PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT

SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS

Nomor Rujukan 0 5 4 3 0 1 2 0 1 7

Nomor Urut Bulan Tahun

Dari Puskesmas : DOLODUO

Kabupaten : BOLAANG MONGONDOW
Kepada Rumah Sakit : RS. RATUMBUYSANG MANADO
Poliklinik : Poli Psikiatri

Teman Sejawat Yth.

Mohon Pemeriksaan dan Perawatan dan Pengobatan lebih lanjut/Rawat Inap terhadap penderita
:

Nama : WISYE LAPIAN

Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Uuwan, Kecamatan Dumoga Barat
No. Kartu BPJS/SKTM : 0001326717437
Keluhan/diagnosa sementara : Skizofrenia
Tindakan/Pengobatan Sementara : ....

Atas perawatan/Pengobatan lanjut diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas
penderita tersebut.
Ikhwan, 09 Januari 2017

Petugas RS Yang Menerima Pasien Hormat Kami

Dokter Puskesmas Doloduo

SURAT RUJUK BALIK

T.S Yang terhormat : Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita :

Nama :
 Diganosa :
Tindakan lanjut yang dianjurkan : .........
Pengobatan dengan obat-obatan : .
Kontrol kembali ke RSU tanggal : .
Keterangan : Menunjang Diagnostik : .
Tindakan Pengobatan : .
Rawat Inap : .
Lain-lain : .
Tanggal : 2016
Dokter Yang Mengirim

NIP