SURAT PERNYATAAN KLIEN/PENDERITA

IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN

PUSKESMAS : Doloduo
KECAMATAN : Dumoga Barat

PERNYATAAN KLIEN/PENDERITA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur : . Tahun, Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : Jalan RT RW ..
Kelurahan/Desa .... Kec .
Kabupaten . Prop

Hasil Pemeriksaan Kehamilan Oleh Dokter/Bidan :

.
.
Kesimpulan perkiraan Penanganan Persalinan :
.
.
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya perihal tindakan yang
akan di lakukan/laksanakan oleh petugas terhadap saya beserta resikonya, maka
saya selaku klien tidak menyetujui dan tidak mau untuk melaksanakan persalinan
di Rumah Sakit dan atau pelayanan kesehatan rujukan yang lain.

PERSETUJUAN SUAMI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur : . Tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Lengkap : Jalan RT RW ..
Kelurahan/Desa .... Kec .
Kabupaten . Prop .

Selaku suami/Anggota Keluarga Klien telah mendapat penjelasan , memahami,

dan ikut menyetujui terhadap pernyataann dari penderita/klien (istri).

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan
dari pihak lain.

, ....................
Yang Memberi Pelayanan/ Suami/Anggota
Tindakan Klien/Penderita Keluarga Klien
Dokter/Perawat/Bidan

Mengetahui
SANGADI

D/Data Tiap Program/Rujukan dan Tindakan/Lembar Persetujuan Tindakan Medis