PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA

NOMOR 5 TAHUN 2009

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI KABUPATEN BARITO UTARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BARITO UTARA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan

terhadap pengguna jasa puskesmas, puskesmas
perawatan, puskesmas keliling, puskesmas pembantu,
laboratorium kesehatan dan rumah sakit yang dikelola
Pemerintah Kabupaten Barito Utara perlu ditunjang
dengan fasilitas prasarana dan sarana yang cukup
memadai;
b. bahwa besarnya tarif pelayanan kesehatan yang diatur
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Barito Utara Nomor
8 Tahun 1999 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah
Sakit Umum Daerah Muara Teweh, (Lembaran Daerah
Kabupaten Barito Utara Tahun 2000 Nomor 03 Seri B)
sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan keadaan,
sehingga perlu diganti untuk disesuaikan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu ditetapkan Peraturan Daerah tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan di Kabupaten Barito Utara.

71
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang
Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953
tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan
sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1802);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Pokok-
pokok Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3347);
3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak
dan Retribusi Daerah, sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 146,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4048);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana
telah diubah kedua kalinya dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008, (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang
Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintah Dalam Bidang
Kesehatan Kepada Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1987 Nomor 9, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3347);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang
Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil dan
Penerima Pensiun Veteran dan Perintis Kemerdekaan
beserta Keluarganya (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1991 Nomor 90, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3456);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor
119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang

Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,

72
 Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Barito Utara Nomor 2
Tahun 2008 tentang Urusan Wajib dan Pilihan Yang
Menjadi Kewenangan Kabupaten Barito Utara (Lembaran
Daerah Kabupaten Barito Utara Tahun 2008 Nomor 2,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Barito Utara
Nomor 1) ;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Barito Utara Nomor 3
Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
Daerah Kabupaten Barito Utara (Lembaran Daerah
Kabupaten Barito Utara Tahun 2008 Nomor 3, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Barito Utara Nomor 2).

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA
dan
BUPATI BARITO UTARA

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN

KESEHATAN DI KABUPATEN BARITO UTARA

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Barito Utara
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Barito Utara
3. Bupati adalah Bupati Barito Utara.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat dengan DPRD
adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Barito Utara.
5. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
6. Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset adalah Dinas
Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Barito Utara.
7. Kas Daerah adalah Kas Daerah yang ada pada Dinas Pendapatan
Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Barito Utara.

73
8. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat dengan RSUD dalah
Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh yang dimiliki dan dikelola oleh
Pemerintah Kabupaten Barito Utara.
9. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh.
10. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut dengan Puskesmas
adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan ( UPTD ) yaitu suatu
kesatuan organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat
pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peranserta
masyarakat disamping memberikan pelayanan secara menyeluruh
dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk
kegiatan pokok;
11. Puskesmas Non Perawatan adalah puskesmas yang tidak diberi tambahan
ruangan dan fasilitas untuk menolong penderita gawat darurat baik tindakan
operatif terbatas maupun rawat inap sementara;
12. Puskesmas Perawatan adalah puskesmas yang diberi tambahan ruangan
dan fasilitas untuk menolong penderita gawat darurat baik tindakan operatif
terbatas maupun rawat inap sementara;
13. Puskesmas Keliling adalah pelayanan kesehatan oleh puskeksmas dengan
menggunakan roda empat (4), kendaraan roda dua atau transportasi lainnya
di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan kesehatan yang ada.
14. Puskesmas Pembantu yang selanjutnya disingkat Pustu merupakan jaringan
Puskesmas yang berada di desa dalam rangka membantu memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam bentuk pelayanan
kesehatan dasar.
15. Laboratorium Kesehatan yang selanjutnya disebut Laboratorium Kesehatan
Kabupaten Barito Utara adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
( UPTD ) yang berfungsi memberikan palayanan kesehatan dalam bentuk
pemeriksaan penunjang diagnostik;
16. Poliklinik adalah poliklinik yang ada pada Puskesmas, Puskesmas
Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan pada RSUD
untuk berobat jalan dalam bentuk pemeriksaan dan pengobatan/tindakan
medik;
17. Pungutan adalah pungutan atas jasa pengobatan atau pemberian jasa
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Puskesmas, Puskesmas
Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Laboratorium
Kesehatan dan RSUD sesuai dengan tarif ;
18. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya atas penyelenggaraan kegiatan
pelayanan medik dan non medik yang dibebankan kepada masyarakat
sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya ;
19. Tarif ambulan dalam kota adalah tarif yang dikenakan atas penggunaan
ambulan dalam kota Muara Teweh yang meliputi wilayah Kelurahan Melayu,
Lanjas, Jingah dan Jambu.
20. Tarif ambulan luar kota adalah tarif yang dikenakan atas penggunaan
ambulan diluar wilayah Kelurahan Melayu, Lanjas, Jinggah dan Jambu.

74
21. Retribusi pelayanan kesehatan yang selanjutnya disebut retribusi adalah
pungutan atas jasa pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas
Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Laboratorium
Kesehatan dan RSUD;
22. Tempat tidur adalah tempat tidur pada Puskesmas Perawatan dan RSUD
yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap;
23. Pola tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran
tarif Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas
Pembantu, Laboratorium Kesehatan dan RSUD;
24. Rawat jalan adalah pelayanan kesehatan terhadap pasien untuk keperluan
observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan atau
pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap.
25. Rawat inap adalah pelayanan kesehatan terhadap pasien yang masuk
Puskesmas Perawatan dan RSUD serta menempati tempat tidur untuk
keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan rehabilitasi medik
dan atau pelayanan kesehatan lainnya.
26. Jasa medik adalah biaya yang dikenakan pada pasien atas segala
pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, visite,
pengobatan dan konsultasi medik.
27. Jasa tindakan medik adalah biaya yang dikenakan pada pasien atas segala
tindakan medis operatif maupun non operatif yang diberikan kepada pasien
meliputi tindakan khusus, besar, sedang dan kecil.
28. Jasa keperawatan adalah semua pelayanan yang diberikan oleh perawat
dalam rangka asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan yang
dibutuhkan dalam rangka pelayanan keperawatan kepada pasien.
29. Jasa sarana adalah imbalan jasa yang diterima oleh Puskesmas,
Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu,
Laboratorium Kesehatan dan RSUD, atas penyediaan akomodasi, alat dan
bahan habis pakai serta pemanfaatan sarana/fasilitas Puskesmas,
Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan
Laboratorium Kesehatan dan RSUD, baik sarana medis maupun non medis
dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi
medik dan atau pelayanan lainnya;
30. Jasa pelayanan adalah imbalan jasa yang diterima oleh pelaksana
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien, yang termasuk dalam
kelompok ini adalah jasa medik, jasa tindakan medik, jasa keperawatan, jasa
pelayanan penunjang medik dan jasa pelayanan lainnya.
31. Penunjang diagnostik adalah pelayanan untuk menunjang/menegakkan
diagnosa berupa pemeriksan laboratorium, radiologi, elektromedik dan
pemeriksaaan khusus lainnya.
32. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap dengan atau tanpa
makan di Puskesmas Perawatan dan RSUD;
33. Rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan unit rehabilitasi medik
dalam bentuk pelayanan fisioteraphi, terapi ortotik prostetik, bimbingan sosial
dan jasa psikologis.
75
34. Bahan dan alat kesehatan habis pakai adalah bahan kimia, alat kesehatan
habis pakai, bahan laboratorium dan radiologi serta bahan lainnya untuk
digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan,
perawatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya.
35. Pasien adalah setiap penderita yang datang untuk diperiksa, diobati dan atau
dirawat di Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling,
Puskesmas Pembantu, laboratorium kesehatan dan RSUD;
36. Visum et Repertum adalah laporan tertulis yang dibuat untuk keperluan
peradilan tentang apa yang dilihat dan ditemukan pada seseorang oleh
dokter atas sumpahnya sesuai pengetahuannya dan hanya dapat dimintakan
oleh penyidik.
37. Bedah mayat adalah tindakan pembedahan yang dilakukan oleh seorang
dokter pada jenazah dalam upaya mencari dan mendapatkan tanda-tanda
tertentu guna membantu proses peradilan yag dituangkan dalam Visum et
Repertum.
38. Penjamin adalah orang atau instansi atau badan hukum yang menjamin dan
menanggung biaya atas pelayanan kesehatan pasien yang menjadi
tanggungannya.
39. Tindakan medik operatif adalah tindakan pengobatan dengan menggunakan
alat dimana dalam pelaksanaannya harus dibantu dengan tindakan
anastesia/bius umum, yaitu tindakan operasi khusus, besar, sedang, kecil
serta tindakan diagnosis lainnya.
40. Tindakan medik non operatif adalah tindakan pengobatan dengan
menggunakan alat dimana dalam pelaksanaannya cukup dengan pembiusan
lokal, termasuk disini adalah tindakan yang dilakukan di instalasi gawat
darurat dan atau di poliklinik.
41. KIR kesehatan/pemeriksaaan kesehatan adalah pemeriksaan atas diri orang
yang memerlukan Surat Keterangan Kesehatan.
42. General Check Up adalah pemeriksaan lengkap atas diri seseorang
untuk mengetahui kondisi kesehatan pada waktu itu melalui pemeriksaan
berbagai bidang spesialisasi, radiologi, laboratorium dan penunjang
diagnostik lainnya.

43. Jaminan Kesehatan Masyarakat selanjutnya disingkat Jamkesmas adalah

merupakan program Departemen Kesehatan RI yang bertujuan untuk
memberikan jaminan pelayanan kesehatan kepada masyarakat miskin dan
tidak mampu.

Pasal 2

(1) Pemerintah dan masyarakat bertanggung jawab dalam memelihara dan

mempertinggi derajat kesehatan masyarakat.
(2) Biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas
Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Laboratorium
76
 Kesehatan dan RSUD ditanggung bersama oleh Pemerintah Daerah dan
masyarakat dengan memperhatikan kemampuan keuangan Pemerintah
Daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.
(3) Tarif pelayanan kesehatan pada Puskesmas, Puskesmas Perawatan,
Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Laboratorium Kesehatan dan
RSUD tidak bersifat laba dan ditetapkan berdasarkan azas gotong royong,
adil, dengan memperhatikan kepentingan masyarakat berpenghasilan
rendah.
(4) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan berdasarkan jenis
pelayanan, klasifikasi rumah sakit, tingkat kecanggihan pelayanan dan
kelas perawatan.

BAB II
NAMA, OBYEK, SUBYEK DAN TARIF RETRIBUSI

Pasal 3

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Barito Utara atas

Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan Kesehatan yang dikelola Unit Pelaksanana
Teknis Pemerintah Daerah dan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan.

Pasal 4

(1) Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas

Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, dan Rumah Sakit
Umum Daerah ( RSUD ).

(2) Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau badan hukum yang
memperoleh pelayanan kesehatan.

