PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT

SURAT RUJUKAN PESERTA JAMPERSAL

Nomor Rujukan

Nomor Urut Bulan Tahun

Dari Puskesmas : Doloduo

Kabupaten : Bolaang Mongondow
Kepada Rumah Sakit :
Poliklinik :

Teman Sejawat Yth.

Mohon Pemeriksaan dan Perawatan dan Pengobatan lebih lanjut/Rawat Inap terhadap penderita

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu Keluarga :
No. Kartu Tanda Penduduk :

Keluhan/diagnosa sementara :
Tindakan/Pengobatan Sementara : ....

Atas perawatan/Pengobatan lanjut diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya
atas penderita tersebut.

.....................,
.................,..........................

Petugas RS Yang Menerima Pasien Hormat Kami

Dokter Puskesmas