RM 08

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ..................../ ........... Thn / Bln / Hr

Ruang / Kelas: .................../.................. Tgl Masuk : ................................... Jam : ............

CHECK LIST TINDAKAN SEBELUM DAN SETELAH ENDOSKOPI

Diagnosa : .............................................................................. Dokter Operator : .........................................................
Jenis Tindakan : .............................................................................. Dokter Anestesi : ........................................................
SEBELUM TINDAKAN ENDOSKOPI PEMERIKSAAN SETELAH TINDAKAN ENDOSKOPI
YA TIDAK Tgl : ..................................................... Jam : ....................
Pasien Sadar Penuh Kesadaran :
Surat Izin Tindakan GCS : ................. E : ................ M : ................ V : ...............
Perkiraan Biaya Tindakan TD : ........................... N : ....................... SPO2 : ..................
File Pasien RR : ........................... T : .......................
Konsul Anestesi Hasil Endoskopi
Puasa minimal 6 jam, mulai ................. a. Foto :
Protese (lepas gigi palsu)
Laboratorium
EKG
Radiologi (...........................................)
Persiapan Darah
URAIAN : YA TIDAK
Jenis : .......................Jumlah: ............cc
Colon Cleaner
Resep
Fleet Phosposida
b. Fleet Enema
Bahan Pemeriksaan/ PA
Pakai Baju RS
Infus : Cairan ....................................... Instruksi Dokter
..............................................................
Alergi Obat : .........................................
Jam kembali ke ruangan : ........................................WIB
...............................................................
TD : ........................ N : ....................... Rencana setelah tindakan
P : ........................ T : ....................... 1. Puasa
BB : .................kg TB : ................. cm
Premedikasi
OBAT RUTE DOSIS JAM
1.
2. Diet
2.

3.

Keterangan Keterangan

Catatan : Pemasangan IV Line di tangan kanan untuk prosedur gastroskopi dan kolonoskopi

Tulungagung, ................................. Jam : ........ Tulungagung, ................................. Jam : ........

Perawat Ruangan Perawat Endoskopi Perawat Endoskopi Perawat Ruangan

( ..) ( ..) ( ..) ( ..)

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang