Clinical Pathways#

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA

Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati, Jakarta.

Pendahuluan

Dengan terbitnya Undang Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011

tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BJPS)1. Sesuai dengan amanat
perundangan tersebut - peraturan mengenai pelaksanaan BPJS Kesehatan
harus telah ada paling lama tanggal 25 November 2012 (1 tahun dari
diundangkannya)2 dan sudah harus mulai beroperasi pada tanggal 1 Januari
20143 serta untuk BPJS Kesehatan4 tidak diselenggarakan lagi oleh
Kementerian Kesehatan5. Pertanyaan yang timbul adalah bagaimana sistem
BPJS Kesehatan tersebut?

Dalam Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

pada pasal 45 menerangkan tentang kewajiban menyelenggarakan kendali
mutu dan kendali biaya.6 Pada Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2010
tentang Rumah Sakit pada pasal 33 menerangkan tentang organisasi
rumah sakit yang efektif, efisien, dan akuntabel. 7 Peraturan Pemerintah
Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah pada
pasal 1 ayat 1 menyebutkan untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat
berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan
mencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada
prinsip efisiensi dan produktivitas.8,9

#
Disampaikan pada Acara Pelatihan Penyusunan Clinical Pathways RSUD Kanujoso Djatiwibowo
Balikpapan, Kalimantan Timur 7-8 Juli 2012.
1
Undang Undang RI Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
2
Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 70 ayat a.
3
Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 60 ayat (1).
4
Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 5 ayat (2)a.
5
Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 60 ayat (2)a.
6
Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
7
Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit
8
Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
9
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah

1
Dalam melakukan evaluasi kebijakan dan sistem layanan kesehatan
(healthcare system and policies evaluation) ada 3 kriteria kunci yakni
kriteria efektifitas, efisiensi, dan keberadilan/ekuiti (effectiveness,
efficiency and equity)10 yang merupakan suatu rangkaian sistematik dalam
suatu sistem. Melakukan suatu analisis ekonomi dalam pelayanan kedokteran
profesi adalah tidak mudah, mengingat banyak faktor yang harus
dipertimbangkan dari berbagai dimensi termasuk cara pendekatan dari jenis
analisis ekonomi yang akan digunakan, batasan terminologi ekonomi itu sendiri
mengenai utilization, productivity, benefit, efficiency, effectiveness, value
for money, kebijakan fiskal dan tingkat inflation rate yang sering kali
berubah. Disamping keterbatasan sumber daya dan kebijakan ekonomi yang
dipengaruhi politis, sehingga tidak jarang 'resources' tersebut telah dipagu
menjadi 'fixed'.11

Sedangkan di sisi dimensi lain profesi itu sendiri dituntut untuk meningkatkan
mutu pelayanannya dan keprofesiannya dalam koridor etik-sosio-budaya serta
berbagai peraturan dan perundangan hukum.7

Sedangkan istilah, definisi dan dimensi akan efisiensi juga belum ada
kesepakatan yang jelas dan eksplisit tergantung dari berbagai perspektif.
Efisiensi dapat digolongkan kepada efisiensi tehnik (technical efficiency),
efisiensi produksi/hasil (productive efficiency) dan efisiensi alokatif
(allocative/societal efficiency) termasuk didalamnya bidang market dan
kesehatan.6,12 (Tabel 1)

10
Aday LA, Begley CE, Lairson DR. Evaluating the healthcare system: effectiveness, efficiency and
equity. 3rd ed. Washington DC: Health Administration Press, 2004.
11
Firmanda D. Aplikasi integrasi sinergis antara Evidenve-based Medicine, Evidence-based Healthcare dan
Evidence-based Policy dalam satu sistem peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan kedokteran
(Clinical Governance): suatu tantangan profesi IDAI di masa mendatang.II.Cost Effectiveness Analyses
(CEA) Standar Pelayanan Medis (SPM) Kesehatan Anak IDAI Disampaikan pada Acara Pertemuan
Perhimpunan Organisasi Profesi dengan Ditjen Yan Medik Depkes RI di Bogor September 2005.
http://www.scribd.com/doc/12827936/Dody-Firmanda-2005-042-Aplikasi-integrasi-sinergis-
Evidenvebased-Medicine-Evidencebased-Healthcare-dan-Evidencebased-Policy-dalam-Clinical-Gove
12
Firmanda D. Pengendalian mutu dan efisiensi pembiayaan layanan kesehatan. Disampaikan dalam
rangka evaluasi Program Pelayanan Askes Terpadu Rumah Sakit (PPATRS) diselenggarakan oleh Kantor
Pusat PT Askes (Persero) di Hotel Panorama Batam 10 Desember 2008.
http://www.scribd.com/doc/9800878/Dody-Firmanda-2008-Pengendalian-Mutu-Dan-Efisiensi-Biaya-RS-
10-Desember-2008

2
Tabel 1. Berbagai definisi dam dimensi tingkat analisis tentang efektifitas,
efiensi dan keberadilan/ekuiti.12

Evolusi sistem layanan kesehatan di sarana kesehatan (rumah sakit) secara

prinsipnya mulai dari yang bercirikan doing things cheaper dalam hal ini
efficiency pada tahun 1970an pada waktu krisis keuangan dan gejolak OPEC,
kemudian ekonomi mulai pulih dan masyarakat menuntut layanan kesehatan
bercirikan doing things better dalam hal ini quality improvement. Selama dua
dekade tersebut manajemen bercorak doing things right (dikenal sebagai
increasing effectiveness) yang merupakan kombinasi doing things cheaper
dan doing things better. Ternyata prinsip doing things right tidak memadai
mengikuti perkembangan kemajuan teknologi maupun tuntutan masyarakat
yang semakin kritis; dan prinsip manajemen doing things right tersebut telah
ketinggalan zaman dan dianggap sebagai prinsip dan cara manajemen kuno.

3
Pada abad 21 ini masa era globalisasi dibutuhkan tidak hanya doing things
right, akan tetapi juga diperlukan prinsip manajemen doing the right things
sehingga kombinasi keduanya disebut sebagai prinsip manajemen layanan
modern doing the right things right. 13

Manfaat Clinical Pathways dalam Efisiensi Pembiayaan, Efektifitas

Pelayanan dan Keberadilan/Ekuiti

Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu

yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan
hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah
sakit.14,15,16

Berikut hasil penelitian penerapan Clinical Pathways Pneumonia (Gambar 1

dan 2) yang dilakukan dalam rangka membuktikan adanya efisiensi biaya,
efektifitas layanan dan keberadilan/ekuiti bagi semua pasien tanpa
memandang latar belakang keadaan sosial ekonomi, pendidikan maupun
gender. Dari Gambar 1 dan 2 di bawah untuk kasus pneumonia biaya
perawatan sampai sembuh (dengan tarif rumah sakit) mempergunakan Clinical
Pathways Pneumonia adalah sekitar Rp 495 000,- untuk kelas III, Rp 1 120
000,- untuk kelas II, Rp 1 480 000,- untuk kelas I dan Rp 2 150 000,- untuk
kelas VIP. Sedangkan bila dihitung berdasarkan klaim Jamkesmas untuk kasus
yang sama adalah Rp 2 707 663,-. Maka secara matematik dengan
mempergunakan Clinical Pathways untuk kasus pneumonia tersebut
menghemat (2 707 663 495 000 = Rp 2 212 663,-). Dengan demikian

13
Firmanda D. Peran Efektifitas Klinis dalam rangka mewujudkan keselamatan/keamanan (safety) dan
berorientasi kepada pasien (patient centredness).Disampaikan pada Hospital Management 3 yang
diselenggarakan oleh Pusat Kajian Administrasi dan Kebijakan Kesehatan FKM UI di Grand Angkasa
Hotel International, Medan 11 Agustus 2008. http://www.scribd.com/doc/9813111/Dody-Firmanda-2008-
Peran-Efektivitas-Klinis-Dalam-PATH
14
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix
di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober
2005.
15
Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di
rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005,
RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam
rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29
Desember 2005.
16
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways
Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.

4
terlihat jelas dari segi ekonomi/pembiayaan rumah sakit tersebut sangat
efisien dan menguntungkan bila menggunakan Clinical Pathways.

Dengan mempergunakan Clinical Pathways dapat menghitung Cost Weight

setiap kelompok kasus, contoh untuk kasus pneumonia di atas rerata
sumberdaya (resources) rumah sakit (obat obatan, bahan dan alat dll) yang
terpakai adalah Rp 250 000,- maka Cost-Weight nya adalah (450 000/250
000 = 1.8).

5
Gambar 1. Contoh hasil penelitian implementasi salah satu Clinical Pathways untuk kasus pneumonia

6
Gambar 2. Contoh analisis hasil implementasi salah satu Clinical Pathways
pada tahun 2006 untuk kasus pneumonia

7
Tentang cara langkah langkah perhitungan cost weight, casemix index, base
rate rumah sakit dan alokasi anggaran dapat dilihat dalam Gambar 3 berikut.