BAB III
KOMPONEN PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS, PUSKESMAS
PERAWATAN,PUSKESMAS KELILING, PUSKESMAS PEMBANTU DAN
LABORATORIUM KESEHATAN

Pasal 5

(1) Pelayanan Kesehatan di Puskesmas non perawatan, Puskesmas Keliling,

dan Puskesmas Pembantu, meliputi :
a. Pelayanan Rawat jalan;
b. Pelayanan Gawat Darurat ;
c. Tindakan medik terapi, operatif dan non operatif;
77
 d. Pemeriksaan penunjang diagnostic;
e. Pelayanan obat-obatan / kefarmasian;
f. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana;
g. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut;
h. Pengujian Kesehatan;
i. Pelayanan Mobil Puskesmas Keliling; dan
j. Pelayanan Administrasi.
(2) Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Perawatan, meliputi :
a. Pelayanan Rawat jalan;
b. Pelayanan Rawat inap;
c. Pelayanan Gawat Darurat ;
d. Tindakan medik terapi, operatif dan non operatif;
e. Pemeriksaan penunjang diagnostic;
f. Pelayanan obat-obatan / kefarmasian;
g. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak, serta Keluarga Berencana;
h. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut;
i. Pengujian Kesehatan;
j. Pelayanan Mobil Puskesmas Keliling; dan
k. Pelayanan Administrasi.
(3) Komponen Pelayanan Kesehatan di Puskesmas non perawatan,
Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, dan Puskesmas Pembantu
sebagaimana yang dimaksud ayat (1) dan (2) dikembangkan menurut
keperluan, kemampuan dan dikelola sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan merupakan kesatuan integral Pelayanan
Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling,
dan Puskesmas Pembantu.

Pasal 6

(1) Pelayanan pada laboratorium kesehatan meliputi :

a. pemeriksaan air, makanan dan minuman;
b. pemeriksaan laboratorium klinik; dan
c. pemeriksaan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif
(2) Pemeriksaan air, makanan dan minuman sebagaimana dimaksud pada ayat
( 1 ) hurup a, meliputi :
a. pemeriksaan fisika;
b. pemeriksaan kimia; dan
c. pemeriksaan bakteriologis

(3) Pemeriksaan laboratorium klinik, sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 )

hurup b, meliputi :
a. pemeriksaan hematologi;
78
 b. pemeriksaan kimia darah;
c. pemeriksaan imunologi;
d. pemeriksaan parasitologi;
e. pemeriksaan mikrobiologi; dan
f. pemeriksaan urinalisa.
(4) Pemeriksaan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif, sebagaimana
dimaksud pada ayat ( 1 ) hurup c, meliputi :
a. pemeriksaan methamphetamin strip;
b. pemeriksaan benzodiazepine;
c. pemeriksaan cocain strip; dan
d. pemeriksaan morphine strip.

BAB IV
KOMPONEN DAN KELAS PERAWATAN RUMAH SAKIT

Pasal 7

(1) Komponen RSUD terdiri dari bagian bagian yang tidak terpisahkan yaitu:
a. Rawat jalan
b. Rawat inap
c. Instalasi Gawat Darurat
d. Tindakan medik terapi, operatif dan non operatif
e. Pemeriksaan penunjang diagnostik
f. Rehabilitasi medik
g. Instalasi farmasi dan apotek
h. Instalasi gizi
i. Instalasi gas medik dan IPSRS
j. Perawatan jenazah
k. Komponen administrasi RSUD

(2) Komponen RSUD sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1)

dikembangkan menurut keperluan, kemampuan dan dikelola sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku serta merupakan kesatuan
integral dari RSUD.

Pasal 8

(1) Kelas Perawatan pada RSUD ditetapkan sebagai berikut :

a. Kelas Utama (VIP)
b. Kelas I
c. Kelas II
d. Kelas III

79
 e. Kelas perawatan khusus ICU
(2) Fasilitas pada tiap ruang kelas perawatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) disediakan dan dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan kemampuan RSUD.
(3) Khusus untuk penderita penyakit menular disediakan ruang/bangsal
khusus (bangsal isolasi)

BAB V
PERAWATAN DAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS,
PUSKESMAS PERAWATAN, PUSKESMAS KELILING, PUSKESMAS
PEMBANTU DAN RSUD

Pasal 9

(1) Setiap orang yang memerlukan jasa Pelayanan Kesehatan di Puskesmas,

Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan
RSUD berhak mendapatkan jasa pelayanan dalam bentuk pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan serta memakai fasilitas Puskesmas,
Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan
RSUD sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
(2) Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas
Pembantu dan RSUD menyediakan fasilitas untuk menunjang
kelangsungan pemberian jasa pemeriksaan, pengobatan, perawatan dan
pembinaan serta pengembangannya.
(3) Fasilitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa prasarana dan
sarana.

Pasal 10

(1) Puskesmas Perawatan dan RSUD menyediakan fasilitas rawat inap bagi
setiap pasien yang memerlukan rawat inap sesuai dengan kemampuan
pasien.
(2) Setiap pasien yang memerlukan rawat inap harus :
a. Menyampaikan surat pengantar diagnosa dan terapi dari dokter
pemeriksa.
b. Menyampaikan surat-surat keterangan lain yang diperlukan ,
b.1. Surat Jaminan yang menanggung biaya perawatan.
b.2. Surat Keterangan Miskin/Kartu Miskin / Kartu Jamkesmas yang
masih berlaku, diserahkan paling lambat 3 (tiga) hari setelah
masuk.

80
 b.3. Surat Jaminan dari PT. ASKES bagi Pegawai Negeri Sipil atau
Peserta ASKES swasta lainnya paling lambat 3 (tiga) hari
setelah masuk.
b.4. Surat jaminan pembayaran dari perusahaan swasta bagi
pegawai perusahaan tersebut.
c. Menjaga kebersihan lingkungan.

Pasal 11

(1) Bagi pasien yang berobat jalan pada Puskesmas, Puskesmas Perawatan,
Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD, disediakan
poliklinik baik merupakan pasien umum, peserta PT. ASKES, keluarga
miskin, baik rujukan maupun datang sendiri.
(2) Poliklinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberikan pelayanan
berupa pemeriksaan dan pengobatan kepada pasien.
(3) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikenakan tarif sesuai
ketentuan yang berlaku.
(4) Bagi pasien gawat darurat akan dilayani di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
(5) Bagi pasien yang berobat diluar jam kerja poliklinik, akan dilayani di
Instalasi Gawat Darurat (IGD).

Pasal 12

(1) Terhadap pasien yang karena keadaannya memerlukan tindakan medik

dan terapi maka Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling,
Puskesmas Pembantu dan RSUD wajib memberikan penjelasan tentang
tindakan medik dan terapi yang akan dilakukannya, termasuk resiko yang
terjadi bila dilakukan tindakan dan bila tidak dilakukan tindakan.

(2) Setelah menerima penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

maka pihak keluarga atau pihak yang bertanggung jawab menurut
peraturan perundangan-undangan yang berlaku, wajib menandatangani
surat persetujuan/penolakan untuk dilakukan tindakan medik dan terapi.
(3) Dalam hal keluarga pasien dan atau pihak yang bertanggung jawab tidak
berada ditempat dan pasien sedang dalam terancam jiwanya, maka
Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas
Pembantu dan RSUD diberi wewenang untuk melakukan tindakan medik
dan terapi tanpa adanya persetujuan terlebih dahulu.

Pasal 13

(1) Mobil Ambulance dan atau Mobil Puskesmas Keliling disediakan untuk
pengangkutan :
a. Orang sakit atau orang yang mendapat kecelakaan
b. Pasien yang akan bersalin
81
 c. Petugas medik dan paramedik dalam tugas perawatan.
(2) Mobil Ambulance dan atau Mobil Puskesmas Keliling sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), dilarang untuk membawa jenazah kecuali
seseorang yang meninggal dalam perjalanan dengan ambulance atau
mobil puskesmas keliling tersebut.
(3) Mobil jenazah disediakan untuk pengangkutan jenazah yang meninggal
didalam dan atau diluar RSUD.
(4) Mobil jenazah dilarang membawa seorang pasien yang masih hidup
kecuali dalam keadaan terpaksa.
(5) Penunjukan petugas yang mengatur pemakaian dan pemeliharaan mobil
ambulance dan mobil jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (3) ditetapkan oleh Direktur sedangkan untuk Mobil Puskesmas
Keliling oleh Kepala Dinas Kesehatan atas usulan Kepala Puskesmas
setempat.

Pasal 14

(1) Setiap pasien yang meninggal dunia di RSUD, atau jenazah yang dibawa
ke RSUD oleh kepolisian, kehakiman dan umum harus segera dimasukkan
ke ruang khusus jenazah.
(2) Jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diambil setelah
mendapat ijin dari Direktur atau petugas yang ditunjuk.
(3) Terhadap jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan
visum et repertum atas permintaaan tertulis dari penyidik.
(4) Jenazah yang keluarganya tidak diketahui atau dari keluarga yang tidak
mampu, pemakamannya akan dilaksanakan oleh Pemerintah Daerah
(Bagian Sosial)
BAB VI
JENIS PELAYANAN YANG DIKENAKAN PUNGUTAN

Pasal 15

(1) Pelayanan yang dikenakan pungutan adalah :

a. Rawat jalan
b. Rawat inap
c. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut.
e. Pelayanan Pengujian Kesehatan.
f. Instalasi Gawat Darurat
g. Tindakan medik operatif
h. Tindakan medik non operatif
i. Tindakan persalinan
j. Tindakan keperawatan
k. Pemeriksaan penunjang diagnostik

82
 l. Pelayanan rehabilitasi medik
m. Perawatan jenazah
n. Konsultasi gizi
o. Instalasi farmasi
p. Pengelolaan gas medik
q. Pemakaian ambulans dan Mobil Puskesmas Keliling
r. Pelayanan administratif
s. Visum et Repertum dan KIR Kesehatan
t. General Check Up
(2) Besarnya pungutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian dan satu kesatuan
tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini, terdiri dari :
a. Lampiran I : tarif pelayanan kesehatan di Puskesmas,
Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling,
dan Puskesmas Pembantu.
b. Lampiran II : tarif pelayanan Laboratorium Kesehatan.
c. Lampiran III : tarif pelayanan kesehatan di RSUD.

Pasal 16

Pungutan terhadap jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada pasal 13 terdiri

dari :
1. Biaya Rawat Jalan, meliputi :
a. Jasa sarana dan prasarana
b. Jasa pelayanan rawat jalan
c. Jasa konsultasi medik
d. Pemeriksaan penunjang diagnostik
e. Tindakan medik non operatif, dan
f. Rehabilitasi medik
2. Biaya Rawat Inap, meliputi :
a. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai
b. Jasa visite dokter
c. Jasa konsultasi medik
d. Jasa tindakan medik operatif dan non operatif
e. Jasa keperawatan
f. Pemeriksaan penunjang diagnosis
g. Jasa rehabilitasi medik, dan
h. Jasa apotik
3. Biaya Instalasi Gawat Darurat, meliputi :
a. Jasa sarana dan prasarana
b. Jasa pelayanan IGD
c. Jasa konsultasi medik
d. Pemeriksaan penunjang diagnostik, dan
83
 e. Tindakan medik non operatif
4. Biaya tindakan medik operatif, meliputi :
a. Jasa Medik
b. Jasa Anastesi; dan
c. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai.
5. Biaya tindakan medik non operatif meliputi:
a. Jasa Medik; dan
b. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai
6. Biaya tindakan persalinan, meliputi :
a. Biaya persalinan normal, terdiri dari :
a.1. Jasa Medik; dan
a.2. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai.
b. Biaya Persalinan dengan penyulit, terdiri dari :
b.1. Jasa Medik; dan
b.2. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai
7. Biaya jasa keperawatan, meliputi :
a. Paket keperawatan medik dasar; dan
b. Paket keperawatan medik paripurna.
8. Biaya pemeriksaan penunjang diagnostik, meliputi :
a. Jasa pelayanan; dan
b. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai
9. Biaya jasa rehabilitasi medik, meliputi :
a. Jasa pelayanan; dan
b. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai
10. Biaya jasa perawatan jenazah, meliputi :
a. Jasa pelayanan; dan
b. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai
11. Biaya instalasi gizi, meliputi :
a. Biaya konsumsi pasien
b. Jasa pelayanan; dan
c. Jasa konsultasi gizi.
12. Biaya jasa farmasi, meliputi :
Jasa konsultasi dan peracikan obat
13. Biaya pengelolaan gas medis, meliputi :
a. Jasa pelayanan; dan
b. Jasa sarana, prasarana dan pemakaian gas medik
14. Biaya pemakaian ambulans, meliputi :
a. Jasa pelayanan; dan
b. Jasa sarana, prasarana dan perawatan kendaraan.
15. Biaya pelayanan administratif meliputi :
a. Jasa pelayanan; dan
b. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai
16. Biaya Visum et Repertum dan KIR Kesehatan, meliputi :
a. Jasa Medik; dan
84
 b. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai
17. Biaya General Check Up, meliputi :
a. Jasa Medik
b. Biaya paket pemeriksaaan penunjang, yang terdiri dari :
b.1. Jasa pelayanan
b.2. Jasa sarana, prasarana dan barang habis pakai

Pasal 17

Pungutan jasa pelayanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 dan pasal 14,
dapat dikecualikan terhadap pasien yang benar-benar tidak mampu, yang
dibuktikan dengan Surat Keterangan Miskin dari Kepala Kelurahan yang
disahkan oleh Camat.

