimana tercantum dalam keputusan ini.
KEDUA : Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ) UPT Puskesmas
Kaibon merencanakan kegiatan upaya kesehatan masyarakat
(UKM) dan upaya kesehatan perorangan (UKP) tingkat pertama
sebagai rencana tahunan puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah serta sumber dana lain.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Madiun
Pada tanggal : ...........................

Kepala UPT. Puskesmas Kaibon,

RETNOWULAN PRAWITOSARI

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth : 1. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Madiun;
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS KAIBON
NOMOR : 445 / / SK / 402.102.20 / 2016
TANGGAL :
TENTANG :TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS UPT
PUSKESMAS KAIBON

STRUKTUR TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

PENANGGUNG JAWAB
dr. RETNOWULAN P.

KETUA
YUNIHARSIH P.

Drg Pudji Lestari Yuni Astut Devi Vernita Titk Kusrini Dwi Fitriyah

Catur Wahyu Widihastut Dirgahayu Kant Prihatn Sri Wuriyani Eko Mei Sri Wahyuni Eny Wahyu H.

Ariesta Dian Kurniat Khoirotunisa Winarni Asepta Pawenang Anggalih Endang Endriwat
 Uraian Tugas Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas

Wewenang
Memiliki wewenang untuk menyusun RENSTRA, RUK, RPK di UPT
Puskesmas Kaibon

TanggungJawab
Bertanggung jawab penuh kepada Kepala Puskesmas dalam
penyusunan RENSTRA, RUK, RPK sebagai pedoman kinerja untuk
peningkatan mutu pelayanan yang dilakukan di UPT Puskesmas Kaibon

Tugas
a. Tugas pokok
- Menyusun dokumen perencanaan (RUK dan RPK) UPT Puskesmas
Kaibon
- Melaksanakan tahapan-tahapan perencanaan sebagai berikut persiapan,
analisa data, penyusunan RUK, penyusunan RPK.
- Dilakukan sekali dalam setahun sebelum pembahasan musrebang desa
b. Tugas integrasi
- Menyusun profil dan laporan tahunan UPT Puskesmas Kaibon
Tugas Tambahan
Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas

KEPALA UPT PUSKESMAS KAIBON

RETNOWULAN PRAWITOSARI