DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT
SURAT PENGANTAR
Nomor 2 0 1 5
Nomor Urut Bulan Tahun
Dari Puskesmas : Doloduo
Kabupaten : Bolaang Mongondow
Kepada RS/PKM :
Poliklinik :
Mohon Pemeriksaan dan Perawatan dan Pengobatan lebih lanjut/Rawat Inap terhadap penderita :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu :
Keluhan/diagnosa sementara :
Tindakan/Pengobatan Sementara : ....
Atas perawatan/Pengobatan lanjut diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas
penderita tersebut.
Ikhwan, 2015
NIP. NIP.