BAB VII
POLA TARIF

Pasal 18
Pola tarif terdiri dari :
1). Tarif rawat jalan
2). Tarif rawat inap
3). Tarif Instalasi Gawat Darurat
4). Tarif tindakan medik operatif
5). Tarif tindakan medik non operatif
6). Tarif tindakan persalinan
7). Tarif tindakan keperawatan
8). Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik
9). Tarif pelayanan rehabilitasi medik
10). Tarif perawatan jenazah
11). Tarif konsultasi gizi
12). Tarif instalasi farmasi
13). Tarif pengelolaan gas medik
14). Tarif pemakaian ambulans
15). Tarif pelayanan administratif
16). Tarif Visut et Repertum dab KIR Kesehatan
17). Tarif General Check Up

Pasal 19

Besarnya tarif rawat jalan diperhitungkan sebagai berikut :

1). Komponen biaya jasa pelayanan dan jasa sarana dinyatakan dalam
bentuk karcis harian.
2). Prosentase perbandingan jasa pelayanan dan jasa sarana adalah sebesar
80% : 20% dari tarif rawat jalan
85
3). Selain tarif sebagaimana dimaksud pada angka 1) dan 2), terdapat biaya
retribusi yang besarannya ditentukan berdasarkan ketentuan yang berlaku.
4). Terhadap pelayanan tindakan medik dan atau penunjang medik yang
diberikan pada pasien rawat jalan, dikenakan biaya sesuai dengan tarif
yang telah ditentukan.

Pasal 20

(1) Komponen biaya rawat inap meliputi :

a. Jasa sarana
b. Jasa visite
c. Jasa konsultasi medik
d. Jasa paket asuhan keperawatan
(2) Besaran tarif diperhitungkan berdasarkan pola tarif rawat inap yang ada
menurut kelas perawatan di RSUD
(3) Tarif rawat inap kelas III dijadikan dasar untuk memperhitungkan tarif kelas
perawatan yang lainnya dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Untuk jasa sarana, jasa visite dan jasa konsultasi dokter:
Kelas III = 1 x Indeks Biaya Makan
Dan selanjutnya untuk kenaikan kelas perawatan adalah sebesar
2 x, 3 x dan 4x
b. Untuk jasa paket keperawatan ,
Kelas III Perawatan medik dasar = 0.5 x Indeks Biaya Makan
Perawatan medik paripurna = 0.75 x Indeks Biaya
Makan

Dan selanjutnya untuk kenaikan berdasar kelas perawatan adalah sbb:

Perawatan medik dasar : 2x, 3x dan 4x
Perawatan medik paripurna : 2x, 2.5x dan 3 x
(4) Untuk pelayanan medik oleh dokter umum, tarif jasa medik dokter umum
adalah 50 % dari jasa pelayanan dokter spesialis.

Pasal 21

(1) Jenis tindakan medik operatif meliputi :

a. Tindakan medik dan operatif terencana khusus, besar, sedang dan
kecil
b. Tindakan medik non operatif terencana besar, sedang dan kecil
c. Tindakan medik operatif persalinan normal dan dengan penyulit
d. Tindakan medik operatif akut khusus, besar, sedang dan kecil
(2) Komponen biaya tindakan medik operatif meliputi :
a. Jasa sarana;
b. Jasa pelayanan; meliputi jasa operator, jasa anasthesi dan jasa
instrumen.

86
(3) Cara perhitungan tarif medik operatif :
a. Tarif tindakan medik operatif diperhitungkan berdasarkan biaya kelas
III, yang selanjutnya dinaikkan sesuai kelas perawatan sebesar 1,25
kali, 1,5 kali dan 1,75 kali
b. Tarif tindakan medik operatif akan terbagi masing-masing untuk jasa
pelayanan dan jasa sarana sebesar 75 % : 25 %
c. Jasa pelayanan untuk anasthesia dan instrumen ditetapkan sebesar
1/3 dari jasa pelayanan operator
(4) Tarif tindakan medik non operatif terbagi masing masing untuk jasa
pelayanan dan jasa sarana sebesar 75 % : 25 %. Untuk jasa pelayanan
terbagi lagi untuk jasa operator dan instrumen sebesar 80 % : 20 %.
(5) Cara penetapan dan pembagian tarif adalah sebagai berikut :
a. Tarif tindakan medik persalinan normal dan dengan penyulit
berdasarkan biaya kelas II, yang selanjutnya dinaikkan sesuai kelas
perawatan sebesar 1,5 kali, 2 kali dan 2,5 kali
b. Tarif tindakan medik persalinan normal dan dengan penyulit akan
terbagi masing masing untuk jasa pelayanan dan jasa sarana sebesar
75 % : 25 %
c. Untuk jasa pelayanan akan terbagi atas jasa dokter spesialis dan jasa
bidan sebesar 60 % : 40 %.
d. Jasa tindakan medik persalinan normal dan dengan penyulit oleh
dokter umum, ditetapkan sebesar 60 % dari tarif dokter spesialis.
e. Jasa tindakan persalinan oleh bidan, dikarenakan dokter spesialis dan
dokter umum berhalangan, maka tarifnya sesuai tarif dokter umum.
(6) Tarif tindakan medik operatif akut/tidak terencana/tindakan diluar jam kerja
ditetapkan sebesar tarif tindakan terencana ditambah 25 % dari tindakan
tersebut.
(7) Daftar tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian dan
satu kesatuan tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal 22

(1) Pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi :

a. Pemeriksaan laboratorium klinik
b. Pemeriksaan radiodiagnostik
c. Pemeriksaan diagnosis elektromedik
(2) Komponen biaya pemeriksaan penunjang diagostik sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) meliputi :
a. Jasa sarana dan prasarana
b. Jasa pelayanan
(3) Besarnya biaya jasa sarana dan prasarana dari semua jenis pemeriksaan
penunjang diagnostik diperhitungkan berdasarkan perkiraan biaya
kebutuhan alat dan bahan pakai secara Real Cost yang ada saat
Peraturan Daerah ini disusun.
87
 Pasal 23

(1) Pemeriksaan laboratorium klinik meliputi :

a. Unit transfusi darah
b. Unit laboratorium patologi klinik
(2) Cara penetapan tarif unit transfusi darah;
a. Tarif jasa pelayanan unit transfusi darah terbagi atas jasa sarana dan
jasa pelayanan, yang meliputi jasa dokter, jasa analis dan jasa
tindakan medik.
b. Prosentase pembagian antara jasa sarana dan jasa pelayanan medis
sebesar 50 % : 50 %
c. Tarif jasa pelayanan unit transfusi darah ditetapkan sama untuk semua
kelas perawatan.
d. Biaya konsumsi untuk pendonor dalam pelaksanaan donor darah
dibebankan dalam jasa sarana.
(3) Jenis pemeriksaan dan pola tarif pada unit laboratorium klinik ;
a. Pola tarif jasa pelayanan laboratorium patologi klinik terbagi atas
laboratorium klinik sederhana, laboratorium klinik sedang dan
laboratorium klinik canggih.
b. Tarif jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a,
terbagi atas jasa sarana, dan jasa pelayanan (analis), sedang untuk
jasa dokter dihitung terpisah.
c. Pembagian prosentase antara jasa sarana dan jasa pelayanan
berbeda untuk tiap macam paket pemeriksaan sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) huruf a., disesuaikan tingkat kontribusi masing masing
yaitu :
1. Laboratorium klinik sederhana : jasa sarana : jasa pelayanan
= 40 % : 60 %
2. Laboratorium klinik sedang : jasa sarana : jasa pelayanan
= 60% : 40 %
3. Laboratorium klinik canggih : jasa sarana : jasa pelayanan
= 60% : 40 %
d. Jasa Dokter Patologi Klinik ditetapkan sesuai jasa pelayanan poliklinik,
sedang untuk dokter spesialis lainnya dan dokter umum dihitung
dengan nilai berbeda. Jasa konsultasi tersebut dihitung untuk setiap
penderita selama konsultasi dan perawatan saat itu.
e. Untuk pelayanan rawat inap, jasa pelayanan laboratorium seperti ayat
(3) a dihitung berbeda untuk tiap kelas perawatan, dengan tarif
perawatan kelas III dipergunakan sebagai dasar perhitungan, yang
selanjutkan dinaikkan sesuai kelas perawatan sebesar 1,25 kali,
1,5kali dan 1,75 kali.

88
 f. Untuk semua pelayanan laboratorium klinik yang bersifat
mendesak/cito akan dikenakan tambahan biaya 25% dari tarif yang
ada.

Pasal 24

(1) Jenis pemeriksaan unit radiodiagnostik meliputi :

a. Pemeriksaan radiologi dengan mempergunakan kertas film
b. Pemeriksaan radiologi dengan mempergunakan bahan kontras
(2) Pola tarif pemeriksaan radiodiagnostik terdiri dari tarif rawat jalan dan tarif
rawat inap.
(3) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2), terbagi atas jasa sarana dan
jasa pelayanan (fotografer), dimana untuk jasa pelayanan ditentukan
sebesar 30% dari jasa sarana dan prasarana.
(4) Untuk jasa pembacaan oleh Dokter Spesialis Radiologi ditentukan seperti
jasa pelayanan medik poliklinik untuk tiap ekspose.

(5) Untuk pelayanan rawat inap, jasa pelayanan radiodiagnostik, dihitung

berbeda untuk tiap kelas perawatan, dengan tarif perawatan kelas III
dipergunakan sebagai dasar perhitungan, yang selanjutkan dinaikkan
sesuai kelas perawatan sebesar 1,25 kali, 1,5 kali dan 1,75 kali.

Pasal 25

(1) Jenis pemeriksaan diagnostik elektromedik untuk saat ini meliputi :

a. Pemeriksaan diagnosis elektromedik sedang
b. Pemeriksaan diagnosisi elektromedik canggih
(2) Saat ini yang termasuk katagori sedang adalah pemeriksaan EKG, sedang
yang termasuk katagori canggih adalah USG.
(3) Komponen jasa diagnostik elektromedik terdiri dari jasa sarana dan jasa
pelayanan (operator). Dimana prosentase pembagian jasa sarana dan
jasa pelayanan berbeda untuk tiap katagori, yaitu sebagai berikut :
a. Untuk kategori sedang = Jasa sarana : Jasa pelayanan = 50 %
: 50 %
b. Untuk kategori canggih = Jasa sarana : Jasa pelayanan = 40 %
: 60 %
(4) Untuk pelayanan rawat inap jasa diagnostik elektromedik dihitung berbeda
untuk tiap kelas perawatan, dimana tarif kelas III dipakai sebagai dasar
perhitungan, untuk selanjutnya dinaikkan sesuai kelas perawatan.