Gambar 3. Contoh perhitungan berdasarkan data hasil implementasi Clinical

Pathways dalam mencari Relative Weight (cost weight), Case Mix Index dan
Base Rate.

8
Agar tidak tumpang tindih serta sinergis dengan kenyataan di lapangan
(rumah sakit), maka implementasi Clinical Pathways sebaiknya terpadu dengan
tatakelola manajamen (corporate governance) dan tatakelola klinis (clinical
governance) yang telah berlaku sesuai misi rumah sakit dalam bidang
pelayanan, pendidikan dan penelitian.

Dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

1348/MENKES/PER/IX/2010 yang digunakan adalah istilah Standar
Pelayanan Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat
oleh organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan RI, sedangkan
SPO dibuat di tingkat rumah sakit oleh profesi medis dengan koordinator
Komite Medis dan ditetapkan penggunaannya di rumah sakit tersebut oleh
pimpinan (direktur).

Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit dalam

bentuk Panduan Praktik Klinis17 - pada umumnya dapat diadopsi dari Panduan
Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang telah dibuat oleh organisasi
profesi masing masing, tinggal dicocokkan dan disesuaikan dengan kondisi
sarana dan kompetensi yang ada di rumah sakit. Bila PNPK yang telah dibuat
oleh organisasi profesi tersebut dan telah disahkan oleh Menteri Kesehatan
RI serta sesuai dengan kondisi rumah sakit maka tinggal disepakati oleh
anggota profesi (SMF) terkait sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK) dan
disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit tersebut.

Namun bila PNPK tersebut belum ada atau tidak sesuai dengan kondisi
rumah sakit atau dalam PNPK belum mencantumkan jenis penyakit yang sesuai
dengan keadaan epidemiologi penyakit di daerah/rumah sakit tersebut
maka profesi di rumah sakit tersebut wajib membuat Panduan Praktik Klinis
(PPK) untuk rumah sakit tersebut dan disahkan penggunaannya di rumah sakit
oleh direktur rumah sakit. Dalam menyusun PNPK dari organisasi profesi
maupun PPK untuk rumah sakit - profesi medis memberikan pelayanan
keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness) dalam hal menegakkan
diagnosis dan memberikan terapi berdasarkan pendekatan evidence-based
medicine. Secara sederhana peraturan tersebut dapat dilihat sebagaimana
dalam Gambar 4 berikut.

17
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/MENKES/PER/IX/2010

9
Gambar 4. Ringkasan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1348/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran PNPK,
SPO dan PPK.

Proses selanjutnya setelah menyusun Panduan Praktik Klinis (PPK) Rumah

Sakit adalah membuat Clinical Pathways sebagai salah satu komponen dari
Sistem Casemix (INA CBG) yang saat ini dipergunakan untuk Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan (Jamkesmas) di rumah sakit - maka INA CBG akan
lebih disempurnakan dengan menghitung DRG Relative Weight dan Casemix
Index serta Base Rate setiap pengelompokkan jenis penyakit dan
selanjutnya dapat membandingkan (benchmarking) cost efficiency antar
rumah sakit dalam memberikan layanan kesehatan berdasarkan keadaan
sebenarnya diberikan melalui Clinical Pathways.

10
Sistem Casemix adalah suatu cara mengelola sumber daya rumah sakit
seefektif mungkin dalam memberikan layanan kesehatan yang terjangkau
kepada masyarakat berdasarkan pengelompokkan spektrum diagnosis
penyakit yang homogen dan prosedur tindakan yang diberikan - secara
ringkasnya terdiri dari 3 komponen utama yakni kodefikasi diagnosis (ICD
10) dan prosedur tindakan (ICD 9 CM), pembiayaan (costing) yang dapat
berupa top-down approach, activity based costing dan atau kombinasi
keduanya, dan melalui Clinical Pathways.18,19,20,21,22

INA-DRG adalah variasi sistem casemix versi Kementerian Kesehatan RI

untuk Indonesia yang disusun berdasarkan data dari 15 rumah sakit vertikal,
mempergunakan ICD 10 untuk diagnosis dan ICD 9 CM untuk prosedur
tindakan serta biaya berdasarkan tarif yang berlaku pada waktu tersebut.
Upaya tersebut memang belum sempurna dan belum mencerminkan realitas
keadaan seluruh pelosok tanah air namun sebagai titik tonggak awal, hal
tersebut merupakan suatu keberhasilan dalam membuat suatu sistem
pembiayaan layanan kesehatan rumah sakit dan usaha baik menuju kepastian
dan dapat diperbaiki serta ditingkatkan kualitas maupun validitas datanya
yang representatif untuk Indonesia. Sebagai sistem yang baru lahir INA-
DRG akan terus bergulir dan berkembang sesuai tuntutan perkembangan
layanan kesehatan baik nasional maupun regional.23 Dengan berakhirnya lisensi
grouper INA-DRG terhitung tanggal 30 September 2010, maka nama sitem
Casemix INA-DRG berubah menjadi INA-CBG24.

