U R O L O G I 1 4 5

B A B

UROLOGI

T R A U M A SALURAN KEMIH
Iwan Asmara Achmad

P E N D A H U L U A N - jatuh dari ketinggian

Trauma saluran kemih merupakan keadaan daru- - cedera olahraga

rat yang perlu mendapat pertolongan segera. - berkelahi

Sering bersamaan dengan cedera sistem yang 2. Trauma tajam:

lain seperti abdomen, kepala dan fraktur tulang. - tusuk/tikam
Diagnosa dini perlu ditegakkan segera, supaya - tembak
dapat dikerjakan penanganan yang optimal,
Klasifikasi:
sehingga komplikasi dapat dicegah.
1. Cedera minor:
- kontusio ginjal
T R A U M A G I N J A L
- laserasi parenkim superfisial
Merupakan trauma saluran kemih yang paling
2. Cedera mayor:
sering dijumpai.
- laserasi korteks dan medula tanpa ekstrava-
Penyebab: sasi urina
1. Trauma tumpul: - laserasi korteks dan medula dengan ekstra-
- kecelakaan lalu lintas ( K L L ) vasasi urina
1 4 6 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

- cedera vaskuler . 2. Hematuria merupakan tanda yang amat pen-

- avulsi ting dan merupakan kecurigaan adanya
- trombosis trauma ginjal yang sering merupakan satu-
satunya gejala. Berat ringannya hematuria
Trauma tumpul pada umumnya lebih sering
tidak menentukan berat ringannya cedera
dijampai daripada trauma tajam.
ataupun indikasi untuk melakukan operasi.

Diagnosa: 3. Pada kasus-kasus cedera vaskuler (avulsi/

trombosis) kadang-kadang tidak didapatkan
1. Anamnesa:
hematuria. H a l serupa juga didapatkan pada
- riwayat trauma
kasus-kasus trauma tajam.
- mekanisme
4. Indikasi untuk melakukan pemeriksaan B N O -
- kencing berdarah (gross hematuria)
I V P adalah trauma daerah ginjal dengan
- nyeri/jejas di daerah pinggang
hematuria atau pun tanpa hematuria.
2. Pemeriksaan fisik
5. Bila hasil B N O - I V P kurang informatif, maka
Umum:
perlu dilakukan pemeriksaan CT-Scan abdo-
- apakah ada syok
men. Arteriografi renal makin berkurang
- cedera ikutan:
peranannya, dan dikerjakan bila fasilitas C T -
-CNS
Scan tidak ada, atau bila terdapat non visua-
- toraks
lisasi ginjal pada B N O - I V P , dimana terda-
- abdomen
pat kecurigaan cedera vaskuler.
- fraktur
Urologis: pinggang: Pengelolaan
- jejas, hematoma, luka Indikasi operasi:
- massa 1. terdapat ekstravasasi kontras pada B N O -
- nyeri tekan I V P / CT-Scan/arteriografi renal
3. Laboratorium: urina sedimen: - hematuria 2. cedera vaskuler
4. Radiologis: 3. pada eksplorasi laparotomi terdapat hema-
- BNO-IVP tom daerah ginjal yang meluas.
- CT-Scan 4. parenkim ginjal yang "non viable"
- Arteriografi ginjal
Komplikasi:
Catatan: Early, empat minggu pertama setelah trauma:
1. Bila terdapat syok, maka pasien segera diren- 1. delayed bleeding
canakan untuk operasi, tanpa pemeriksaan 2. ekstravasasi urina
radiologis. 3. abses
 U R O L O G I 1 4 7

S K E M A

TRAUMA GINJAL

gYOK(+) SYOK (-)

RESUSITASI

SYOK (+) SYOK{-) BNO-IVP

OPERASI KURANG INFORMATIF

i
CT-SCAN - > OBSERVASI

OPERASI ARTEFUOQRAR

4. sepsis 1. Iatrogenik: pada operasi-operasi ginekolo-

5. fistel urina gik, endoskopi saluran kemih dan operasi-

6. hipertensi . operasi daerah pelvis.

Late: 2. Trauma tajam:

1. hipertensi - luka tusuk

2. A - V fistel - luka tembak
3. hidronefrosis
Trauma tumpul pada ureter jangan dilupakan,
4. batu
meskipun frekuensinya sangat kecil. Trauma
5. P N C
ureter dapat menyebabkan terputusnya ureter,
terikatnya ureter yang bila total menyebabnya
T R A U M A U R E T E R sumbatan, atau bocor yang bisa menyebabkan
urinoma atau fistula urina. Bila kebocoran ter-
Pendahuluan
jadi intraperitoneal akan dapat menyebabkan
Trauma ureter jarang dijumpai, dan rnenurut tanda-tanda peritonitis.
penyebabnya dibagi menjadi:
14 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

GEJALA-GEJALA KLINIS - Ekstravasasi kontras pada daerah trauma

1. Bila ureter terikat total atau sebagian, maka dapat dilihat pada foto lambat ("late foto").

pasca bedah bisa didapati gejala-gejala fibris, 2. R P G : lebih memastikan lokasi obstruksi
nyeri pinggang yang sering bersama-sama atau ekstravasasi
gejala ileus paralitik seperti mual, muntah. 3. USG:
2. Fistula ureterovaginal atau ke kulit dapat - dapat memperlihatkan hidroureter atau
terjadi pada hari kesepuluh bedah karena urinoma
kebocoran urin.
- cara ini adalah cara non invasif yang paling
3. Anuria pasca bedah bisa terjadi, bila kedua sederhana dan dapat dipakai untuk me-
ureter terligasi total. nyingkirkan cedera ureter pasca bedah.

4. Kecurigaan cedera ureter harus dipikirkan

KOMPLIKASI
pada luka tusuk/tembak daerah retroperi-
toneal, dimana daerah ureter y tengah paling 1. Striktura ureter dan hidronefrosis

sering terkena. Untuk memastikan cairan 2. Urinoma.yang dapat menjadi abses

fistel adalah benar-benar urin, dengan peme- 3. Infeksi
riksaan kreatinin pada cairan tersebut atau
menyuntikkan zat warna indigo carimine PENGELOLAAN
yang mengubah warna cairan menjadi biru. 1. Bila diagnosa ditegakkan saat terjadinya ope-
rasi, maka dilakukan repair segera.
LABORATORIUM
2. Bila diagnosa ditegakkan dalam 7-10 hari
1. Urin: mikroskopik hematuria kadang dida-
pasca trauma, dan tidak terdapat tanda-
patkan.
tanda infeksi, abses atau penyulit yang lain,
2. Darah: kreatinin bisa meninggi, bila ada obs- maka dilakukan eksplorasi dan repair.
truksi bilateral.
3. Bila diagnosa lambat ditegakkan atau terda-
pat penyulit, maka drainage berupa nefros-
RADIOLOGIS
tomi harus dikerjakan, sedangkan repair ure-
1. BNO-IVP:
ter dikerjakan belakangan.
- bisa didapatkan massa dengan densitas
4. Tergantung lokasi cedera ureter, maka tek-
yang meninggi pada daerah pelvis atau
nik yang dipilih adalah sebagai berikut:
retroperitoneal pada foto polos.
a. ureter distal:
- setelah penyuntikan kontras bisa dida-
patkan ekskresi yang terlambat dengan - uretero-ureterostomi

