DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF DAN TINDAK LANJUT

MENGATASI MASALAH PROGRAM IMUNISASI

TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN SWASTA

RS/KLINIK/BPS :
KOTA :
TANGGAL :

A INPUT

AKTUAL KETERANGAN
1. PERALATAN
YA TIDAK

Lemari Pendingin / refrigenerator (Pintu tertutup rapat, Penyegel

1.1
pintu dan karet utuh?

1.2 Vaksin Carier

1.3 Termometer lemari pendingin

1.4 cool pack

1.5 Box pendingin

2. BAHAN - BAHAN AKTUAL

YA TIDAK

2.1 Vaksin HB0

2.2 Vaksin BCG dan pelarut

2.3 Vaksin DPT-HB

2.4 Vaksin campak dan pelarut

 2.5 Vaksin Polio dan Dopper

2.6 vaksin TT

2.7 Autodysposible syiringe (ADS)

2.10 Kapas steril dan air hangat

2.11 Safety Box

B PROSES

1. COLD CHAIN (RANTAI VAKSIN) DAN LOGISTIK AKTUAL

YA TIDAK

1.1 Apakah penyimpanan vaksin memenuhi persyaratan?

Apakah dalam pengeluaran vaksin berdasarkan kriteria VVM,

1.2
expired, FIFO?

1.3 Apakah suhu dicatat setiap hari?

1.4 Apakah tidak pernah terjadi kekurangan vaksin ?

Apakah pernah terjadi vaksin yang beku/pernah beku?(DPT-HB,

1.5
DT, dan HB)

1.6 Apakah ada vaksin yang kadarluasa?

Apakah dijumpai vaksin sisa yang terbuka didalam lemari es

1.7
melebihi waktu yang ditentukan?
Apakah dilemari es vaksin disusun sesuai ketentuan
(seharusnya : vaksin TT, DPT-HB, dan HB jauh dari tempat
1.8
membuat es (evaporator); vaksin BCG, Campak, polio dekat
evaporator?
Apakah ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C
1.9
dan/atau D?
 Apakah dalam lemari es dijumpai bunga es dengan ketebalan >
1.10
0,5 cm

1.11 Apakah ada termometer yang berfungsi dengan baik?

2. PELAYANAN IMUNISASI AKTUAL

YA TIDAK

2.1 Apakah setiap bulan membuat laporan imunisasi?

2.2 Apakah pelaporan dikirim ke Puskesmas / Dinas Kesehatan?

2.3 Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi?

2.4 Apakah poster imunisasi ditempel diruang pelayanan?

Apakah untuk pelayanan imunisasi vaksin dibawa dan disimpan

2.5
menggunakan vaksin carier dengan cool pack?
Apakah setelah penyuntikan tidak melakukan penutupan jarum
2.6
suntik ?

2.7 Apakah alat suntik bekas pakai dimasukan kedalam safety box?

Apakah petugas menyampaikan pesan pesan imunisasi saat

2.8
pelayanan ?

apakah pembuangan limbah program imunisasi di buang sesuai

2.9
standar?

TOTAL

KESIMPULAN

NO MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

 Pelaksana 1 Pelaksana 2 Mengetahui

..
..
ma
 REKAPAN HASIL SUPERVISI
NO RUMAH SAKIT HASIL
1 EKA 78.4
2 OMNI 76.6
3 PREMIER BINTARO 75.7
4 MEDIKA BSD 51.3
5 BUNDA DALIMA 51.1
6 BHINEKA BAKTI HUSADA 48.7

SUPERVISI RUMAH SAKIT

78.4 76.6 75.7
80
70 51.3 51.1 48.7
60
50
40
30
20 HASIL
10
0

EK
A NI RO BS
D A DA
M TA LI M SA
O
BI
N I KA DA HU
R ED A TI
IE M UND BA
K
EM B
PR KA
I NE
BH