18
Goldman L. Cost-Effectiveness in a flat world Can ICDs help the United States get rhythm? N
Engl J Med 2005;353(14 ):1513-5.
19
Dana B Mukame DB, Zwanziger J, Bamezai A. Hospital competition, resource allocation and quality
of care. BMC Health Services Research 2002; 2(10): 1472-81.
20
Diane Rowland D. Medicaid Implications for the health safety net.N Engl J Med 2005; 353(14):
1439-41.
21
Greally C. After 12 years of Casemix in Ireland, a major review leading to its modernisation and
expansion as a central pillar in hospital funding policy. Ireland Department of Health, 2004.
22
Casemix Unit Department of Health and Children. Casemix Measurement in Irish Hospitals. Ireland
Department of Health, 2005.
23
Firmanda D. Analisis Pembayaran kepada Pemberi Layanan Kesehatan (PPK) menggunakan INA-CBG
mendekati harapan semua pihak sesuai Clinical Pathways. Disampaikan pada Workshop Implementasi
INA-CBG Percepatan Transformasi di Rumah Sakit Daerah (RSD) diselenggarakan oleh Asosiasi
Rumah Sakit Daerah Seluruh Indonesia (ARSADA) Jawa Barat di Hotel Aston Tropicana Bandung, 23
Juni 2011.
24
Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Kementerian Kesehatan RI Nomor IR.03.01/
I/570710 Tanggal 18 Oktober 2010.

11
P2JK Kementerian Kesehatan RI telah mengadakan pertemuan dengan
seluruh perhimpunan profesi dan kolegium di Denpasar Bali pada tanggal 23
November 2009 dan menghasilkan keputusan sebagai berikut:

1. Kesepakatan dan komitmen bersama seluruh perhimpunan profesi dan

Kolegium setiap perhimpunan profesi membuat 10 penyakit terbanyak
Standar/Pedoman Pelayanan Medis (S/PPM) dan Clinical Pathways
untuk melengkapi INA-DRG dalam Program Jaminan Kesehatan.
2. Pertemuan selanjutnya tanggal 22 Januari 2010 diselenggarakan oleh
Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan (P2JK) Sekretariat Jenderal
Depkes RI membahas seluruh SPM dan CP.

Rencana pertemuan lanjutan tanggal 22 Januari 2010 diundur dan terealisasi

pada tanggal 7-9 April 2010 di Batam dengan pembahasan kembali mengenai
Standar Pelayanan Kedokteran setiap perhimpunan profesi. Namun setelah
itu tidak ada tindak lanjut seterusnya.

Terlepas dari kendala penggunaan Clinical Pathways sebagai pelengkap INA-

CBG; implementasi Clinical Pathways sangat bermanfaat bagi profesi dalam
memberikan pelayanan, pendidikan maupun penelitian di rumah sakit
sebagaimana dapat dilihat dalam gambar 5 sampai 7 berikut.

12
Gambar 5. Implementasi Clinical Pathways dalam bidang pelayanan di rumah
sakit.

13
Gambar 6. Implementasi Clinical Pathways untuk penelitian di rumah sakit.

14
Gambar 7. Implementasi Clinical Pathways dikaitan dengan asesmen penilaian
untuk peserta didik mahasiswa dan peserta program dokter spesialis di
rumah sakit maupun rumah sakit jejaring pendidikan.