hidronefrosis. - inplantasi ke buli-buli

 U R O L O G I 1 4 9

b. ureter tengah: Gejala-gejala klinis

- uretero-ureterostomi 1. Tanda-tanda fraktur pelvis mudah didiagnosa

- transuretero-ureterostomi dengan pemeriksaan fisik dimana didapatkan

nyeri tekan dan krepitasi daerah fraktur.
c. ureter proksimah
2. Retentio urine atau pun gross hematuria
- uretero-ureterostomi
biasanya kita dapatkan.
- nefrektomi
3. Tanda-tanda abdomen akut biasanya ditemu-
- autotransplantasi
kan pada kasus-kasus ruptura intraperito-
5. Double J Stent sebaiknya dipasang untuk neal.
3-4 minggu, dan dapat diangkat secara
Laboratorium
endoskopik dari buli-buli.
1. Kateterisasi dikerjakan, bila klinis tidak ter-
dapat darah menetes dari uretra. Bila ter-
T R A U M A BULI-BULI
dapat darah menetes dari uretra, harus dibuat
Pendahuluan uretrogram retrograde lebih dulu untuk

Trauma buli-buli sering disebabkan rudapaksa memastikan adanya ruptura uretra.

dari luar, dan sering didapatkan bersama fraktur 2. Pada kateterisasi sering didapatkan gross he-

pelvis. Penyebab lain adalah trauma iatrogenik, maturia.

seperti operasi ginekologik dan operasi daerah
Radiologis
pelvis atau akibat tindakan endoskopik, seperti
1. B N O - I V P : dibuat imtuk memastikan trauma
operasi transuretral.
ginjal dan uretra, bila terdapat hematuria.
Patologi dan Patogenesis 2. Sistogram: dibuat foto waktu pengisian kon-

1. Terdapat dua jenis ruptura buli-buli yaitu tras dan yang lebih penting dibuat foto lagi

ruptura ekstraperitoneal dan ruptura intra- setelah pengosongan.

peritoneal. Komplikasi
2. Ruptura ekstraperitoneal biasanya terjadi 1. Abses pelvik, bila urina terinfeksi
oleh karena fragmen dari fraktur pelvis me-
2. Inkontinensia parsial: bila laserasi sampai
nusuk buli-buli sehingga terjadi perforasi.
ke leher buli-buli.
3. Ruptura intraperitoneal terjadi bila buli-
3. Peritonitis
buh dalam keadaan penuh dan terjadi trauma
langsung pada daerah abdomen bawah (direct Pengelolaan
blow). Pada kasus ini, akan terjadi gejala- Bila terdapat syok, dilakukan resusitasi, dan ope-
gejala peritonitis. rasi dikerjakan dengan insisi mediana suprapu-
1 5 0 K U M P U L A N K U L I A H I L M U
bik. Pada ruptur ekstraperitoneal, setelah buli-
buli dibuka, dilakukan repair. Dilakukan juga
insoeksi rongga peritonium untuk memastikan
adakah cairan berdarah, yang merupakan indi-
kasi untuk eksplorasi rongga peritonium lebih
laniut. Luka ditutup dengan meninggalkan sis-
tostomi suprapubik dan juga dipasang kateter
uretra. Pada ruptura intraperitoneal operasi dila-
kukan dengan langsung membuka peritonium,
dan repair buli-buli dilakukan juga dengan mem-
buka buli-buli.
T R A U M A U R E T R A
Pendahuluan
Trauma uretra biasanya terjadi pada pria dan
jarang pada wanita. Sering ada hubungan dengan
fraktur pelvis dan "straddle injury". Uretra pria
terdapat dua bagian yaitu anterior yang terdiri
dan uretra pars glanularis, pars pendulans, pars
bulbosa dan posterior yang terdiri dari pars
mejnbranasea dan pars prostatika.
T R A U M A U R E T R A P O S T E R I O R
Etiologi
1. Uretra pars membranasea adalah bagian
uretra yang melewati diafragma urogenita-
lis (diafragma U . G . ) dan merupakan bagian
yang paling mudah terkena trauma, bila ter-
jadi fraktur pelvis.
2. Diafragma U . G . yang mengandung otot-
otot yang berfungsi sebagai sphincter uretra
melekat/menempel pada daerah os pubis
bagian bawah.
B E D A H
3. Bila terjadi trauma tumpul yang menyebab-
kan fraktur daerah tersebut, maka uretra
pars membranasea akan terputus pada daerah
apeks prostat pada prostato membranaeous
junction.
Patogenesis & Patologi
1. Trauma uretra posterior biasanya disebab-
kan oleh karena trauma tumpul dan fraktur
pelvis.
2. Uretra biasanya terkena pada bagian prok-
simal dari diafragma U . G . dan terjadi per-
ubahan posisi prostat ke arah superior (pros-
tat terapung = floating prostat) dengan ter-
bentuknya hematoma periprostat dan peri-
vesical.
Gejala Klinik
1. Pasien biasanya mengeluh tidak bisa ken-
cing dan sakit pada daerah perut bagian
bawah.
2. Darah menetes dari uretra adalah gejala yang
paling penting dari ruptur uretra dan sering
merupakan satu-satunya gejala, yang meru-
pakan indikasi untuk membuat uretrogram
retrograde. Kateterisasi merupakan kontrain-
dikasi oleh karena dapat menyebabkan
infeksi periprostatika dan perivesika hema-
toma serta dapat menyebabkan laserasi yang
partial menjadi total.
3. Tanda-tanda fraktus pelvis dan nyeri supra-
pubik dapat dijumpai pada pemeriksaan
fisik.
4. Pada pemeriksaan colok dubur, bisa dida-
patkan prostat mengapung (floating prostate)
 U R O L O G I 1 5 1

pada ruptura total dari uretra pars mem- hasil, kateter dipertahankan kurang lebih
branasea oleh karena terputusnya ligamen empat minggu (kateter silikon).
puboprostatika.
T R A U M A U R E T R A A N T E R I O R
Laboratorium
Etiologi
1. Anemia
Straddle injury dan iatrogenik, seperti instru-
2. Urina, kadang-kadang tidak bisa diperiksa
mentasi atau tindakan endoskopik.
bila ada retensi.
Patogenesis & Patologi
Radiologis
1. Kontusio:
1. Fraktura pelvis
- tidak terdapat robekan, hanya terjadi
2. Retrograd uretrogram, akan menunjukkan
memar.
ekstravasasi.
- hematoma perineal biasanya menghilang
tanpa komplikasi.
Komplikasi
2. Laserasi:
1. Striktura uretra, impotensi dan inkontinen-
"Straddle injury" yang berat dapat menye-
sia.
babkan robeknya uretra dan terjadi ekstra-
2. Komplikasi akan tinggi bila dilakukan repair
vasasi urina yang bisa meluas ke skrotum,
segera, dan akan menurun bila kita mela-
sepanjang penis dan ke dinding abdomen
kukan hanya sistostomi suprapubik dan
yang bila tidak ditangani dengan baik ter-
repair dilakukan belakangan.
jadi infeksi dan sepsis.

Pengelolaan Gejala Klinik

1. Kateterisasi uretra merupakan kontraindi-
kasi pada pasien ruptura uretra.
2. Setelah kegawatan dapat diatasi, maka dipa-
sang sistostomi suprapubik dengan mem-
buka buli-buli dan melakukan inspeksi buli-
buli secara baik untuk meyakinkan ada/
tidaknya laserasi buli-buli.
3. Dalam minggu pertama setelah dipasang sis-
tostomi suprapubik, pemasangan kateter
uretra dapat dicoba dengan bantuan endos-
kopi dalam narkose. Bila tindakan ini ber-
1. Riwayat jatuh dari tempat yang tinggi dap
terkena daerah perineum atau riwayat instru-
mentasi disertai adanya darah menetes dari
uretra yang merupakan gejala penting.
2. Nyeri daerah perineum dan kadang-kadang
ada hematoma perineal.
3. Retensio urin bisa terjadi dan dapat diatasi
dengan sistostomi suprapubik untuk semen-
tara, sambil menunggu diagnosa pasti. Pema-
sangan kateter uretra merupakan kontra-
indikasi.
1 5 2 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

Radiologis K E P U S T A K A A N
Utetrogram retrograd akan menunjukkan gam- 1. Blandy, J.: The Kidney Trauma, Lecture
baran ekstravasasi, bila terdapat laserasi uretra, Notes on Urology, E d . 3th.
seclangkan pada kontusio uretra tidak tampak 2. Mc Aninch, J.W.: Trauma Management.
adanya ekstravasasi. Bila tidak tampak adanya Vol. n.
ekstravasasi, maka kateter uretra boleh dipasang. 3. Peters P . C . M D . , Sagalowsky A . I . M . D . :
Genitourinary Trauma, Campbell's Urologi,
Kcm plikasi
Vol. m, E d . 6th.
Pe -darahan, infeksi/sepsis dan striktura uretra.
4. Smith' D . R . , Tanagho, E . A . : M c Aninch,

Pengelolaan J.W.: General Urology. E d . 13th.

Eksplorasi segera pada daerah ruptura dan dila-

kukan repair uretra.

STRIKTUR URETRA
Rochani

Definisi Strilttur Uretra Uretra posterior dibagi menjadi prostat uretra

dan membranasea uretra. Uretra posterior terle-
Striktura uretra adalah berkurangnya diameter
tak di posterior tulang pubis di anterior rektum,
dan atau elastisitas uretra yang disebabkan oleh
terdapat spinkter internus dan eksternus sehingga
jar.ngan uretra diganti jaringan ikat yang kemu-
kalau memerlukan operasi atau reparasi sulit.
dian mengerut menyebabkan lumen uretra me-
Dalam keadaan normal lumen uretra laki-
ngecil.
laki 24 ch dan wanita 30 ch, anak-anak -i- 1 ch.
(Kalau 1 ch = 0,3 mm maka lumen uretra nor-
A N A T O M I U R E T R A
mal laki-laki 7,2 m m dan wanita 9 mm).
Uretra dibagi menjadi dua bagian yaitu anterior
dan posterior. Uretra anterior dibagi lagi men-
B I O M E K A N I K S T R I K T U R A
jadi meatus uretra, pendulans uretra dan bulbus
U R E T R A
uretra. Uretra anterior ini berupa tabung yang
lurus, terletak bebas di luar tubuh, sehingga kalau Dalam ilmu fisika dikenal hukum Boyle-Gay-
memerlukan operasi atau reparasi relatif mudah. Lussac

P X V = CR.
P : tekanan
C : konstanta
V : volume
R :tahanan
Juga dikenal tahanan berbanding terbalik dengan
diameter. Pada striktura uretra lumen uretra
mengecil, sehingga tahanan naik. Kalau tahanan
naik, maka untuk mempertahankan volume
sesuai dengan H u k u m Boyle-Gay-Lussac tekanan
harus naik. Jadi pada striktura uretra pada waktu
kencing kandung kencing harus menaikkan te-
kanan.
Dalam ilmu fisika dikenal dua macam aliran
benda cair, aliran strimline dimana aliran cairan
dengan kecepatan yang sama, dan aliran turbu-
len dengan kecepatan yang berbeda-beda. Pada
striktura uretra yang terjadi adalah arus turbu-
len dimana kecepatan urin berbeda-beda. H a l ini
menyebabkan aliran urin disamping kecil karena
lumen mengecil juga bercabang, urin yang kece-
patannya tinggi jauh jatuhnya dibandingkan
dengan yang rendah kecepatannya.
P A T O F I S I O L O G I
S T R I K T U R A U R E T R A
Trabekulasi, sakulasi dan divertikel
Pada striktura uretra kandung kencing harus
berkontraksi lebih kuat, sesuai dengan H u k u m
Starling. Maka otot kalau diberi beban akan ber-
kontraksi lebih kuat sampai pada suatu saat
kemudian akan melemah. Jadi pada striktura
uretra otot buli-buli mula-mula akan menebal
U R O L O G I 1 5 3
terjadi trabekulasi pada fase kompensasi, setelah
itu pada fase dekompensasi timbul sakulasi dan
divertikel. Perbedaan antara sakulasi dan diver-
tikel adalah penonjolan mukosa buli-buli pada
sakulasi masih di dalam otot buli-buli sedangkan
divertikel menonjol di luar buli-buli, jadi diver-
tikel buli-buh adalah tonjolan mukosa keluar
buli-buli tanpa dinding otot.
Residu urin
Pada fase kompensasi di mana otot buli-buli ber-
kontraksi makin kuat tidak timbul residu. Pada
fase dekompensasi maka akan timbul residu.
Residu adalah keadaan di mana setelah kencing
masih ada urin dalam kandung kencing. Dalam
keadaan normal residu ini tidak ada.
Refluks vesiko ureteral
Dalam keadaan normal pada waktu buang air
kecil urin dikeluarkan buli-buli melalui uretra.
Pada striktura uretra di mana terdapat tekanan
intravesika yang meninggi maka akan terjadi
refluks, yaitu keadaan di mana urin dari buli-
buli akan masuk kembali ke ureter bahkan sam-
pai ke ginjal.
Infeksi saluran kemih dan gagal ginjal
Dalam keadaan normal, buli-buli dalam keadaan
steril. Salah satu cara tubuh mempertahankan
buli-buli dalam keadaan steril adalah dengan jalan
setiap saat mengosongkan buli-buli waktu buang
air kecil. Dalam keadaan dekompensasi maka
akan timbul residu, akibatnya maka buli-buli
mudah terkena infeksi.
1 5 4 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

Adanya kuman yang berkembang biak di Gejala yang lain adalah iritasi dan infeksi seperti
buli-buli dan timbul refluks, maka akan timbul frekuensi, urgensi, disuria, kadang-kadang dengan
pielonefritis akut maupun kronik yang akhir- infiltrat, abses dan fistel. Gejala lanjut adalah
nya timbul gagal ginjal dengan segala akibatnya. retensio urin.

