SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT

DAN TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA

No. 011/SP.AMM-PT/VII/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAN VENTIRA

Bertindak Untuk Atas Nama: PT. ARCHI MEDIA MANDIRI

Alamat : Jl. Asem l/3 Surabaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya/Perusahaan saya dan Manajemennya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;

2. Saya/Perusahaan saya dan Manajemennya tidak pernah dihukum dan tidak dalam
pengawasan pengadilan berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite professional saya;

Demikian surat pernyataan kesanggupan dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Surabaya, 10 Juli 2017

PT.ARCHI MEDIA MANDIRI

( SAN VENTIAR )
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PELELANGAN
No. 012/SP.AMM-PT/VII/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAN VENTIRA

Bertindak Untuk Atas Nama: PT. ARCHI MEDIA MANDIRI

Alamat : Jl. Asem l/3 Surabaya

Menyatakan dengan ini setelah mengetahui pengumuman Paket Pekerjaan Pengadaan

Dan Pemasangan Pipa Distribusi dan Booster IPA Siluq Ngurai Kampung Muhur,
maka dari itu saya bertindak atas nama perusahaan menyatakan minat untuk mengikuti
proses pengadaan secara elektronik sampai dengan selesai.

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab.

Surabaya, 10 Juli 2017

PT.ARCHI MEDIA MANDIRI

( SAN VENTIAR )
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT GANTI RUGI
No. 013/SP.AMM-PT/VII/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAN VENTIRA

Bertindak Untuk Atas Nama: PT. ARCHI MEDIA MANDIRI

Alamat : Jl. Asem l/3 Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Apabila ternyata dikemudian hari berkaitan dengan surat penawaran kami Nomor :
008/SPH-MKTHR/AMM-KUBar/VII/2017
u Untuk Pekerjaan Pengdaan Dan
Pemasangan Pipa Distribusi Kem Baru Muara Tae tahun anggaran 2017 dananya
tidak tersedia akibat adanya kebijakan pemerintah dan kebijakan lainnya, maka kami
tidak akan mengajukan tuntutan dalam bentuk apapun.
2. Segala biaya yang telah ka mi keluarkan dalam rangka mempersiapkan / mengajukan
penawaran ini adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini kami buat / berikan untuk memenuhi kelengkapan dan
menjadi satu kesatuan dengan Dokumen Penawaran kami.

Surabaya, 10 Juli 2017

PT.ARCHI MEDIA MANDIRI

( SAN VENTIAR )
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAN VENTIRA

Bertindak Untuk Atas Nama: PT. ARCHI MEDIA MANDIRI

Alamat : Jl. Asem l/3 Surabaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat sekarang saya tidak sedang
dan menjadi CPNS/PNS pada Instansi manapun dan wilayah manapun. Apabila
pernyataan saya ini tidak sesuai dengan sebenarnya maka saya siap mengembalikan
dana Tunjangan Profesi tersebut dan akibat hukum dari pernyataan ini sepenuhnya
menjadi tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam kondisi sadar tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Surabaya, 10 Juli 2017

PT.ARCHI MEDIA MANDIRI

( SAN VENTIAR )
Direktur
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAN VENTIRA

Bertindak Untuk Atas Nama: PT. ARCHI MEDIA MANDIRI

Alamat : Jl. Asem l/3 Surabaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perusahaan kami akan tunduk kepada keputusan Panitia Pengadaan

Pekerjaan Pengadaan Dan Pemasangan Pipa Distribusi dan Booster IPA Siluq
Ngurai Kampung Muhur,
2. Seluruh dokumen yang disampaikan kami isi dengan data/informasi yang benar
3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah
kami sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab

Surabaya, 10 Juli 2017

PT.ARCHI MEDIA MANDIRI

( SAN VENTIAR )
Direktur