15
Konsep. konstruksi maupun model implementasi Clinical Pathways secara tidak
langsung sebagaimana diutarakan diatas bahwa:

Clinical Pathways sebagai instrumen pelayanan berfokus kepada pasien

(patient-focused care), terintegrasi, berkesinambungan dari pasien masuk
dirawat sampai pulang sembuh (continuous care), jelas akan dokter/perawat
penanggung jawab pasien (duty of care), utilitas pemeriksaan penunjang,
penggunaan obat obatan termasuk antibiotika, prosedur tindakan operasi,
antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris
terjadi maupun kejadian tidak diharapkan/KTD) dan pencegahan kemungkinan
cedera (harms) serta infeksi nosokomial dalam rangka keselamatan pasien
(patient safety), mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses
layanan perawatan pasien (tracers methodology) dalam rangka manajemen
risiko (risks management), rencana pemulangan pasien (patient discharge) ,
upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality
improvement) baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints)
untuk sistem maupun individu profesi, penulusuran kinerja (performance)
individu profesi maupun kelompok (team-work).

Merupakan suatu rangkaian sistem yang dapat dipergunakan sebagai

instrumen untuk memenuhi persyaratan penilaian Akreditasi dari Komite
Akreditasi Rumah Sakit (KARS) versi baru maupun dari Joint Commission
International for Hospital (JCI) versi 2011 untuk standar standar dalam
Section I. Patient Centered Standard maupun dalam Section II. Healthcare
Organization Management Standard sebagaimana ilustrasi Gambar 8 sampai
10 berikut.

16
Gambar 8. Clinical Pathways dan JCI 2011 Accreditation Standards

17
 Not
Met

Gambar 9. Sistematika dalam JCI 2011 Hospital Standards dan Penilaiannya

18
Gambar 10. Clinical Pathways dan tehnik Tracer Methodology yang digunakan
oleh surveyor dalam rangka Akreditasi JCI 2011

19
Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical Pathways

Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu

yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan
hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah
sakit.25,26,27

Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di

rumah sakit harus bersifat:

a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara

terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient
Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care)
b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata,
laboratoris dan farmasis)
c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan
perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian
(untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit
emergensi).
d. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien
secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk
dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.
e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai
varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.
f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit
penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors).
g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam
rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

25
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix
di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober
2005.
26
Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di
rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005,
RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam
rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29
Desember 2005.
27
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways
Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.

20
Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur
Operasional yang merangkum:
a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok Staf
Medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.
b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan
c. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering
d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok
Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem
Manajemen Rumah Sakit.

Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways

Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harus

diperhatikan:
1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical
Pathways
2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisi
setempat28 seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan Morbiditas
Pasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku Petunjuk
Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit29 dan sensus
harian untuk:
a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat.
b. Penetapan lama hari rawat.
3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada Standar
Pelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan Daftar Standar
Formularium yang telah ada di rumah sakit setempat, Bila perlu
standar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai kesepakatan
setempat.
4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CM
untuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing
masing.26

28
Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI
di Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006.
29
Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah
Sakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.

21
Persiapan dalam penyusunan Clinical Pathways

Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran serta
efisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi di
SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap,
ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang
(instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan
sebagainya).

1. Profesi Medis mempersiapkan Standar Pelayanan Medis atau Panduan

Praktik Klinis dan standar prosedur operasional (SPM/PPK/SPO) sesuai
dengan bidang keahliannya. Profesi Medis dari setiap divisi
berdasarkan data dari rekam medis diatas - mempersiapkan
SPM/PPK/SPO, bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/PPK/SPOnya
sesuai kesepakatan.
2. Profesi Rekam Medis/Koder mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9
CM, Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2). Profesi Rekam
Medis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiap
divisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10 serta rerata lama hari rawat
berdasarkan data laporan morbiditas RL2.
3. Profesi Perawat mempersiapkan Asuhan Keperawatan.
4. Profesi Farmasi mempersiapkan Daftar Formularium, sistem unit
dose dan stop ordering.
5. Profesi Akuntasi/Keuangan mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit

Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk
pelaksanaan audit medis sebagaimana yang dianjurkan dalam Undang Undang
RI Nomor 29 Tahun 2004 dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011.

Kesimpulan:

Dari uraian singkat diatas dengan hanya selembar Clinical Pathways -

merupakan suatu instrumen yang komprehensif merangkum secara terpadu
bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian maupun akreditasi serta bila
ditinjau dari segi ekonomi kesehatan dapat melaksanakan efisiensi
pembiayaan dengan memanfaatkan seoptimal mungkin hari rawat pasien,
mengeliminasi pemeriksaan penunjang/laboratorium/tindakan yang tidak

22
diperlukan, menggunakan obat obataan (terutama antibiotik) sesuai evidence-
based; sehingga pelayanan efektif disamping tidak membedakan latar
belakang pasien karena fokus kepada pasien dan penyakitnya
(keberadilan/ekuiti) dan sekaligus memenuhi seluruh tiga tujuan dari
Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan empat tujuan Undang
Undang RI Nomor 44 Tahun 2009. Bahkan bila dilaksanakan Clinical
Pathways secara konsisten dimana akan didapatkan data data cost-weight,
casemix index dan base-rate secara lengkap (untuk micro-system) akan dapat
disusun suatu National Health Accounts sehingga Universal Coverage akan
lebih mudah tercipta dan Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 serta
Undang Undang RI Nomor 24 Tahun 2011 untuk bidang kesehatan
terwujud (secara macro-system).

