PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT

SURAT RUJUKAN PESERTA JAMKESMAS

Nomor Rujukan 0 6 0 5 0 6 2 0 1 7
Nomor Urut Bulan
Tahun
Dari Puskesmas : Doloduo
Kabupaten : Bolaang Mongondow
Kepada Rumah Sakit : RS. RATUMBUYSANG MANADO

Poliklinik : Poli Saraf

Teman Sejawat Yth.
Mohon Pemeriksaan danPerawatan dan Pengobatan lebih lanjut/Rawat Inap terhadap penderita :
Nama :
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Doloduo,Kec.Dumoga Barat Kab.Bolaang
Mongondow
No. Kartu JAMKESMAS :
Keluhan/diagnosa sementara :
Tindakan/Pengobatan Sementara : ....

Atas perawatan/Pengobatan lanjut diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya
atas penderita tersebut.

Petugas RS Yang Menerima Pasien Hormat Kami

Dokter Puskesmas

Potong disini ..
SURAT RUJUK BALIK

T.S Yang terhormat : Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita :

Nama :
Diganosa :
Tindakan lanjut yang dianjurkan : .........
Pengobatan dengan obat-obatan : .
Kontrol kembali ke RSU tanggal : .
Keterangan : Menunjang Diagnostik : .
Tindakan Pengobatan : .
Rawat Inap : .
Lain-lain : .
Tanggal : 2017
Dokter Yang Mengirim

NIP.