MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

WILAYAH MUHAMMADIYAH JAWA TIMUR

SMA MUHAMMADIYAH 6
TERAKREDITASI B
Alamat : Jl. Raya Kedungpring 21 Telp/Faximili (031) 7923390 Balongpanggang-Gresik 61173
NSS : 304050110033 NDS : 3005010502

SURAT PERNYATAAN DAN KESANGGUPAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : NGADERI SETIAWAN, S.Pd., M.M.Pd.
NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Karangsemanding Balongpanggang

2. Nama : MUH. REBAN, S.Pd., M.M.Pd.

NIP :-
Jabatan : Ketua Komite Sekolah
Alamat : Wotansari Balongpanggang

Dalam hal ini bertindak atas nama:

Sekolah : SMA Muhammadiyah 6 Balongpanggang Gresik
Alamat : Jl. Raya Kedungpring 21 Balongpanggang Gresik 61173

Dengan ini menyatakan setuju untuk menerima Bantuan Operasional Manajemen Mutu (BOMM)
sebesar Rp. 5.700.000,00 ( lima Juta tuju ratus ribu rupiah ). Untuk dipergunakan melakukan biaya
operasional sekolah dalam rangka meningkatkan layanan mutu pendidikan dan sanggup untuk:

a. Menyediakan dana pendamping ( Imbal Swadaya) minimal sebesar Rp. 142.500,- ( Seratus
Empatpuluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah ).
b. Mengerjakan pekerjaan secara swakelola
c. Sanggup melaksanakan fungsi perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan Blockgrant.
d. Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan proposal dan melaksanakan kegiatan tepat waktu.
e. Membayar pajak sesuai ketentuan yang berlaku.
f. Mngirimlan laporan pertanggungjawaban kegiatan tepat waktu.
g. Bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan kegiatan tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggungjawab.

Balongpanggang, 20 Juni 2011

Ketua Komite Kepala
SMA Muhammadiyah 6 SMA Muhammadiyah 6
Kabupaten Gresik Kabupaten Gresik

MUH. REBAN, S.Pd.,M.M.Pd. NGADERI SETIAWAN, S.Pd., M.M.Pd.

 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
WILAYAH MUHAMMADIYAH JAWA TIMUR
SMA MUHAMMADIYAH 6 GRESIK
TERAKREDITASI B
Alamat : Jl. Raya Kedungpring 21 Telp/Faximili (031) 7923390 Balongpanggang-Gresik 61173
NSS : 304050110033 NDS : 3005010502

SURAT PERNYATAAN DAN KESANGGUPAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : NGADERI SETIAWAN, S.Pd., M.M.Pd.
NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Karangsemanding Balongpanggang

2. Nama : MUH. REBAN, S.Pd., M.M.Pd.

NIP :-
Jabatan : Ketua Komite Sekolah
Alamat : Wotansari Balongpanggang

Dalam hal ini bertindak atas nama:

Sekolah : SMA Muhammadiyah 6 Balongpanggang Gresik
Alamat : Jl. Raya Kedungpring 21 Balongpanggang Gresik 61173

Dengan ini menyatakan setuju untuk menerima Bantuan Operasional Manajemen Mutu (BOMM)
sebesar Rp. 8.550.000.00,- ( Delapan Juta Lima ratus Lima Puluh ribu rupiah ). Untuk dipergunakan
melakukan program bantuan operasional menejemen Mutu (BOMM) dan sanggup untuk :

a. Mengerjakan pekerjaan secara swakelola

b. Sanggup melaksanakan fungsi perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan Blockgrant.
c. Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan proposal dan melaksanakan kegiatan tepat waktu.
d. Membayar pajak sesuai ketentuan yang berlaku.
e. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban kegiatan tepat waktu.
f. Bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan kegiatan tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggungjawab.

Balongpanggang, 6 Agustus 2011

Ketua Komite Kepala
SMA Muhammadiyah 6 SMA Muhammadiyah 6
Kabupaten Gresik Kabupaten Gresik

MUH. REBAN, S.Pd.,M.M.Pd. NGADERI SETIAWAN, S.Pd., M.M.Pd.

Mengetahui
Pimpinan Majelis Pendidikan Dasar dan menengah
Muhammadiyah Balongpanggang

RADIONO, S.Pd, M.Pd