PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

UPTD PUSKESMAS DOLODUO

KECAMATAN DUMOGA BARAT
Jln. Lorong Inpres, Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat, Kode Pos 95772

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO : 440/UPTD.DO/080/II/ 2017

Dokter Puskesmas Doloduo Kecamatan Dumoga Barat Kabupaten Bolaang Mongondow, dengan
ini menerangkan kepada :

N a m a : ERANDO MOKO
Tempat dan Tanggal Lahir : Doloduo, 25 November 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Doloduo, Kec. Dumoga Barat
Kab. Bolaang Mongondow
Golongan Darah : -
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 60 kg
Tensi Darah : 120/80 mmHg

Sesuai hasil pemeriksaan yang kami laksanakan kepada yang bersangkutan dengan hasil sebagai
berikut :

1. Dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk melaksanakan pekerjaan.

2. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat istirahat selama ( . ) hari,
terhitung mulai tanggal s/d
3. Karena penyakit yang dideritanya, perlu mendapat perawatan lebih lanjut/dirujuk ke
Rumah Sakit Umum Datoe Binangkang Kotamobagu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ikhwan, 08 Februari 2017

DOKTER PUSKESMAS DOLODUO
*) Centang sesuai keperluan