PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT

SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS

Nomor Rujukan

Dari Puskesmas : Doloduo

Kabupaten : BOLAANG MONGONDOW
Kepada Rumah Sakit : RSU Datoe Binangkang Kotamobagu
Poliklinik : Poli Bedah

Teman Sejawat Yth.

Mohon Pemeriksaan dan Perawatan dan Pengobatan lebih lanjut/Rawat Inap terhadap penderita :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu KIS :
Keluhan/diagnosa sementara :
Tindakan/Pengobatan Sementara : ....

Atas perawatan/Pengobatan lanjut diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita
tersebut.
Doloduo, 7 November 2016

Petugas RS Yang Menerima Pasien Hormat Kami

Dokter Puskesmas Doloduo

SURAT RUJUK BALIK

T.S Yang terhormat : Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita :

Nama :
Diganosa :
Tindakan lanjut yang dianjurkan : .........
Pengobatan dengan obat-obatan : .
Kontrol kembali ke RSU tanggal : .
Keterangan : Menunjang Diagnostik : .
Tindakan Pengobatan : .
Rawat Inap : .
Lain-lain : .
Tanggal : 2016
Dokter Yang Mengirim

NIP.