Pasal 26

(1) Jenis pelayanan rehabilitasi medik meliputi :

a. Rehabilitasi medik sedang
89
 b. Rehabilitasi medik canggih
c. Rehabilitasi dengan terapi manipulasi.
(2) Komponen jasa pelayanan rehabilitasi medik meliputi :
a. Jasa sarana
b. Jasa pelayanan
(3) Tarif jasa untuk pelayanan rawat jalan dan rawat inap berbeda sesuai
dengan jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(4) Untuk pelayanan rawat inap jasa rehabilitasi medik dihitung berbeda untuk
tiap kelas perawatan, dimana tarif kelas III dipakai sebagai dasar
perhitungan, untuk selanjutnya dinaikkan sesuai kelas perawatan.
(5) Prosentase pembagian jasa pelayanan antara jasa sarana dan jasa
pelayanan adalah 40 % : 60 %, baik untuk rawat jalan maupun rawat inap.

Pasal 27

(1) Tarif biaya pelayanan instalasi gizi dipergunakan untuk :

a. Biaya konsumsi penderita untuk 3 kali makan
b. Jasa pelayanan gizi, dihitung untuk tiap penderita setiap hari
c. Jasa konsultasi gizi, dihitung tiap penderita selama dirawat.
(2) Perhitungan biaya konsumsi memakai Indeks Biaya Makan, yang
besarannya sesuai untuk kelas perawatan III, yang selanjutnya dinaikkan
sesuai dengan kelas perawatan sebagai berikut :
a. Kelas II 1,20 kali Indeks Biaya Makan
b. Kelas I dan ICU 1,50 kali Indeks Biaya Makan
c. Kelas VIP 3,00 kali Indeks Biaya Makan
(3) Untuk jasa pelayanan gizi ditetapkan sebesar 10 % dari indeks, sedang
untuk jasa konsultasi gizi adalah 1/3 dari indeks
(4) Pola pembagian jasa pelayanan instalasi gizi adalah sebagai berikut :
a. Jasa sarana : 100 % dari tarif biaya konsumsi
b. Jasa pelayanan : 100 % dari jasa pelayanan gizi dan konsultasi
gizi

Pasal 28

(1) Tarif jasa instalasi farmasi akan dikenakan untuk jasa pelayanan dan
konsultasi obat pada setiap pasien.
(2) Jasa yang didapat pada ayat (1) adalah 100 % sebagai jasa pelayanan
medik dimana terbagi atas jasa dokter : jasa apotik = 10 % : 90 %

Pasal 29

(1) Tarif gas medik berbeda disesuaikan dengan jenis gas medik yang
digunakan dan ruang kelas perawatan

90
(2) Tarif gas oksigen tidak dipungut untuk ruang kelas perawatan kelas III dan
progam pelayanan masyarakat miskin, sedang untuk kelas selanjutnya
diatur sbb:
a. Kelas II Dipungut sesuai harga pembelian gas oksigen
b. Kelas I Dipungut ditambah 10% dari harga pembelian
c. Kelas VIP/OK/NICU Dipungut ditambah 25% dari harga pembelian
(3) Untuk gas medik N2O untuk keperluan pembiusan akan dipungut dan
ditambah 25 % dari harga pembelian
(4) Perhitungan biaya pemakaian gas medik adalah jumlah pemakaian gas
per liter per menit.
(5) Pendapatan dari biaya gas medik adalah 100 % sebagai jasa pelayanan
yang diperlukan untuk pengelolaan secara swakelola.
(6) Jasa pengelolaan gas medik didapat dari 10% biaya tabung tiap ruangan,
kecuali kelas III

Pasal 30

(1) Jenis pelayanan jenazah meliputi:

a. Perawatan jenazah
b. Konservasi jenazah
c. Bedah mayat dan Surat Keterangan sebab Kematian
(2) Komponen biaya pelayanan jenazah meliputi :
a. Jasa sarana
b. Jasa pelayanan
(3) Tarif pelayanan jenazah berlaku seragam untuk semua jenazah dan kelas
perawatan dalam rangka pemakaman/penguburan.
(4) Tarif perawatan jenazah diperhitungkan berdasarkan biaya jasa sarana
yang ditetapkan dalam indeks biaya umum dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Perawatan jenazah : 10 kali Indeks Biaya Umum
b. Konservasi jenazah : 30 kali Indeks Biaya Umum
c. Bedah mayat dan surat keterangan : 20 kali Indeks Biaya Umum
(5) Tarif jasa pelayanan ditetapkan 50 % dari jasa sarana untuk perawatan
jenazah dan konservasi jenazah, sedang untuk bedah mayat dan surat
keterangan kematian ditetapkan 100% dari jasa sarana.
(6) Tarif pelayanan jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (5), tidak
termasuk biaya penguburan, peti jenazah dan perlengkapan pemakaman
tambahan lainnya.

Pasal 31

(1) Komponen biaya dan tarif pelayanan ambulan atau Mobil Puskesmas
Keliling terdiri dari :

91
 a. Tarif ambulan yang terdiri dari tarif dalam kota dan tarif luar kota
b. Komponen tarif ambulan meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan
dengan prosentasi pembagian sebagai berikut :
b.1. Tarif dalam kota = jasa sarana : jasa pelayanan = 33 % : 67 %
b.2. Tarif luar kota = jasa sarana : jasa pelayanan = 50 % : 50 %
c. Dari jasa pelayanan akan terbagi lagi antara jasa pengemudi dan jasa
perawat sebesar 55 % : 45 %
d. Jasa sarana diperuntukkan sebagai biaya bahan bakar dan biaya
perawatan kendaraan ringan.
e. Biaya tarif ambulan dalam kota ditetapkan sebesar Rp. 75.000,- (tujuh
puluh lima ribu rupiah) sedangkan tarif luar kota ditetapkan sebesar
tarif ambulan dalam kota ditambah untuk setiap kilometer
diperhitungkan sebesar Rp. 5.500,-
(2) Komponen biaya general check up terdiri dari :
a. Tarif untuk general check up terdiri atas jasa pemeriksaan dokter dan
penunjang diagnostik yang meliputi biaya laboratorium, biaya
radiodiagnostik dan biaya elektromedik.
b. Biaya tersebut diatas terbagi atas jasa sarana dan jasa pelayanan
dengan prosentasi pembagian sebesar 50 % : 50 %
(3) Komponen biaya visum et repertum
a. Tarif untuk Visum et Repertum terbagi atas jasa sarana dan jasa
pelayanan dengan pembagian sebesar 25 % : 75 %
b. Biaya pemeriksaan penunjang dibayar terpisah sesuai dengan tarif
yang ada.
(4) Komponen biaya KIR Kesehatan
a. Tarif untuk KIR kesehatan akan terbagi atas biaya jasa sarana dan
biaya jasa pelayanan sebesar 30 % : 70 %
b. Biaya pemeriksaan penunjang dibayar terpisah, sesuai dengan tarif
yang ada.
(5) Tarif rekam medis terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan dengan
prosentase pembagian sebesar 20 % : 80 %.

BAB VIII
RETRIBUSI PADA SARANA PELAYANAN KESEHATAN DASAR

Pasal 32

(1) Setiap anggota masyarakat yang memperoleh jasa pelayanan kesehatan

pada Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling,
Puskesmas Pembantu dan poliklinik RSUD dikenakan retribusi.
(2) Besarnya retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebesar Rp
1.000,- (seribu rupiah) setiap penderita setiap kunjungan.

Pasal 33
92
Hasil pungutan retribusi di Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas
Keliling, Puskesmas Pembantu dan Poliklinik RSUD sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 30 ayat (2) ditentukan sebagai berikut :
1). Retribusi Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling,
Puskesmas Pembantu dan RSUD disetorkan ke Kas Daerah melalui
Bendaharawan Penerima sebagai bagian penerimaan daerah.
2). Retribusi Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling,
Puskesmas Pembantu dan RSUD tersebut nantinya akan terbagi antara
Pemerintah Daerah dengan Puskesmas, Puskesmas Perawatan,
Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD dengan prosentasi
sebesar 75% : 25%
3). 25% retribusi tersebut akan dipergunakan untuk keperluan kegiatan
operasional Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling,
Puskesmas Pembantu dan RSUD.

BAB IX
TARIF PUSKESMAS, PUSKESMAS PERAWATAN, PUSKESMAS KELILING,
PUSKESMAS PEMBANTU DAN RSUD BAGI PESERTA PT. ASKES,
MASYARAKAT PENGGUNA KARTU JAMKESMAS, DAN KARYAWAN
PERUSAHAAN SWASTA

Pasal 34

(1) Pelayanan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun

beserta keluarganya yang telah memiliki kartu peserta PT. ASKES, berlaku
ketentuan sebagaimana tersebut dalam Peraturan Pemerintah dan
pelaksanaan lainnya.
(2) Komponen paket jasa Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas
Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD yang meliputi rawat inap, obat
standar generik, perlengkapan rumah sakit, pemakaian kamar operasi,
pemakaian alat kedokteran, pemakaian laboratorium dan radiologi.
(3) Komponen paket dan alat kesehatan habis pakai yang meliputi bahan-
bahan dan alat medis, laboratorium, bahan radiologi merupakan bagian
biaya yang dapat digunakan oleh Puskesmas, Puskesmas Perawatan,
Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD.
(4) Komponen paket jasa pelayanan yang meliputi jasa tindakan medik, jasa
visite dan konsultasi, jasa keperawatan, jasa radiologi, jasa rehabilitasi
medik dan jasa administrasi dapat langsung digunakan oleh Puskesmas,
Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan
RSUD.

93
(5) Sumber anggaran untuk komponen sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
berasal dari Pemerintah Daerah, sedang sumber anggaran sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) dan (4) berasal dari PT. ASKES.
(6) Mengenai teknis pelaksanaan pelayanan dan prosentase alokasi
pemakaian anggaran yang diberikan oleh PT. ASKES akan diatur
tersendiri dalam nota kesepakatan yang dituangkan pada Surat
Keputusan Bersama antara Pemerintah Daerah, RSUD, dan PT. ASKES.

Pasal 35

(1) Pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu,

dilaksanakan berdasarkan kepemilikan Kartu Jamkesmas sebagai bukti
resmi terdaftar sebagai masyarakat miskin dan tidak mampu.
(2) Mengenai teknis pelaksanaan pelayanan, prosentasi alokasi pemakaian
anggaran yang diberikan dan sistem pengajuan klaim pelayanan akan
diatur tersendiri sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia yang berlaku.

Pasal 36

(1) Bagi penderita yang merupakan karyawan perusahaan swasta yang sudah
menjalin kerjasama dengan Puskesmas, Puskesmas Perawatan,
Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD pelayanan
kesehatan dilaksanakan berdasarkan surat jaminan/pengantar dari
perusahaan tersebut.
(2) Segala sesuatu yang menyangkut klaim jasa pelayanan dan penagihan
akan dilaksanakan sesuai nota kerja sama yang telah disepakati bersama.

BAB X
KETENTUAN PEMUNGUTAN DAN PENYETORAN

Pasal 37

Pungutan atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat

berdasarkan daftar tarif dijadikan sebagai penerimaan daerah yang disetor ke
kas daerah.

Pasal 38

(1) Untuk melakukan pemungutan sebagaimana dimaksud dalam pasal 35,

pada Puskesmas ditunjuk juru pungut sedangkan pada RSUD ditunjuk
Bendahara Penerima.

94
(2) Juru pungut pada Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditunjuk oleh Bupati atas usulan dari Kepala Dinas Kesehatan.
(3) Bendahara Penerima pada RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditunjuk oleh Bupati atas usulan Direktur RSUD.

Pasal 39

(1) Bendaharawan penerima sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (1)

bertanggung jawab kepada Bupati melalui Direktur RSUD selaku atasan
langsung sedangkan juru pungut bertanggung jawab kepada Bupati
melalui Kepala Dinas Kesehatan.
(2) Bendaharawan penerima dan petugas pemungut menyelenggarakan
pembukuan dengan administrasi yang teratur dan tertib atas semua
kegiatan pemungutan dan penyetoran uang.
(3) Bendaharawan penerima wajib memberikan laporan bulanan secara
teratur dan laporan insidentil bila sewaktu-waktu diperlukan kepada Bupati
melalui Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset.

Pasal 40

(1) Selambat-lambatnya 1 (satu) hari setelah menerima pungutan petugas

pemungut sebagaimana dimaksud dalam pasal 36 pada RSUD, wajib
menyetorkan seluruh hasil pungutannya kepada bendahara penerima
sebagaimana tersebut pasal 37.
(2) 1 (satu) minggu setelah tanggal penerimaan, semua hasil pungutan
tersebut kemudian disetorkan ke kas daerah dengan mengirim selembar
bukti setor dan bukti-bukti lain yang sah kepada Bendahara Penerima
Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset
(3) Penyetoran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah penerimaan
bruto.
(4) Penyimpangan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) dapat dilakukan berdasakan alasan-alasan teknis yang dapat
dibuktikan dengan cara melaksanakan penyetoran berkala semua hasil
pungutan yang diterima oleh Bendahara Penerima selambat-lambatnya
sekali sebulan.
(5) Petugas pemungut dan bendahara penerima dilarang menyimpan uang
dalam pengawasan diluar batas waktu yang dimaksud dalam ayat (1), (2),
(3) dan (4).
(6) Bendahara penerima selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya
sudah menyampaikan laporan hasil pemungutan dalam pengelolaannya
kepada Bupati melalui Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan
dan Aset.

Pasal 41

95
(1) Penerimaan dari Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas
Keliling, Puskesmas Pembantu meliputi :
a. Jasa sarana sebesar 40 % (empat puluh persen) disetor ke Kas
daerah;
b. Jasa pelayanan sebesar 60 % (enam puluh persen) untuk menunjang
kegiatan operasional Puskesmas yang pembagiannya ditetapkan
sebagai berikut :
1). 55 % (lima puluh persen) untuk kegiatan operasional
Puskkesmas.
2). 5 % (lima persen) untuk pembinaan sumber daya manusia,
yang pengaturannya diatur lebih lanjut oleh Bupati.
(2) Pengaturan mengenai penggunaan biaya operasional sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur oleh Kepala Dinas Kesehatan dengan
persetujuan Bupati.
(3) Penerimaan yang berasal dari klaim PT. Askes diatur lebih lanjut dengan
Keputusan Bupati.

Pasal 42

(1) Komponen jasa pelayanan yang diterima dari hasil pelayanan kesehatan
di Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas
Pembantu dan RSUD dikembalikan 100 % ke Puskesmas, Puskesmas
Perawatan, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD setiap
bulan dan selanjutnya diatur dengan Keputusan Bupati
(2) Komponen jasa sarana disetor 100 % ke kas daerah sebagai PAD
(3) Bendaharawan penerima berkewajiban memungut pajak penghasilan dari
jasa pelayanan untuk disetorkan ke Kas Negara sesuai dengan peraturan
yang berlaku

Pasal 43

(1) Segala formulir/surat tanda bukti pemungutan dan penyetoran diatur dan
disediakan oleh Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset.
(2) Kepala Dinas Pendapatan , Pengelolaan Keuangan dan Aset, Kepala
Dinas Kesehatan dan Direktur RSUD melakukan tugas pengawasan
umum terhadap pelaksanaan pemungutan biaya pelayanan kesehatan ini
sesuai tugas pokok dan fungsi masing-masing.

BAB XI
KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 44

96
(1) Setiap pengunjung Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas
Keliling, Puskesmas Pembantu dan RSUD wajib memperhatikan dan
mentaati peraturan tata tertib yang diatur berdasar peraturan perundang
undangan yang berlaku.
(2) Direktur, Kepala Puskesmas para dokter dan petugas rumah sakit /
puskesmas dapat melarang setiap pengunjung yang akan memasuki
ruangan/kelas pasien yang dirawat sesuai peraturan tata tertib RSUD atau
Puskesmas Perawatan.
(3) Berkenaan dengan berjangkitnya wabah penyakit menular, Direktur RSUD
atau Kepala Puskesmas Perawatan dapat membuat peraturan khusus
yang menetapkan dapat tidaknya pasien rumah sakit dikunjungi.
(4) Dokter jaga di RSUD diatur lebih lanjut oleh Direktur RSUD sedangkan di
Puskesmas Perawatan diatur oleh Kepala Puskesmas.

Pasal 45

(1) Setiap pasien yang merasa tidak mendapat pelayanan sebagaimana

mestinya di RSUD dapat melapor ke Direktur RSUD sedang di
Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Keliling, dan Puskesmas
Pembantu dapat melapor ke Kepala Puskesmas.
(2) RSUD atau Puskesmas setelah menerima dan meneliti laporan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat mengambil tindakan
administratif sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 46

(1) Apotek RSUD melakukan fungsi :

a. Sarana penunjang pelayanan di rumah sakit
b. Melakukan kegiatan pembelian /penjualan obat dengan resep dokter.
(2) Susunan struktur apotek RSUD ditetapkan oleh Direktur RSUD dan
bertanggung jawab penuh pada Direktur RSUD.
(3) Hasil yang dilakukan oleh apotek RSUD, penggunaan dan pembagiannya
diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati.

BAB XII
PENUTUP

Pasal 47

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai
pelaksanaanya termasuk sarana kesehatan lainnya akan diatur kemudian oleh
Bupati.

Pasal 48
97
Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini maka Peraturan Daerah Kabupaten
Barito Utara Nomer 8 tahun 1999 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah
Sakit Umum Daerah Muara Teweh (Lembaran Daerah Kabupaten Barito Utara
Tahun 2000 Nomor 3 Seri B), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 49

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah
Kabupaten Barito Utara

Ditetapkan di Muara Teweh

pada tanggal 15 Juli 2009

BUPATI BARITO UTARA,

Cap/ttd

H. ACHMAD YULIANSYAH
Diundangkan di Muara Teweh
pada tanggal 15 Juli 2009

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BARITO UTARA,

Cap/ttd

H. SAPTO NUGROHO

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA TAHUN 2009 NOMOR 5

98
LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA .
NOMOR : 5 TAHUN 2009
TANGGAL : 15 JULI 2009
TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI
KABUPATEN BARITO UTARA.

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS, PUSKESMAS

PERAWATAN, PUSKESMAS KELILING DAN PUSKESMAS
PEMBANTU.
TARIF
No JENIS PELAYANAN
(Rp)
1. POLIKLINIK UMUM PUSKESMAS/PUSKESMAS
PERAWATAN/PUSTU
1. Kartu rawat jalan. 1.000,-
2. Pasien rawat jalan untuk satu kali pengobatan. 2.500,-
3. Pemeriksaan visus mata, dan atau buta warna satu 2.500,-
kali kunjungan.
4. Konsultasi KIA, Gizi, sanitasi, Reproduksi, Psikologis 2.500,-
dan Kesehatan lainnya
2. POLIKLINIK KESEHATAN IBU DAN ANAK
1. Pemeriksaan kesehatan ibu untuk satu kali 2.500,-
kunjungan.
2. Pemeriksaan kesehatan anak untuk satu kali 2.500,-
kunjungan.
3. Pemeriksaan kesehatan bayi untuk satu kali 2.500,-
kunjungan.
3. POLIKLINIK KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan gigi untuk 2.500,-
satu kali kunjungan.
2. Perawatan, pembersihan karang gigi dan tindakan 2.500,-
lainnya untuk satu kali kunjungan.
3. Penambalan per gigi. 2.500,-
4. Pencabutan gigi tanpa penyulit untuk satu kali 2.500,-
kunjungan. 12.500
5. Pencabutan gigi dengan penyulit untuk satu kali ,-
kunjungan

99
4. UNIT GAWAT DARURAT ( UGD )
1. Perawatan luka tanpa jahitan. 5.000,-
2. Menjahit luka dengan jahitan 1-3 10.000,-
3. Menjahit luka dengan jahitan > 3 / per-jahitan 2.500,-
4. Insisi Hordeolum. 10.000,-
5. Ekstraksi kuku. 15.000,-
6. Tindakan Kegawat Daruratan 7.500,-
7. Nebulazer 15.000,-

5. PERAWATAN PERSALINAN
A. Persalinan normal / biasa.
1. Pertolongan persalinan oleh tenaga bidan. 200.000,-
2. Pertolongan persalinan oleh tenaga dokter. 250.000,-
3. Perawatan ibu bersalin perhari. 10.000,-
4. Perawatan bayi lahir normal perhari. 10.000,-
5. Perawatan bayi lahir prematur perhari. 5.000,-

B. Persalinan patologis.
1. Pertolongan persalinan letak sungsang / lahir 350.000,-
sakit secara normal

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

100
6. TINDAKAN MEDIK
A. Tindakan medik ringan / operasi kecil.
1. Insisi abses. 2.500,-
2. Sirkumsisi / khitan. 25.000,-
3. Tindik daun telinga. 5.000,-
4. Pemasangan dan pencabutan IUD oleh dokter 12.500,-
5. Pemasangan dan pencabutan IUD oleh bidan 7.500,-
6. Pemasangan dan pencabutan implant 25.000,-
7. Vena seksi. 9.000,-
8. Punksi. 6.000,-
9. Ekstirpasi tumor superfisial. 15.000,-
10. Sterilisasi :
- Vasektomi. 25.000,-
- Tubektomi. 25.000,-
11. Reparasi fraktur / patah tulang :
- Splak / pembidaian. 2.500,-
- Pemasangan gips slap / back slap. 7.500,-
- Pemasangan gips perelengan bawah 7.500,-
- Pemasangan gips perelengan atas. 10.000,-
- Pemasangan gips tungkai bawah. 10.000,-
- Pemasangan gips tungkai atas. 12.500,-
- Pemasangan ransel verban. 7.500,-

B. TINDAKAN MEDIK SEDANG

1. Operasi katarak. 200.000,-
2. Pengangkatan corpus alenium. 50.000,-
3. Kuretasi / kuret pada penderita post abortus. 50.000,-
4. Vakum ekstraksi habis dipakai. 75.000,-
5. Mini laparatomi. 250.000,-
6. Appendictomi. 250.000,-

7. RAWAT INAP DI PUSKESMAS :

Perawatan umum :
Perawatan pasien per hari rawat / hari. 15.000,-
a. Pemeriksaan dan konsultasi medik / hari. 12.500,-
b. Administrasi catatan medik 1.500,-

101
8. OBAT OBATAN
Obat-obatan standar untuk rawat inap tdd :
1.1 (satu) macam obat injeksi vit / roborantia. 1.500,-
2.1 (satu) macam obat injeksi antibiotik. 7.500,-
3.1 (satu) macam obat injeksi antipyretika analgetik 2.500,-
4.10 (sepuluh) tablet vitamin / roborantia 750,-
5.10 (sepuluh) tablet anti pyretika / analgetik 750,-
6.10 (sepuluh) tablet / kapsul antibiotik 2.500,-

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

9. OBAT OBATAN, ALAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
1. Cairan infus. 7.500,-
2. Infuse. 3.500,-
3. Wing needle. 5.000,-
4. Poly catheter. 17.000,-
5. Cutgut chronik / zyde per-meter. 15.000,-
6. Handschoen. 2.500,-
7. Disposable syringe needle 2.500,-
8. Abocath. 15.000,-
9. Kasa steril per boks. 1.500,-

10. PENGUJIAN KESEHATAN

1. Surat keterangan kesehatan. 5.000,-
2. Surat keterangan kesehatan ibu hamil. 3.000,-
3. Surat keterangan kematian. 3.000,-
4. Surat keterangan sakit. 3.000,-
5. Surat keterangan rujukan pasien. 3.000,-
6. Surat keterangan visum et repertum. 3.000,-

Permintaan visum et repertum untuk penyelidikan

a. Visum luar. 25.000,-
b. Visum dalam. 50.000,-

102
 11. Pemakaian mobil puskesmas keliling / ambulance :
1. Siang hari dalam kota. . 25.000,-
2. Malam hari dalam kota. 35.000,-
3. Siang hari luar kota ( > 10 km ) / per- km 5.500,-
4. Malam hari luar kota. ( > 10 km ) / per-km 5.500,-

12. MAKSUD-MAKSUD TERTENTU

1. Pemeriksaan kesehatan untuk melanjutkan 5.000,-
sekolah 7.000,-
2. Pemeriksaan kesehatan untuk melamar pekerjaan 7.500,-
3. Pemeriksaan kesehatan untuk membuat SIM 5.000,-
4. Pemeriksaan kesehatan untuk asuransi serendah- 15.000,-
rendahnya
5. Pemeriksaan Kesehatan Calon Haji Pertama
13. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Urine lengkap 10.000,-
2. Reduksi 3.500,-
3. Protein/albumin 3.500,-
4. Tes kehamilan 15.000,-
5. Haemoglobin 4.000,-
6. Eritrosit 4.000,-
7. Malaria 5.000,-
8. Golongan darah 6.000,-
9. BTA 6.000,-

BUPATI BARITO UTARA,

Cap/ttd

H. ACHMAD YULIANSYAH

LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA .

103
 NOMOR : 5 Tahun 2009.
TANGGAL : 15 JULI 2009
TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI
KABUPATEN BARITO UTARA.

TARIF PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

KABUPATEN BARITO UTARA

A. PEMERIKSAAN KUALITAS AIR, MAKANAN DAN MINUMAN .

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1. AIR.

FISIKA :
Bau 8.100,-
Jumlah Zat Padat terlarut 9.100,-
Kekeruhan 1.350,-
Rasa 1.350,-
Suhu 1.350,-
Warna 9.100,-

KIMIA :

Air raksa 27.000,-

Arsenik 19.000,-
Kadmium 19.000,-
Kromium ( Valensi 6 ) 27.000,-
Sianida 22.500,-
Flourida 8.000,-
Nitrat ( sebagai NO3 ) 8.000,-
Nitrat ( sebagai NO2 ) 8.000,-
Kesadahan 8.000,-
Besi 8.000,-
Mangan 8.000,-
PH 8.000,-
Sulfat 13.500,-
Seng 13.500,-
Deterjen 13.500,-
Clorine 9.000,-

BAKTERIOLOGIS :
27.000,-
MPN Coliform 27.000,-
104
 MPN E. Coli

2. MAKANAN DAN MINUMAN.

KIMIA :

Pewarna 27.500,-
Pemanis 27.500,-
Pengawet 27.500,-
Bahan tambahan lainnya 27.500,-

BAKTERIOLOGIS :

MPN Caliform 40.500,-

MPN E. Coli 40.500,-

B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK .

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1. HEMOTOLOGI .
Hemoglobin 4.000,-
Leokosit 4.000,-
Diffcount 8.100,-
Eritrosit 8.100,-
Hematokrit 8.100,-
Retikulosit 16.000,-
Golongan Darah 8.100,-
C.T. 5.500,-
B.T 8.100,-
LED 8.100,-

2. IMUNOLOGI .
Widal Test 22.000,-
PST 22.000,-

105
3. PARASITOLOGI.
Amoeba 8.100,-
Analisis Tinja 13.500,-
DDR Malaria 13,500,-

4. MIKROBIOLOGI.
BTA 8.100,-
Neiseria gonococci 13.500,-
Pewarn gram 13,500,-

5. URINALISA.
Albumin 1.300,-
Glukose 1.300,-
Urobilinogen 1.300,-
Bilirubin 1.300,-
PH 1.300,-
Nitrit 1.300,-
Eton 1.300,-
Sedimen 8.000,-

6. KIMIA DARAH .
Glucosa 20.000,-
Cholesterol 21.000,-
Trigliserina 23.000,-
HDL 18.000,-
LDL 18.000,-
Ureum 18.000,-
Creatinin 12.500,-
BUN 10.000,-
SGOT 12.000,-
SGPT 12.000,-
Bilirubin Total 12.000,-
Bilirubin Direct 12.000,-
Bilirubin Indirect 12.000,-
Albumin 12.000,-
Total Protein 6.500,-
Globilin 6.500,-

106
 C. PEMERIKSAAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN
ZAT ADIKTIF.

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1. Methamphetamin Strip 37.500,-

2 Benzodiazepine Strip 37.500,-

3 Cocain Strip 37.500,-

4 Morphine Strip 37.500,-

BUPATI BARITO UTARA,

Cap/ttd

H. ACHMAD YULIANSYAH

LAMPIRAN III : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA

NOMOR : 5 TAHUN 2009
107
 TANGGAL : 15 JULI 2009
TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI
KABUPATEN BARITO UTARA.

POLA TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RSUD

I. TARIF RAWAT JALAN

1. Tarif Rawat Jalan (Dokter Umum dan Dokter Gigi)

a. Jasa Pelayanan : Rp 6.000,-
b. Jasa Sarana : Rp 1.500,-
TOTAL : Rp 7.500,-

2. Tarif Rawat Jalan (Dokter Spesialis)

a. Jasa Pelayanan : Rp 12.000,-
b. Jasa Sarana : Rp 3.000,-
TOTAL : Rp 15.000,-

3. Tarif Gawat Darurat (emergency)

a. Jasa Pelayanan : Rp 11.000,-
b. Jasa Sarana : Rp 3.000,-
TOTAL : Rp 14.000,-

4. Tarif KIR Kesehatan

a. Jasa Pelayanan : Rp 17.500,-
b. Jasa Sarana : Rp 7.500,-
TOTAL : Rp 25.000,-
(Biaya pemeriksaan penunjang dibayar terpisah, sesuai tarif yang ada)

5. Tarif General Check Up

a. Jasa Dokter : Rp 150.000,-
b. Paket Laboratorium (TOTAL) : Rp 250.000,-
- Jasa pelayanan : Rp 125.000,-
- Jasa Sarana : Rp 125.000,-
c. Paket Radiologi (TOTAL) : Rp 60.000,-
- Jasa pelayanan : Rp 30.000,-
- Jasa Sarana : Rp 30.000,-
d. Paket EKG (TOTAL) : Rp 20.000,-
- Jasa pelayanan : Rp 10.000,-
- Jasa Sarana : Rp 10.000,-
TOTAL : Rp 480.000,-

6. Tarif Visut et Repertum ( Luar )

a. Jasa Medis : Rp 37.500,-
b. Jasa Sarana : Rp 12.500,-
108
 TOTAL : Rp 50.000,-
(Biaya pemeriksaan penunjang dibayar terpisah, sesuai tarif yang ada)

7. Tarif Ambulance
a. Dalam Kota
- Jasa Pelayanan : Rp 50.000,-
- Jasa Sarana : Rp 25.000,-
TOTAL : Rp 75.000,-

b. Luar Kota
Biaya luar kota Rp 5.500/KM dengan perincian :
- Jasa Sarana : 50 %
- Jasa Pelayanan : 50 %
a. Jasa Pengemudi : 55 %
b. Jasa Perawat : 45 %

II. TARIF RAWAT INAP

RUANGAN
Komponen ICU /
VIP Kelas I Kelas II Kelas III
NICU
a. Jasa Sarana 45.000,- 60.000,- 45.000,- 30.000,- 15.000,-
b. Jasa Pelayanan
- Visite Dokter 45.000,- 60.000,- 45.000,- 30.000,- 15.000,-
Spesialis
- Visite Dokter 22.500,- 30.000,- 22.500,- 15.000,- 7.500,-
Umum
c. Jasa 45.000,- 60.000,- 45.000,- 30.000,- 15.000,-
Konsultasi/kali
d. Jasa Paket
Keperawatan
- Keperawatan - 34.000,- 25.500,- 17.000,- 8.500,-
Dasar
- Keperawatan 37.500,- 45.000,- 37.500,- 30.000,- 15.000,-
Paripurna

III. TARIF PENUNJANG DIAGNOSTIK

1. Laboratorium
a. Rawat Jalan
Sederhana Sedang Canggih
Komponen
Rp % Rp % Rp %
109
a. Jasa Sarana 4.000,- 40 18.000,- 60 60.000,- 60
b. Jasa Pelayanan 6.000,- 60 12.000,- 40 40.000,- 40
TOTAL 10.000,- 100 30.000,- 100 100.000,- 100

b. Rawat Inap
RUANG
Kategori Pemeriksaan Kelas I /
VIP Kelas II Kelas III
ICU
1. Sederhana 13.000,- 12.000,- 11.000,- 10.000,-
a. Jasa Sarana 5.200,- 4.800,- 4.400,- 4.000,-
b. Jasa Pelayanan 7.800,- 7.200,- 6.600,- 6.000,-
2. Sedang 39.000,- 36.000,- 33.000,- 30.000,-
a. Jasa Sarana 23.400,- 21.600,- 19.800,- 18.000,-
b. Jasa Pelayanan 15.600,- 14.400,- 13.200,- 12.000,-
3. Canggih 130.000,- 120.000,- 111.000,- 100.000,-
a. Jasa Sarana 78.000,- 72.000,- 66.000,- 60.000,-
b. Jasa Pelayanan 52.000,- 48.000,- 44.000,- 40.000,-
c. Jasa Konsultasi Dokter
- Dokter Umum : Rp 3.000,- /pasien
- Dokter Spesialis : Rp 5.000,- /pasien
- Dokter Spesialis Patologi Klinik (Sp.PK) : Rp 11.000,-/pasien

d. Pemeriksaan Segera (Cyto) dikenakan biaya tambahan sebesar 25 % dari

tarif

e. Unit Transfusi Darah

Komponen Tarif (Rp) Prosentase
a. Jasa Sarana dan prasarana 60.000,- 50 %
b. Jasa Dokter 15.000,- 12 %
c. Jasa Medis Analis 40.000,- 33 %
d. Jasa Perawat IGD 5.000,- 5%
T OT A L 120.000,- 100 %
Pembagian jasa pelayanan : jasa sarana = 50 % :50 %

2. Radiologi
a. Rawat Jalan

Jasa
No Jenis Film Jasa Sarana TOTAL
Pelayanan
1 Dental 35.490,- 15.210,- 50.700,-

110
2 Panoramic 37.310,- 15.990,- 53.300,-
3 24 : 30 (Blue) 39.130,- 16.770,- 55.900,-
4 24 : 30 (Green) 40.495,- 17.355,- 57.850,-
5 30 : 40 (Blue) 41.860,- 17.940,- 59.800,-
6 30 : 40 (Green) 43.225,- 18.525,- 61.750,-
7 35 : 35 (Green) 44.590,- 19.110,- 63.700,-

KONTRAS
Jasa
No Jenis Film Jasa Sarana TOTAL
Pelayanan
1 BNO IVP 180.600,- 77.400,- 258.000,-
2 Cystogram 120.400,- 51.600,- 172.000,-
3 Barium IL / FT 240.800,- 103.200,- 344.000,-
4 HSG 180.600,- 77.400,- 258.000,-
Jasa sarana : jasa medik = 70 % : 30 %

b. Rawat Inap

ICU /
No Jenis Film VIP Kelas II Kelas III
Kelas I
1 Dental 88.725,- 76.050,- 63.375,- 50.700,-
2 Panoramic 93.275,- 79.950,- 66.625,- 53.300,-
3 24 : 30 (Blue) 97.825,- 83.850,- 69.875,- 55.900,-
4 24 : 30 (Green) 101.238,- 86.775,- 72.313,- 57.850,-
5 30 : 40 (Blue) 104.650,- 89.700,- 74.750,- 59.800,-
6 30 : 40 (Green) 108.063,- 92.625,- 77.188,- 61.750,-
7 35 : 35 (Green) 111.475,- 95.550,- 79.625,- 63.700,-

KONTRAS
ICU /
No Jenis Film VIP Kelas II Kelas III
Kelas I
1 BNO IVP 451.500.- 387.000.- 322.500.- 258.000.-
2 Cystogram 301.000.- 258.000.- 215.000.- 172.000.-
3 Barium IL / FT 602.000.- 516.000.- 430.000.- 344.000.-
4 HSG 451.500.- 387.000.- 322.500.- 258.000.-

Tarif dasar yang diperhitungkan untuk kelas III diambil dari tarif rawat jalan.
Kelas III : sebagai tarif dasar = tarif rawat jalan
Kelas II : 1,25 kali tarif dasar
Kelas I : 1,5 kali tarif dasar
VIP / ICU : 1,75 kali tarif dasar

111
Jasa Konsultasi Dokter Spesialis Radiologi (Sp.R) : Rp 11.000,-/ekspose

3. Elektromedik

a. Rawat Jalan
No Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total
1 USG 20.000,- 20.000,- 40.000,-
2 EKG 14.000,- 21.000,- 35.000,-

b. Rawat Inap
Kelas
No Pemeriksaan ICU / Kelas II Kelas III
VIP
Kelas I
1 USG 70.000,- 60.000,- 50.000,- 40.000,-
2 EKG 50.000,- 45.000,- 40.000,- 35.000,-
- Tarif dasar yang diperhitungkan untuk kelas III berdasarkan tarif rawat jalan.
- Untuk USG, pembagian Jasa Pelayanan : Jasa Sarana = 50 % : 50 %
- Untuk EKG, pembagian Jasa Pelayanan : Jasa Sarana = 60 % : 40 %

IV. TARIF TINDAKAN

1. Tarif Tindakan Medik Operatif dengan Anastesia
a. Khusus
RUANG
Komponen ICU / Kelas
VIP Kelas II Kelas III
I
1. Jasa pelayanan
a. Operator 1.312.000,- 1.125.000,- 938.000,- 750.000,-
b. Instrumen / onloop 437.000,- 375.000,- 315.000,- 250.000,-
c. Anastesi 437.000,- 375.000,- 315.000,- 250.000,-
2. Jasa Sarana 730.000,- 626.000,- 521.000,- 417.000,-
T OT A L 2.916.000,- 2.501.000,- 2.089.000,- 1.667.000,-
b. Besar
RUANG
Komponen ICU / Kelas
VIP Kelas II Kelas III
I
1. Jasa pelayanan
a. Operator 1.050.000,- 900.000,- 750.000,- 600.000,-
b. Instrumen / onloop 350.000,- 300.000,- 250.000,- 200.000,-
c. Anastesi 350.000,- 300.000,- 250.000,- 200.000,-
112
2. Jasa Sarana 583.000,- 500.000,- 415.000,- 333.000,-
T OT A L 2.333.000,- 2.000.000,- 1.665.000,- 1.333.000,-

c. Sedang
RUANG
Komponen ICU / Kelas
VIP Kelas II Kelas III
I
1. Jasa pelayanan
a. Operator 472.000,- 405.000,- 337.000,- 270.000,-
b. Instrumen / onloop 157.000,- 135.000,- 112.000,- 90.000,-
c. Anastesi 157.000,- 135.000,- 112.000,- 90.000,-
2. Jasa Sarana 262.000,- 225.000,- 187.000,- 150.000,-
T OT A L 1.048.000,- 900.000,- 748.000,- 600.000,-
d. Kecil
RUANG
Komponen ICU /
VIP Kelas II Kelas III
Kelas I
1. Jasa pelayanan
a. Operator 210.000,- 180.000,- 150.000,- 120.000,-
b. Instrumen / onloop 70.000,- 60.000,- 50.000,- 40.000,-
c. Anastesi 70.000,- 60.000,- 50.000,- 40.000,-
2. Jasa Sarana 117.000,- 100.000,- 84.000,- 67.000,-
T OT A L 467.000,- 400.000,- 334.000,- 267.000,-

2. Tarif Tindakan Medik Non Operatif tanpa Anastesia Total

JENIS TINDAKAN
Komponen
Besar Sedang Kecil
1. Jasa pelayanan
a. Operator 180.000,- 51.000,- 21.000,-
b. Instrumen / onloop 45.000,- 12.750,- 5.250,-
2. Jasa Sarana 75.000,- 21.250,- 8.750,-
T OT A L 300.000,- 85.000,- 35.000,-
3. Tarif Tindakan Persalinan
a. Persalinan Normal
RUANG
Komponen
VIP Kelas I Kelas II Kelas III
1. Jasa pelayanan
a. Dokter Spesialis 675.000,- 540.000,- 405.000,- 270.000,-
b. Dokter Umum 405.000,- 324.000,- 243.000,- 162.000,-
c. Bidan / Keperawatan 450.000,- 360.000,- 270.000,- 180.000,-
2. Jasa Sarana 375.000,- 300.000,- 225.000,- 150.000,-
T OT A L 1.500.000,- 1.200.000,- 900.000,- 600.000,-

113
 b. Persalinan dengan Penyulit
RUANG
Komponen
VIP Kelas I Kelas II Kelas III
1. Jasa pelayanan
a. Dokter Spesialis 845.000,- 676.000,- 507.000,- 338.000,-
b. Dokter Umum 505.000,- 404.000,- 303.000,- 202.000,-
c. Bidan / Keperawatan 563.000,- 450.000,- 338.000,- 225.000,-
2. Jasa Sarana 470.000,- 376.000,- 282.000,- 188.000,-
T OT A L 1.875.000,- 1.500.000,- 1.125.000,- 750.000,-

4. Tarif Paket Keperawatan

RUANG
Paket Perawatan ICU /
VIP Kelas I Kelas II Kelas III
NICU
1. Paket 30.000,- - 22.500,- 15.000,- 7.500,-
Perawatan
dasar
2. Paket 33.750,- 28.000,- 28.000,- 22.500,- 11.250,-
Perawatan
Paripurna
Paket perawatan 100 % merupakan jasa pelayanan.

5. Tarif Rehabilitasi Medik

a. Rawat Jalan
JENIS TINDAKAN
Komponen Terapi
Sedang Canggih
Manipulasi
1. Jasa Pelayanan 8.400,- 10.200,- 12.000,-
2. Jasa Sarana 5.600,- 6.800,- 8.000,-
T OT A L 14.000,- 17.000,- 20.000,-

b. Rawat Inap
RUANG
Jenis Tindakan ICU /
VIP Kelas II Kelas III
Kelas I
1. Sedang 56.000,- 42.000,- 28.000,- 14.000,-
2. Sedang 68.000,- 51.000,- 34.000,- 17.000,-
3. Terapi Manipulasi 80.000,- 60.000,- 40.000,- 20.000,-
Jasa Pelayanan : Jasa Sarana = 60 % : 40 %
6. Tarif Instalasi Gizi

114
 a. Indeks Biaya Makan
Kelas III 1,00 x Indeks Rp 15.000,- (sesuai tarif kelas
III)
Kelas II 2,00 x Indeks Rp 30.000,-
Kelas I / ICU 3,00 x Indeks Rp 45.000,-
VIP 4,00 x Indeks Rp 60.000,-

b. Jasa Pelayanan Gizi 10 % dari Indeks Biaya Makan Rp

1.500,-/pasien/hari
c. Jasa Konsultasi Gizi Rp 5.000,-/pasien
- Untuk 3 kali makan
- Biaya makan 100 % sebagai jasa sarana, jasa pelayanan dan
konsultasi sebagai jasa medik

7. Tarif Instalasi Farmasi

- Jasa pelayanan dan konsultasi obat di poliklinik Rp
3.000,-/pasien
- Jasa peracikan dan konsultsi obat 100 % sebagai jasa medik yang terbagi
atas
Jasa Dokter : jasa apotik = 10 % : 90 %
8. Tarif Gas Medik
a. Oksigen (O2)
No RUANG Harga per liter
1 Kelas III 0,-
2 Kelas II 100,-
3 Kelas I 110,-
4 VIP 125,-
5 ICU / NICU 110,-
6 Kamar Bedah 125,-

b. N2O
No RUANG Harga per liter
1 Kamar Bedah 1.563,-
- Asumsi harga oksigen Rp 200.000,- per tabung
- Asumsi harga N2O Rp 3.125.000,- per tabung
- Jasa Pelayanan 10 % dari harga O2 dan N2O per tabung

9. Tarif Perawatan Jenazah

Perawatan Konservasi Bedah
Komponen
Jenazah Jenazah Mayat
1. Jasa Pelayanan 75.000,- 225.000,- 300.000,-
2. Jasa Sarana 150.000,- 450.000,- 300.000,-
TOTAL 225.000,- 675.000,- 600.000,-

115
Tarif perawatan jenazah tidak termasuk Surat Keterangan Kematian, biaya
transportasi, penguburan, peti jenazah, kain kafan dam perlengkapan
pemakaman lainnya.