INFILTRAT URIN, ABSES

P E M E R I K S A A N FISIK
DAN FISTULASI
Adanya sumbatan pada uretra, tekanan intra- 1. Anamnesa:

vesika yang meninggi maka bisa timbul inbibisi Untuk mencari gejala dan tanda adanya strik-

urin ke luar buli-buli atau uretra proksimal dari tura uretra juga untuk mencari penyebab

striktur. U r i n yang terinfeksi ke luar dari buli- striktura uretra.

buli atau uretra menyebabkan timbulnya infil- 2. Pemeriksaan'fisik umum dan lokal:
trat urin, kalau tidak diobati infiltrat urin akan Untuk mengecek keadaan penderita juga
timbul abses, abses pecah sehingga timbul fistel untuk meraba fibrosis di uretra, infiltrat,
di supra pubis atau uretra proksimal dari strik- abses atau fistula.
tur. 3. Pemeriksaan pembantu:
a. Laboratorium:
Etiologi striktura uretra
- urin dan urin kultur untuk melihat
1. Striktura uretra bisa terjadi secara konge-
adanya infeksi.
nital, misalnya kongenital meatus stenosis,
- ureum dan kreatinin untuk melihat faal
klep uretra posterior.
ginjal.
2. Striktura uretra yang didapat bisa terjadi
b. Radiologi:
akibat uretritis gonorrhoika atau non gonor-
- diagnosa pasti dapat dibuat dengan ure-
rhoika, akibat ruptura uretra anterior mau-
trografi.
pun posterior, iatrogenik seperti ruptura
- retrograde uretrografi untuk melihat
uretra akibat instrumentasi, pemasangan
kateter lama sehingga menyebabkan nekro- uretra anterior.

sis tekanan di daerah penoskrotal. - antegrade uretrograf untuk melihat ure-

tra posterior.
3. D i RS D r . Cipto Mangunkusumo penyebab
- bipoler uretrografi adalah kombinasi
terbanyak adalah karena ruptura uretra ante-
dari pemeriksaan antegrade dan retro-
rior maupun posterior.
grade uretrografi.
Gejala dan tanda - dengan pemeriksaan ini diharapkan di
Gejida dari striktura uretra yang khas adalah samping dapat dibuat diagnosis strik-
pancaran buang air seni kecil dan bercabang. tura uretra juga dapat ditentukan pan-

I jang striktura, ini penting untuk peren-
canaan terapi/operasi.
c. Uretroskopi:
- pemeriksaan dengan endoskopi untuk
melihat secara langsung adanya strik-
tura.
d. Uroflometri:
Uroflometri adalah pemeriksaan untuk
menentukan jumlah urin yang dipancar-
I kan per detik, normal flow maksimum
laki-laki adalah 15 ml/det wanita 25 m l /
det.
T E R A P I
Kalau penderita datang dengan retensio urin
maka pertolongan pertama dengan sistostomi
kemudian baru dibuat pemeriksaan uretro-
grafi untuk memastikan adanya striktura ure-
tra.
Kalau penderita datang dengan infiltrat urin
atau abses, dilakukan insisi infiltrat dan abses
dan dilakukan sistostomi baru kemudian dibuat
uretrografi.
T R U K A R S I S T O S T O M I E
Kalau penderita datang dengan retensio urin
atau infiltrat urin, dilakukan sistostomie.
Tindakan sistostomie dilakukan dengan tru-
kar, dilakukan dengan lokal anestesi, satu jari
di atas pubis di garis tengah, tusukan mem-
buat sudut 4 5 . Setelah trukar masuk, dima-
sukkan kateter dan trukar dilepas, kateter
difiksasi dengan benang sutera ke kulit.
U R O L O G I 1 5 5
U R E T R O P L A S T I
Indikasi untuk uretroplasti adalah penderita
dengan striktura uretra panjang lebih 2 cm
atau dengan fistel uretro-kutan atau penderita
residif striktur pasca Uretrotomi Sachse .
Operasi uretroplasti ini bermacam-macam,
pada umumnya setelah daerah striktur di eksisi,
uretra diganti dengan kulit preputium atau
kulit penis dan dengan free graft atau pedikel
graft yaitu dibuat tabung uretra baru dari
kulit preputium atau kulit penis dengan me-
nyertakan pembuluh darahnya.
B E D A H E N D O S K O P I
Setelah dibuat diagnosis striktura uretra diten-
tukan lokasi dan panjang striktura.
Indikasi untuk melakukan bedah endoskopi
dengan alat Sachse adalah striktura uretra ante-
rior atau posterior masih ada lumen walau-
pun kecil dan panjang tidak lebih 2 cm serta
tidak ada fistel kateter dipasang selama 2-3
hari pasca tindakan.
Setelah penderita dipulangkan, penderita masih
harus kontrol setiap minggu sampai satu bulan
kemudian. Tiap bulan sampai 6 bulan dan
tiap 6 bulan seumur hidup. Pada waktu kon-
trol dilakukan pemeriksaan uroflowmetri
kalau Q max < 10 dilakukan Bouginasi.
O T I S U R E T R O T O M I E
Tindakan otis uretrotomi dikerjakan pada
striktura uretra anterior terutama bagian dis-
1 5 6 K U M P U L A N K U L I A H I L M U
til dari pendulans uretra dan fossa manicu-
laris.
C>tis uretrotomi ini juga dilakukan pada wanita
dengan striktura uretra.
S T R I K T U R A U R E T R A
P A D A W A N I T A
Etiologi striktura pada wanita berbeda dengan
laki-laki, etiologi striktura uretra pada wanita
alcibat dari radang kronis. Biasanya diderita
BATU TRAKTUS URINARIUS
Batu traktus urinarius sudah dijumpai pada
penemuan-penemuan arkeologis yang berusia
lebih dari 4800 tahun SM, dokter Yunani dan
Roraawi kuno sudah membuat catatan mengenai
simptom dan pengobatan batu.
Teori pembentukan batu:
A. Teori inti (nukleus); kristal dan benda asing
merupakan tempat pengendapan kristal pada
urin yang sudah mengalami supersaturasi.
B. Teori matriks; matriks organik yang berasal
dari serum atau protein-protein urin mem-
berikan kemungkinan pengendapan kristal.
C. Teori inhibitor kristalisasi; beberapa sub-
stansi dalam urin menghambat terjadi kris-
talisasi, konsentrasi yang rendah atau absen-
B E D A H
oleh wanita di atas 40 tahun dengan sindroma
sistitis berulang yaitu disuria, frekuensi dan
urgensi.
Diagnosa striktura uretra dibuat dengan bougie
aboul'e, tanda khas dari pemeriksaan bougie
aboul'e adalah pada waktu dilepas terdapat
flik/hambatan.
Pengobatan dari striktura uretra pada wanita
dengan dilatasi, kalau gagal dengan otis ure-
tromi.
David Manuputty
nya substansi ini memungkinkan terjadi kris-
talisasi.
Ketiga faktor ini mempengaruhi pembentukan
batu, pembentukan batu disebabkan oleh lebih
dari satu faktor pada urin yang mengalami super-
saturasi:
Hiperkalsiuria dapat disebabkan oleli:
- hiperkalsiuria absorbtif; gangguan metabo-
lisme yang menyebabkan absorpsi usus yang
berlebihan juga pengaruh dari vitamin D dan
hiperparatiroid
- hiperkalsiuria renal; kebocoran pada gin-
jal.
Hiperoksaluria:
- primer

