PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN SAMUDERA
GAMPONG PUUK

Nomor : Ist /2017

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening Tabungan A.n. BUMG Usaha Mandiri

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Pimpinan
PT. Bank Rakyat Indonesia, Tbk.
KCP Unit Geudong
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : T Saiful Azhar
Jabatan : Geuchik Gampong Puuk
Alamat : Gampong Puuk Kecamatan Samudera

Dengan ini kami memohon untuk membuka rekening tabungan pada PT Bank Rakyat
Indonesia KCP Unit Geudong dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Atas Nama Rekening : BUMG Usaha Mandiri

2. Alamat : Gampong Puuk Kecamatan Samudera
3. Nama Pejabat yang berwenang
a. Nama : Muzakir (Ketua BUMG)
b. Nama : Mirza Tillah (Bendahara BUMG)
4. Tujuan Pembukaan Rekening : untuk kas rekening Badan Usaha Milik
Gampong (BUMG)

Selanjutnya kami menyatakan sanggup mengikuti ketentuan-ketentuan untuk

membuka rekening yang berlaku pada PT Bank Rakyat Indonesia Kantor Cabang
Pembantu Unit Geudong, yang kami bubuhi tanda tangan dan bersama ini kami
kembalikan.

Demikian surat permohonan kami sampaikan, atas bantuan, kerjasama dan

kepercayaan PT. Bank Rakyat Indonesia, Tbk. KCP Geudong kami ucapkan banyak
terima kasih.

Samudera, 22 Mei 2017

Pemohon,
Geuchik Gampong Puuk

T. SAIFUL AZHAR