V. BAGIAN REKAM MEDIS

1. Tarif pembuatan status rawat jalan (penulisan, pengindekskan,
pengkodingan)............................................................................Rp. 2.500,-
2. Tarif penyimpanan, pengindekskan, pengkodingan rawat inap. .Rp 2.500,-
3. Tarif pembuatan Surat Keterangan Berbadan Sehat..................Rp 5.000,-
4. Tarif pembuatan Surat Keterangan Pengujian
Kesehatan PNS/CPNS..............................................................Rp 7.500,-
5. Tarif pembuatan Surat Keterangan Kehamilan...........................Rp 2.500,-
6. Tarif pembuatan Surat General Check Up..................................Rp 10.000,-
7. Tarif pembuatan Surat Visum et Repertum.................................Rp 5.000,-
8. Tarif pembuatan Asuransi Tenaga Kerja.....................................Rp 10.000,-
9. Tarif pembuatan Surat Keterangan Kematian.............................Rp 2.500,-
10. Tarif pembuatan Surat Keterangan Dirawat................................Rp 2.500,-
11. Tarif pembuatan Surat Keterangan Sakit....................................Rp 2.500,-
12. Tarif pembuatan Surat Keterangan Perjalanan Penyakit............Rp 10.000,-

VI. BESARAN INDEKS

1. Indeks Biaya Makan...................................................................Rp 15.000,-
2. Indeks Biaya Umum...................................................................Rp 15.000,-

BUPATI BARITO UTARA,

Cap/ttd

H. ACHMAD YULIANSYAH

LAMPIRAN IV : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA

NOMOR : 5 TAHUN 2009
TANGGAL : 15 JULI 2009
TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DI KABUPATEN BARITO UTARA

DAFTAR TINDAKAN MEDIS

116
I. Tindakan Medis Operatif dengan Anastesia
1. Tindakan Operatif Khusus
OBSTETRI GYNECOLOGY
- Repair Vesicovaginal Fistel
- Repair rectovaginal Fistel
- Fimbrioplasti
- Radikal Hysterectomy
- Total Abdominal Hysterectomy
- Total Vaginal Hysterectomy
- Release Perlekatan Intra Abdominal
Operasi Cytoreductive (debulking) CA
- Ovarial
- Vulvectomy simple
- Laparascopy operatif
- Microsurgery reproduksi
- MOW laparascopy
- Vaginoplasty

BEDAH
- Kholesistektomi
- Mastektomi
- Tiroidektomi/strumektomi
- ORIF/open reduction internal fixation fraktur lama
- Opened prostatectomy
- Nefrolitotomi/ pyelolitotomi
- Ureterolitotomi
Laparatomi exporasi dengan reseksi usus dan
- anastomose
- Laparatomi explorasi repair /splenektomi,repair liver
- Anoplasti posterosagital
- Craniektomi/trepanasi
- Urethroplasti
- Labioplasty/palatoplasty bilateral
- Torakotomi
- Skin graft luas > 10%
- Gastrektomi ( Billroth)
- Koledokoyeyenostomi
- Miles Operation
- Parotidektomi
- Diseksi kelenjar limfe
- Repair meningocele
117
2. Tindakan Operasi Besar
OBSTETRI GYNECOLOGY
- Sectio Caesaria
- Supravaginal hysterectomi
- Salphyngooporectomy
- Ovarian Cystectomy
- Wedge Resection Ovary
- Myomectomy
- Laparatomy Explorasi
- Repair Vagina
- Abdominal Wound dehisence
- Evakuasi Molla dengan Intubasi General Anastesia
- Perineoplasty

BEDAH
- Hernioraphy/herniotomi
- Fistulektomi
- Hidrokelektom
- Sectio Alta/Vesicolitotomi
- Appendectomi
- Limb.amputasi
- Kolostomi
- Tutup kolostomi
- Laparatomi eksplorasi
- Excisi tumor mama
- Excisi tumor kulit
- Lepas fixasi interna
- Orchidektomi
- Adenektomi dengan penyulit
- AV Shunt
- Evakuasi corpus aleinum dengan penyulit tinggi
- Pericardiostomi/Pericardial window
- Penektomi
- Haemorrhoidektomi
Explorasi dan repairmultiple tendomdan multiplemlaserasi
- luas dan dalam
- Flap surgery
- Skin graft < 10%

118
 - IOIDW
- Nefrostomi open
- Torsio testis
- Varicocele/palomo
- Ekcisi kista tiroglosus
- Excisi kelenjar liur submandibula
- ORIF
- Labioplasty

3. Tindakan Operatif Sedang

OBSTETRI GYNECOLOGY
- Reposisi inversio uteri
- Hecthing ruptur portio
- Hecthing kolporeksis
- Evakuasi hematoma vulva
- Curretage
- Repair Vagina post partum
- Biopsi CX & Endocervical kurtase
- Cryosurgery & Electrocoagulation
- Konisasi
- koreksi Inkopetensi Cerviks
- Mini Laparatomi
- Evakuasi Molla

BEDAH
- Reposisi fraktur /dislokasi dengan General anastesia
- WSD
- Sistostomi
- Circumsisi dengan General Anastesi
Debridemen fraktur dengan General
- Anastesia
- Trakheostomi/cricotirotomi
Eksterpasi tumor like lesion,Tumor jinak denga
- general anastesi
- Meatotomi
- Evakuasi corpus aleinum dengan general anastesia
- Intermaxilary-Wiring(IMW)
Nekrotomi/eskarotomi dengan General anastesia /debridenen
- luka bakar
119
 Ganglion poplitea dengan general
- anastesia
- Repair luka robek pada wajah
- Circumsisi phimosis
- Debridemen DM,Abcess dengan general anastesia
- Eksisi Keloid
- Biopsi denga anastesia umum

4. Tindakan Operatif Kecil

OBSTETRI GYNECOLOGY
- MOW durante OP
-

BEDAH
-
-

II. Tindakan Medis Non Operatif *)

1. Tindakan Non Operatif Besar
OBSTETRI GYNECOLOGY
- Hidrotubasi
- KOLPOSKOPI
- Versi luar
- Marsupialisasi & Eksisi bartolin
- Manual Plasenta
- Hymenectomy

BEDAH
- Vena seksi
- Circumsisi
- Reposisi fracture-Gyp
- Eksisi keloid
- Injeksi hemoroid/varises
- vasektomi
- Operasi tumor anastesi lokal
- Pasang WSD
- Explorasi dengan anastesi lokal
- Ekstraksi kuku
- Rektoskopi

120
 - Batu uretra anterior
- Repair tendon
- Nekrotomi ganggren

PERINATOLOGY / INTERNIST / KESEHATAN ANAK

- Resusitasi bayi berulang
Resusitasi Umum dengan Bantuan
- Intubasi
- Punsi lumbal
- Punsi pericardium
- pungsi subdural
- vena seksi

KEDOKTERAN GIGI
- Protodenti Full denture
- Crown porseline tiap gigi
- Pemasangan Removable RA & RB

2. Tindakan Non Operatif Sedang

OBSTETRI GYNECOLOGY
- Pasang laminaria
- Pasang tampon uterovaginal
- Insersi AKDR
- Ekstraksi AKDR
- Insersi Implan
- Ekstraksi Implant
- Pap smear
- Ekaterpasi polip cervix

BEDAH
- Lepas WSD
- Drainase abcess
- Roser plasty
- Biopsi dengan lokal anastesi
- Dilatasi phimosis
- Pasang kateter kusus
- Angkat K-wire
- Punksi pleura

121
 PERINATOLOGY / INTERNIST / KESEHATAN ANAK
- BMA
- Punsi Ascites
- Pungsi pleural
- Desensitisasi
- Resusitasi umum
- Resusitasi bayi post partum

KEDOKTERAN GIGI
- Cabut Gigi tetap dengan komplikasi
- Odontektomy
Penambalan dengan komposit(tambal
- sinar)
- Apeks reseksi
- Splinting
- Wiring
- Frenectomy
- Prostodenti Partial denture tiap gigi dengan plat
- Reparasi denture
- Rebasing
- Crown akrilik JC /Metal tiap gigi
- Crown inlay/onlay tiap gigi

3. Tindakan Non Operatif Kecil

OBSTETRI GYNECOLOGY
- Pasang Pesarium

BEDAH
- Rawat luka
Lepas
- jahitan
- buka gyp
- businasi
- Nekrotomi & Bulektomi ringan

PERINATOLOGY / INTERNIST / KESEHATAN ANAK

- Test sirkulasi
- Perawatan dengan Blue light
- Terapi dengan aerosol/inhalasi
- Pemberian sitostatika
- Monitoring heparinisasi/hari
122
 - Monitoring atropinisasi/hari
- Pengambilan cairan duodenum
- Pengambilan cairan lambung
- Sclerosing tyroid
- Test malabsorbsi dengan lipiodol
- Pemasangan infus neonatus

KEDOKTERAN GIGI
- Perawatan Gigi Sulung dan tetap
- Cabut gigi Sulung dan tetap
- Penambalan sementara gigi
- Pulp Capping dirrect & Indirrect
- Pulpectomy Vital & non Vital
- Penambalan tetap dengan amalgam
- Penambalan silikat
- Scalling rahang
- Root planing
- Alveolektomi
- Opercolectomy
- Prostodentie partial denture tiap gigi
- Aktivasi fix

III. Paket Keperawatan

1. Paket Keperawatan Dasar
meliputi pengawasan vital sign, pemberian terapi injeksi, perawatan
oral hygiene,
penyuluhan kesehatan, pemasangan infus,cateter ,NGT

2. Paket Keperawatan Paripurna

meliputi Paket perawatan medis dasar dan ditambah tindakan medik
keperawatan
misal merawat luka, pembersihan jaringan nekrosis dan bulektomi
ringan
juga untuk ruang ICU /NICU

IV. Pemeriksaan Laboratorium

1. Sederhana
JENIS SAMPEL KELOMPOK JENIS ANALISA TARIF

Darah Haematologi Darah Rutin Hb + Leuko 2x

+ LED + Diff sederhana

123
 Count

1x
Hb + Leuko sederhana
Faal 2x
Hemostasis CT + BT sederhana
Trombosit + 2x
PCV/Ht sederhana
Golongan 1x
Darah Khusus Darah sederhana
Rhesus 1x
sederhana
DDR 2x
Parasitologi sederhana
Alb + Red + 1x
Urine Urine Rutin Kimiawi Bill sederhana
1x
Sedimen Sedimen sederhana
2x
Uji Hamil hCG Test sederhana
3x
Sputum Mikrobiologi BTA I, II, III sederhana
1x
BTA I / MH sederhana

3x
Secret / Swab Mikrobiologi Gram / GO sederhana
1x
Jamur sederhana
Jejak 2x
Visum Sperma sederhana
2x
Tinja Faeces rutin Mikroskopis sederhana

2. Sedang

JENIS SAMPEL KELOMPOK JENIS ANALISA TARIF

Darah Haematologi Darah Khusus LDT 1 x sedang

Kimia Darah Profil lemak Cholesterol 1 x sedang
1,5 x
Trigliserida sedang
1,5 x
HDL Chol sedang
RFT Urea 1 x sedang
124
 Uric Acid 1 x sedang
Creatinin 1 x sedang
0,5 x
BUN sedang
LFT Albumin 1 x sedang
Protein 1 x sedang
0,5 x
Globulin sedang
SGOT + 2 x sedang
SGPT
Billirubun 1 x sedang
Total
Bill Dir + 1 x sedang
Indir
Profil Gula GDS 1 x sedang
1 x sedang
GDP / BSF
1 x sedang
GDPP
1 x sedang
Serologi Widal
1 x sedang
HBsAg
1 x sedang
Anti HCV

HIV 1 x sedang
TPHA / 1 x sedang
Shypilis
Secret Semen S. A 3 x sedang
Urine Urine Rutin Kimiawi dan Warna, 1 x sedang
Sedimen kejernihan,
pH, berat
jenis,
albumin,
glukosa,
billirubin,
urobillinogen
, eritrosit,
keton, nitrit

3. Canggih

JENIS SAMPEL KELOMPOK JENIS ANALISA TARIF

125
Darah Hematologi Darah Rutin Leukosit, 1x
Khusus eritrosit, canggih
haemoglobin,
trombosit,
haematokrit,
MCV, MCH,
MCHC

BUPATI BARITO UTARA,

Cap/ttd

H. ACHMAD YULIANSYAH

126