Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT

SURAT PENGANTAR
Nomor 2 0 1 5
Nomor Urut Bulan Tahun
Dari Puskesmas : Doloduo
Kabupaten : Bolaang Mongondow
Kepada RS/PKM :
Poliklinik :

Teman Sejawat Yth.

Mohon Pemeriksaan dan Perawatan dan Pengobatan lebih lanjut/Rawat Inap terhadap penderita :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu :

Keluhan/diagnosa sementara :
Tindakan/Pengobatan Sementara : ....

Atas perawatan/Pengobatan lanjut diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas
penderita tersebut.

Ikhwan, 2015

Petugas Yang Menerima Pasien Hormat Kami


Dokter Puskesmas

NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai