Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
Jl. Pejuang Kesehatan Nomor .01 Kecamatan Lolak

Lembar ke :
Nomor : 090/D.02/Kes/ /I/2017

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow


Pengguna Anggaran

2. Nama / NIP Pelaksana SPD :

3. a. Pangkat dan Golongan :


b. Jabatan / Instansi :

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :


4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum


6. a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 2017
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 2017
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu


Dikeluarkan di :
Tanggal : 2017
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Anda mungkin juga menyukai