Lembaran :

Lembaran Merah :
Lembaran Kuning :
Lembaran Biru :

SURAT RUJUKAN PESERTA PT. ASKES

( Mohon di isi dengan lengkap di gunakan sebagai lampiran tagihan )

NO RUJUKAN : 01 P7101021201
NO URUT BLN THN KODE PKM/RSUD
Dari Puskesmas /RS Kelas D : Puskesmas Doloduo
Kabupaten/ Kodya : Bolaang Mongondow

Kepala Rumah sakit / BP Khusus :

Poliklinik :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
NO KARTU ASKES :
Nama Peserta :
Diagnosa Sementara :
Atas Pertolongan T.S di Ucapkan terima Kasih Serta mohon informasi selanjutnya atas informasi tsb.
*Coret yang tidak perlu Ikhwan, 09 Januari 2017
Anak di isi anak No berapa Dokter Puskesmas Doloduo

PERHATIAN : Rujukan ini jangan sampai hilang/rusak

SURAT RUJUK BALIK

Y.S Yth :
Mohon Control lebih lanjut pada penderita
Nama :.
Diagnosa :.

Tindak Lanjut yang di anjurkan

1. Pengobatan dengan obat-obatan :..
:..
:..
2. Control kembali ke Rumah Sakit Tanggal :..
3. Keterangan pengobatan yang di berikan :..
a. Penunjang Diagnostik :..
b. Tindakan Pengobatan :..
c. Rawat Inap :..
d. Lain-lain :..

Tanggal2017
Dokter Pengirim