- oral dan inhalasi, pemakaian vitamin C dosis
tinggi dalam waktu yang lama, methoxyflu-
rane (obat bins).
- hiperoksaluria enternik
Hiperurikusuria:
- makanan yang banyak mengandung purine
- pemberian sitostatika pada pengobatan neo-
plasma
- dehidrasi kronis
- obat-obatan; thiazide (diuretik), salisilat.
Untuk menegakkan diagnosis perlu anamnesis
yang teliti serta pemeriksaan radiologis dan peme-
riksaan tambahan yang tepat, karena pemerik-
saan fisik pada umumnya tidak banyak mem-
bantu untuk menegakkan diagnosis, jangan mela-
kukan pemeriksaan tambahan yang berlebihan
sehingga merugikan penderita karena harus mem-
bayar lebih mahal.
Riwayat keluarga perlu ditanyakan secara
teliti antara lain: intake cairan, diet (susu, keju,
purine), obat-obatan (alkali, analgesik, vitamin
D , kemoterapi), immobilisasi yang lama, gout,
atau pernah mengeluarkan batu.
Riwayat keluarga mengenai stone formation
(yang disebabkan oleh hiperoksaluria, hiperkal-
semia, hiperuricemia, dan Iain-lain), tidak semua
penderita dapat menceritakan riwayat keluarga
dengan jelas, bila dapat menceritakan riwayat-
nya maka kita dapat menduga jenis batu apa
yang dideritanya dan pada foto B N O dapat
diduga apa batu itu bersifat radioopak atau radio-
lusen.
U R O L O G I 1 5 7
G E J A L A D A N T A N D A
Batu Ginjal
Gejala
Sakit pada sudut C V A , sakit berupa pegal
(akibat distensi parenkim dan kapsul ginjal),
kolik (hiperkristaltik otot polos pada kaliks
dan pelvis ginjal), rasa sakit tidak sebanding
dengan bendungan yang terjadi tetapi tergan-
tung dari bendungan yang terjadi secara tiba-
tiba atau perlahan-lahan.
Nausea, muntah-muntah disertai distensi abdo-
men disebabkan oleh ilius paralitik.
Hematuria makroskopik (5-10%), hematuria
mikroskopi (90%).
Infeksi, bila terjadi sepsis penderita akan
demam, menggigil dan apatis.
Tanda-tanda
Biasanya tidak ditemukan kelainan, kadang-
kadang dapat ditemukan adanya nyeri tekan,
nyeri ketok pada sudut C V A , bila terjadi hidro-
nefrosis dapat teraba adanya massa.
Batu Ureter
Rasa sakit yang mendadak disebabkan oleh
batu yang lewat, rasa sakit berupa pegal di su-
dut C V A (distensi parenkim dan kapsul gin-
jal) atau kolik (hiperkristaltik otot polos), kolik
ini menjalar ke perut bagian bawah sesuai
dengan lokasi batu dalam ureter, pada pria
rasa sakit sampai ke testis (batu ureter proksi-
mal), pada wanita rasa sakit terasa sampai ke
1 5 8 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

vulva dan pada pria rasa sakit pada skrotum Hanya pada batu yang besar dapat diraba
(Isatu ureter distal). secara bimanual.
C jejala traktus digestifus seperti pada batu ginjal Pada pria di atas 50 tahun biasanya ditemukan

Edla batu sudah menetap di ureter hanya dite- pembesaran prostat.

mukan rasa pegal pada sudut C V A karena

Batu Uretra
bendungan.
Gejala
Tanda-tanda
Kencing lancar tiba-tiba berhenti disertai rasa
F ada saat akut penderita tampak gelisah, kulit sakit yang hebat (glans penis, batang penis, peri-
basah dan dingin kadang-kadang terdapat tanda- neum dan rektum) terjadi retensi urin (total atau
tanda syok ringan. parsial).
fJyeri tekan dan nyeri ketok pada sudut C V A ,
Tanda-tanda
sjjasme otot-otot abdomen, testis hipersensitif
Rasa sakit dapat membimbing ke arah lokasi di
(l^atu ureter proksimal), skrotum hipersensi-
tif (batu ureter distal). mana batu tertahan di dalam uretra:

Pada batu ureter yang sudah lama menetap - glans penis fosa navikularis

hanya ditemukan nyeri tekan dan nyeri ketok - uretra anterior -> lokasi batu
pada sudut C V A atau tidak ditemukan ke- - perineum dan rektum bulbus uretra
lainan sama sekali. dan uretra pars prostatika.
batu pada bulbus uretra dapat diraba
Batu Buli-buli
dengan R T .
Gejala
K.encing lancar tiba-tiba terhenti terasa sakit Laboratorium
yang menjalar ke penis bila pasien mengubah
Urin
posisi dapat kencing lagi, pada anak-anak
mereka akan berguling-guling dan menarik- p H > 7,6 biasanya ditemukan kuman urea

narik penis. splitting organisme dapat terbentuk batu mag-

Kalau terjadi infeksi ditemukan tanda sistitis,
kadang-kadang terjadi hematuria.
Tanda-tanda
Adanya nyeri tekan suprasimpisis
infeksi atau teraba adanya urin yang banyak
(letensi).
nesium amonium prostat.
p H yang rendah menyebabkan pengendapan
batu asam urat (organik)
Sidimen; sel darah merah meningkat (90%)
karena ditemukan pada penderita dengan batu, bila
terjadi infeksi maka sel darah putih akan
meningkat.

Biakan urin.
C C T untuk melihat fungsi ginjal.
Ekskresi C a , fosfor, asam urat dalam urin 24
jam untuk melihat apakah terjadi hiperekskresi.
Darah
hemoglobin; akan terjadi anemia pada gang-
guan fungsi ginjal kronis.
lekositosis terjadi karena infeksi.
ureum kreatinin untuk melihat fungsi ginjal.
C a , fosfor dan asam urat.
Radiologis
Foto B N O - I V P untuk melihat lokasi batu,
besarnya batu, apakah terjadi bendungan atau
tidak.
Pada gangguan fungsi ginjal maka I V P tidak
dapat dilakukan; pada keadaan ini dapat dila-
kukan retrograd pielografi atau dilanjutkan
dengan antegrad pielografi, bila hasil retro-
grad pielografi tidak memberikan informasi
yang memadai.
Pada foto B N O batu yang dapat dilihat dise-
but sebagai batu radio-opak sedangkan batu
yang tidak tampak disebut sebagai batu radio-
lusen, berikut ini adalah urutan batu menurut
densitasnya, dari yang paling opak hingga
yang paling bersifat radiolusen; kalsium fos-
fat, kalsium oksalat, magnesium amonium fos-
fat, sistin, asam urat, xantine.
Ultrasonografi
Pemeriksaan U S G merupakan pemeriksaan yang
non invasif yang sangat membantu, dapat dipa-
kai untuk melakukan antegrad pielografi.
U R O L O G I 1 5 9
Tidak semua penderita dengan batu ginjal
memberikan keluhan sehingga seringkaU mereka
datang dalam keadaan lanjut seperti hidrone-
frosis yang hebat sehingga ginjal tidak dapat
diselamatkan.
Ini disebabkan antara lain:
rasa sakit terjadi bila batu itu menyumbat
secara mendadak (menimbulkan rasa pegal
atau kolik), bila batu itu menyumbat secara
perlahan-lahan maka penderita tidak akan
merasa adanya perasaan sakit. Derajat rasa
sakit tidak sebanding dengan derajat ben-
dungan.
hematuria makroskopik, hanya dijumpai
pada 5-10% dari penderita sedangkan hema-
turia mikroskopik dijumpai pada 90% dari
penderita, bila penderita melakukan check
up rutin hematuria mikroskopik dapat ter-
deteksi, sedangkan penderita yang tidak
pernah melakukan check up kesehatan,
hematuria ini tidak akan terdeteksi.
Bila penderita datang dengan gangguan fungsi
ginjal, foto I V P tidak dapat dilakukan, pada foto
B N O batu radio-opak dapat terlihat, sedangkan
batu radiolusen tidak tampak, pada kasus seperti
ini perlu dilakukan pemeriksaan retrograd pie-
lografi, tetapi tidak semua rumah sakit memiliki
alat endoskopi, bila retrograd pielografi belum
memberikan informasi yang memuaskan sebaik-
nya dilakukan pemeriksaan antegrad pielografi.
Pengobatan
Dapat dilakukan dengan melakukan; operasi ter-
bv^a, operasi endoskopi atau E S W L (non-invasif).
1 6 0 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

Operasi terbuka (open surgery) dapat dilaku- E S W L (Extra Corporeal Shockwave Litho-
kan pada batu ginjal, batu ureter dan batu tripsy), litotripsi non-invasif.
buli-buli.
Batu yang dikeluarkan perlu dianalisa untuk me-
Operasi endoskopik dapat dilakukan pada batu nentukan pengobatan dan pencegahan untuk
ginjal ( P C N ) , batu ureter, batu buli-buli dan menghindari pembentukan batu residif.
batu uretra, dengan melakukan litotripsi (Lito-
tripsi mekanik, litotripsi elektronik; hidro-
elektrik, ultrasonik, laser).

PROSTAT HIPERTROFI
Djoko Rahardjo

Prostat hipertrofi merupakan kelainan yang rapa teori, misalnya teori sel Stem (Isaacs), ber-
sering dijumpai di klinik urologi di Indonesia. dasarkan teori ini pada keadaan normal kelenjar
D i Jakarta prostat hipertrofi merupakan kelainan periuretral dalam keadaan keseimbangan antara
keclua tersering setelah batu saluran kemih. Ber- yang tumbuh dengan yang mati (steadystate). Sel
dasarkan pengalaman kami di Jakarta, prostat baru biasanya tumbuh dari sel stem. Oleh
hipertrofi menyita hampir setengah dari waktu karena sesuatu sebab seperti faktor usia, gang-
pat a ahli urologi. guan keseimbangan hormonal, atau faktor pen-
Di Rumah sakit D r . Cipto Mangunkusumo cetus yang lain, maka sel Stem tersebut dapat
(RSCM), Subbagian Urologi, setiap tahun dite- berproliferasi lebih cepat, sehingga terjadi hiper-
mukan antara 200 sampai 300 penderita baru plasi kelenjar periuretral.
dengan prostat hipertrofi. Istilah hipertrofi sebe- Teori kedua ialah teori Reawakening dari
narnya kurang tepat oleh karena sebenarnya jaringan kembali seperti perkembangan pada masa
yang terjadi ialah hiperplasi dari kelenjar peri- tingkat erribriologik, sehingga jaringan periure-
uretral yang kemudian mendesak jaringan pros- tral dapat tumbuh lebih cepat dari jaringan seki-
tat yang asli ke perifer dan menjadi kapsul bedah tarnya. Teori ini pernah dikemukakan oleh M c
(surgical capsule). Neal, yang juga membagi prostat menjadi
bagian zona sentral, zona periferal dan zona per-
ETIOLOGI alihan.

Mengapa kelenjar periuretral dapat mengalami Teori lain mengatakan bahwa hiperplasi dise-
hiperplasi, pada umumnya dikemukakan bebe- babkan oleh karena terjadinya perubahan kese-

