Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS


Jl. Raya Asembagus Telp. (0338) 451044-Telp.Fax. 452193
Email : rsudasembagus@gmail.com
SITUBONDO 68373

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA :
TTL :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :

Menyatakan dengan ini bahwa, Saya tidak mengambil/mencuri dompet Bpk/Sdr. GESIT WIRA
MUSTAPA.

Apabila pernyataan saya ini tidak benar (saya berdusta/berbohong) maka saya siap di proses secara
Hukum.

Asembagus, 17 Juli 2017


Yang menyatakan

( .......................................... )

Anda mungkin juga menyukai