Terima kasih, semoga bermanfaat.

Balikpapan, 7 Juli 2012
Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati Jakarta.
http://www.scribd.com/Komite%20Medik

23
LAMPIRAN:

Panduan Praktik Klinis

SMF
RSUD KANUJOSO JATIWIBOWO BALIKPAPAN
2012 2014

........................

1. Pengertian (Definisi) ..

2. Anamnesis ..
..
..
..
..

3. Pemeriksaan Fisik ..
..
..
..
..
..
.

4. Kriteria Diagnosis 1. .
2.
3.
4. ..
5. .........................

5. Diagnosis .
6. Diagnosis Banding 1. .
2. .
3.

7. Pemeriksaan Penunjang 1.
2.
3.
4.

24
8. Terapi 1.
2.
3.
4.
5. ........

9. Edukasi 1.
2.
3.
4.
5. ........

10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/malam

Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fumgsionam : dubia ad bonam/malam
11. Tingkat Evidens I/II/III/IV
12. Tingkat Rekomendasi A/B/C
13. Penelaah Kritis 1.
2.
3.
4.

14. Indikator Medis

..
..
15. Kepustakaan 1.
2.
3.
4.
5. ........

Balikpapan, .2012

Ketua Komite Medik Ketua SMF...............................................

.................................... ......................................

Direktur RSUD Kanujoso Jatiwibowo Balikpapan

.......................................................

25
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN
..
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ..
Konsultasi ..
Pemeriksaan Penunjang:
..
Tindakan: ..
Obat obatan:


..
Nutrisi: ..
Mobilisasi: ..
Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM

PPDU: Utama .. .
DPJP: Penyerta .. .
........................ . .. .
DPJP Operator: .. .
Komplikasi .. .
DPJP Anestesi: . .. .
....................... .. .
Verifikator: . .. .
.. .
.. .

26
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN
..
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ..
Konsultasi ..
Pemeriksaan Penunjang: ..
Tindakan: ..
Obat obatan:


..
Nutrisi: ..
Mobilisasi: ..
Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM

PPDU: Utama .. .
DPJP: Penyerta .. .
........................ . .. .
DPJP Operator: .. .
Komplikasi .. .
DPJP Anestesi: . .. .
....................... .. .
Verifikator: . .. .
.. .

27
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN
..
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama .
Penyakit Penyerta .
Komplikasi .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter . ..
Konsultasi . ..
Pemeriksaan Penunjang: . ..
Tindakan: . ..
Obat obatan:
. .. .. .. ..
. .. .. .. ..
.. . .. .. .. ..
Nutrisi: . ..
Mobilisasi: . ..
Hasil (Outcome):
.. .
.. .
.. .
Pendidikan/Rencana .
Pemulangan:
Varians: .

Jumlah Biaya ..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM

PPDU: Utama .. .
DPJP: Penyerta .. .
........................ . .. .
DPJP Operator: .. .
Komplikasi .. .
DPJP Anestesi: . .. .
....................... .. .
Verifikator: . .. .
.. .

28
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN
..
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ..
Konsultasi ..
Pemeriksaan Penunjang:
..
Tindakan: ..
Obat obatan:
.

.. .
Nutrisi: ..
Mobilisasi: ..
Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM

PPDU: Utama .. .
DPJP: Penyerta .. .
........................ . .. .
DPJP Operator: .. .
Komplikasi .. .
DPJP Anestesi: . .. .
....................... .. .
Verifikator: . .. .
.. .

29
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN
..
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ..
Konsultasi ..
Pemeriksaan Penunjang: ..
Tindakan: ..
Obat obatan:
..
..
.. ......
Nutrisi: ..
Mobilisasi: ..
Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM

PPDU: Utama .. .
DPJP: Penyerta .. .
........................ . .. .
DPJP Operator: .. .
Komplikasi .. .
DPJP Anestesi: . .. .
....................... .. .
Verifikator: . .. .
.. .

30