imbangan antara testosteron dan estrogen. Tes-
tosteron sebagian besar dihasilkan oleh kedua
testis, sehingga timbulnya pembesaran prostat
memerlukan adanya testis yang normal (Huggins,
Moore). Testosteron dihasilkan oleh sel Leydig
atas pengaruh hormon Luteinizing H o r m o n
(LH), yang dihasilkan kelenjar hipofisis. Kelen-
jar hipofisis ini menghasilkan L H atas rangsangan
Luteinising Hormon Releasing Hormon ( L H R H ) .
Di samping testis kelenjar anak ginjal juga meng-
hasilkan testosteron atas pengaruh A C T H yang
juga dihasilkan oleh hipofisis. Jumlah testoste-
ron yang dihasilkan oleh testis kira-kira 90%
dari seluruh produksi testosteron, sedang yang
10% dihasilkan oleh kelenjar adrenal. Sebagian
besar testosteron dalam tubuh berada dalam
keadaan terikat dengan protein dalam bentuk
Senmi Binding Hormon (SBH). Hanya sekitar
2% testosteron berada dalam keadaan bebas dan
testosteron bebas inilah yang memegang peranan
dalam proses terjadinya inisiasi pembesaran pros-
tat. Testosteron bebas ini dengan pertolongan
enzim 5-alfa reduktase akan dihidrolise menjadi
Dihidro Testosteron (DHT). Dalam bentuk D H T
inilah yang kemudian akan diikat oleh reseptor
yang berada di dalam sitoplasma sel prostat
sehingga membentuk DHT-Reseptor kompleks.
DHT-Reseptor kompleks ini kemudian akan
masuk ke dalam inti sel dan akan mempengaruhi
asam Ribo Nukleat ( R N A ) untuk menyebabkan
terjadinya sintesis protein sehingga dapat terjadi
proliferasi sel (McConnel).
Dengan bertambahnya usia akan terjadi per-
ubahan keseimbangan Testosteron-Estrogen, hal
ini disebabkan oleh berkurangnya produksi tes-
U R O L O G I 1 6 1
tosteron dan juga terjadinya konversi testoste-
ron menjadi estrogen pada jaringan adiposis di
daerah perifer dengan pertolongan enzim aroma-
tase. Estrogen inilah yang kemudian menyebab-
kan terjadinya hiperplasi stroma, sehingga tim-
bul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk
inisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian
estrogen yang akan berperan untuk perkem-
bangan stroma. Kemungkinan lain ialah per-
ubahan konsentrasi relatif testosteron dan estro-
gen akan menyebabkan produksi dan potensiasi
faktor pertumbuhan lain yang dapat menyebab-
kan terjadinya pembesaran prostat. Berdasarkan
angka otopsi di luar negeri, perubahan mikros-
kopik pada prostat sudah dapat diidentifikasi
pada pria usia 30-40 tahun. Perubahan mikros-
kopik ini bila terus berkembang akan menjadi
perubahan patologik anatomik, yang pada pria
usia 50 pada otopsi ternyata angka kejadiannya
sekitar 50%, dan pada usia 80 tahun angka ter-
sebut mencapai sekitar 80%. Sekitar 50% dari
angka tersebut di atas akan berkembang men-
jadi penderita pembesaran prostat yang manifes.
EFEK P A T O L O G I K
P E M B E S A R A N P R O S T A T
Oleh karena proses pembesaran prostat terjadi
secara perlahan-lahan maka efek terjadinya per-
ubahan pada traktus urinarius juga terjadi secara
perlahan-lahan. Perubahan patofisiologik yang
disebabkan pembesaran prostat sebenarnya di-
sebabkan oleh kombinasi resistensi uretra
daerah prostat, tonus trigonum dan leher vesika,
dan kekuatan kontraksi detrusor. Secara garis
1 6 2 K U M P U L A N K U L I A H I L M U
besar detrusor dipersarafi oleh sistem
simpatis sedang trigonum dan leher vesika dan
prostat oleh sistem simpatis (Hieble, Caine,
dkk). Pada taraf awal setelah terjadinya pem-
besaran prostat akan terjadi resistensi
ber;ambah pada leher vesika dan daerah pros-
tat, kemudian detrusor akan mencoba meng-
atasi keadaan ini dengan jalan kontraksi lebih
kuat.
!>ebagai akibatnya serat detrusor akan men-
jadi lebih tebal dan penonjolan serat detrusor ke
d a k m mukosa buli-buli akan terlihat sebagai
balok-balok yang tampak apabila dilihat dari
dahm vesika dengan sistoskopi, mukosa vesika
dapat menerobos ke luar di antara serat detrusor
sehingga terbentuk tonjolan mukosa yang apa-
bila kecil dinamakan sakula dan apabila besar
disebut divertikel. Fase penebalan detrusor ini
disebut fase kompensasi yang apabila berlanjut
detiusor akan menjadi lelah dan akhirnya akan
mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi
untuk kontraksi sehingga akan terjadi retenti
urin total.
G E J A L A D A N P A T O F I S I O L O G I
Boyarsky dan kawan-kawan membagi gejala pros-
tat hipertrofi menjadi gejala obstruktif, yaitu
gejala harus menunggu pada permulaan miksi
(hesitency), miksi terputus (intermittency), mene-
tes pada akhir miksi (terminal dribbling), pan-
caran miksi menjadi lemah, rasa belum puas
sehz.bis miksi dan gejala iritatif yaitu bertam-
bahiya frekuensi miksi (frekuensi), nokturia.
B E D A H
para miksi sulit ditahan (urgensi), dan nyeri pada waktu
miksi (disuria). Gejala obstruktif disebabkan oleh
karena detrusor gagal berkontraksi dengan cukup
kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga
yang kontraksi terputus-putus, sedangkan gejala irita-
tif disebabkan oleh karena pengosongan yang
tidak sempurna pada saat miksi atau pembesaran
prostat menyebabkan rangsangan pada vesika,
sehingga vesika sering berkontraksi meskipun
belum penuh, keadaan membuat sistem skoring
untuk menentukan beratnya keluhan klinik
penderita prostat hipertrofi. D i samping skoring
menurut Boyarsky, dikenal juga sistem skoring
lain misalnya menurut Madsen dan Iversen,
Fowler dan kawan-kawan, skoring Denmark
(Haid dkk), skoring American Urological Asso-
ciation ( A U A ) . Derajat berat gejala klinik pros-
tat hipertrofi ini dipakai untuk menentukan
derajat berat keluhan subyektif, yang ternyata
tidak selalu sesuai dengan besarnya volume pros-
tat. Gejala iritatif yang sering dijumpai ialah
bertambahnya frekuensi miksi yang biasanya
lebih dirasakan pada malam hari. Sering miksi
pada malam hari disebut nokturia, hal ini dise-
babkan oleh menurunnya hambatan kortikal
selama tidur dan juga menurunnya tonus sfing-
ter dan uretra. Gejala obstruksi biasanya lebih
disebabkan oleh karena prostat dengan volume
besar. Apabila vesika menjadi dekompensasi,
maka akan terjadi retensi urin sehingga pada
akhir miksi masih ditemukan sisa urin di dalam
vesika, hal ini menyebabkan rasa tidak tuntas
pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut
pada suatu saat akan terjadi kemacetan total.

sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. Oleh
karena produksi urin akan terus terjadi maka
pada suatu saat vesika tidak mampu lagi menam-
pung urin sehingga tekanan intravesika akan
naik terus dan apabila tekanan vesika akan naik
terus dan apabila tekanan vesika menjadi lebih
tinggi daripada tekanan sfingter akan terjadi
inkontinensia paradoks (overflow incontinence).
Retensi kronik dapat menyebabkan terjadinya
refluks vesiko uretral dan menyebabkan dila-
tasi ureter dan sistem pelvio kalises ginjal dan
akibat tekanan intravesikal yang diteruskan ke
ureter dan ginjal maka ginjal akan rusak dan
terjadi gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dapat
dipercepat apabila disertai adanya infeksi. D i
samping kerusakan traktus urinarius bagian atas
akibat dari obstruksi kronik penderita harus
selalu mengedan pada waktu miksi tekanan intra
abdomen dapat menjadi meningkat dan lama-
kelamaan akan menyebabkan terjadinya hernia,
hemorrhoid. Oleh karena selalu terdapat sisa
kencing di dalam vesika maka dapat terbentuk
batu endapan di dalam vesika dan batu ini dapat
menambah keluhan iritasi dan menimbulkan
hematuri. D i samping pembentukan batu retensi
kronik dapat pula menyebabkan terjadinya
infeksi sehingga terjadi sistitis dan apabila terjadi
refluks dapat terjadi juga pielonefritis.
G A M B A R A N K L I N I K
P R O S T A T H I P E R T R O F I
Prostat hipertrofi biasanya ditemukan pada pria
usia di atas 50 tahun. Pemeriksaan fisik apabila
sudah terjadi kelainan pada traktus urinarius
U R O L O G I 1 6 3
bagian atas kadang-kadang ginjal dapat teraba
dan apabila sudah terjadi pielonefritis akan
disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada
pinggang. Vesika urin dapat teraba apabila sudah
terjadi retensi total daerah inguinal harus pula
diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia.
Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk
melihat adanya kemungkinan sebab yang lain
yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti
batu di fosa nafikulare atau uretra anterior,
fibrosis daerah uretra, fimosis, kondiloma di
daerah meatus. Pemeriksaan colok dubur atau
Digital Rectal Examination ( D R E ) merupakan
pemeriksaan yang sangat penting. D R E dapat
memberikan gambaran tonus sfingter ani mukosa
rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan di
dalam rektum dan tentu saja meraba prostat.
Pada perabaan prostat harus diperhatikan kon-
sistensi yang pada pembesaran prostat jinak kon-
sistensinya kenyal, adakah asimetri, adakah nodul
pada prostat, apakah batas atas dapat diraba dan
apabila batas atas masih dapat diraba biasanya
berat prostat diperkirakan kurang dari 60 gram.
Tentu saja perkiraan berat prostat dengan D R E
tidak akurat. Sebaliknya D R E merupakan cara
pemeriksaan yang cukup baik untuk mengeta-
hui adanya keganasan prostat. Pada adenocar-
cinoma prostat pada D R E akan teraba prostat
dengan konsistensi keras atau adanya benjolan
(nodul) yang konsistensinya lebih keras dari seki-
tarnya atau adanya asimetri dengan bagian yang
lebih keras. Dengan D R E dapat pula diketahui
adanya batu prostat yaitu apabila dapat diraba
adanya krepitasi.
1 6 4 K U M P U L A N K U L I A H I L M U
P E M E R I K S A A N L A B O R A T O R I U M
Perieriksaan urin dapat memberi keterangan
adanya kelainan lain yang penting yang harus
diperhatikan dalam penanganan penderita selan-
jutnya, seperti adanya diabetes melitus, protein-
uria yang dapat memberi petunjuk adanya gang-
guan pada ginjal, lekositosuria yang harus dipi-
kirkan adanya infeksi, hematuria mikroskopik
yang harus dipikirkan adanya batu atau kega-
nas:m. Kadar ureum atau Blood Urea Nitrogen
(BLI), kreatinin dan elektrolit pada darah dapat
memberi gambaran mengenai fungsi
Sehin itu biakan kuman urin dan test sensi-
tivitas dapat memberi keterangan adanya infeksi
dan sekaligus identifikasi kuman dan pemilihan
antibiotika yang tepat.
P E N G U K U R A N D E R A J A T
B E R A T O B S T R U K S I
Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan
menentukan jumlah sisa urin setelah penderita
miksi spontan. Sisa urin dapat ditentukan dengan
pengukuran langsung yaitu dengan mengukur
sisa kencing sehabis miksi dengan melakukan
kateterisasi ke dalam vesika urin dan mengukur
berapa sisa urin yang masih dapat keluar dengan
kateterisasi tadi, sisa urin dapat pula diketahui
dengan melakukan pemeriksaan ultrasonografi
vesika setelah penderita kencing atau dengan
membuat foto post voiding pada waktu mem-
buat IVP.
Pada orang normal sisa urin biasanya kosong,
sedjing pada retensi urin total sisa urin dapat
B E D A H
melebihi kapasitas normal vesika. Sisa urin lebih
dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indi-
kasi untuk melakukan intervensi pada penderita
prostat hipertrofi. Derajat berat obstruksi dapat
pula diukur dengan mengukur pencaran urin
pada waktu miksi, cara pengukuran ini disebut
uroflowmetri. Untuk dapat melakukan peme-
riksaan uroflow dengan baik diperlukan jumlah
urin minimal di dalam vesika 125 sampai 150 ml.
Angka normal untuk flow rata-rata (average
flow rate) 10 sampai 12 ml/detik dan flow mak-
simal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksi
ginjal.
ringan flow rate dapat menurun sampai average
flow antara 6-8 ml/detik, sedang maksimal flow
menjadi 15 mm/detik atau kurang. Dengan peng-
ukuran flow rate tidak dapat dibedakan antara
kelemahan destrusor dengan obstruksi infrave-
sikal.
P E M E R I K S A A N P E N C I T R A A N
Pada saat sekarang pencitraan prostat dapat dila-
kukan dengan berbagai cara, misalnya dengan
pemeriksaan radiologik seperti Foto Polos Perut
dan Pyelografi Intra Vena yang sangat terkenal
dengan istilah B N O dan IVP. Cara pemeriksaan
ini dapat memberi keterangan adanya penyakit
ikutan misalnya batu saluran kemih, sumbatan
ginjal (hidronefrosis), adanya divertikel pada
buh, dan kalau dibuat foto post miksi akan dapat
dilihat adanya sisa urin, sedang adanya pembe-
saran prostat dapat dilihat sebagai "filling defect"
pada dasar vesika yang sering juga disebut ada-
nya identasi prostat. Secara tidak langsung pem-
besaran prostat dapat pula diperkirakan apabila

dasar buli-buli pada gambaran sistogram tampak
terangkat atau ujimg distal ureter membelok ke
atas sehingga berbentuk seperti mata kail (fish
hook appearance). Apabila fungsi ginjal jelek
sehingga ekskresi ginjal kurang baik atau pen-
derita sudah dipasang kateter menetap maka
dapat dibuat pemeriksaan sistogram retrograd
yang dapat pula memberi gambaran indentasi
prostat.
Cara pencitraan yang lain ialah pemeriksaan
Ultrasonografi (USG). Cara pemeriksaan ini
untuk prostat hipertrofi dianggap sebagai peme-
riksaan yang baik oleh karena ketepataimya dalam
mendeteksi pembesaran prostat, tidak ada bahaya
radiasi dan juga relatif murah. Pemeriksaan U S G
dapat dilakukan secara trans abdominal atau trans-
rektal ( T R U S = Tran Rectal Ultrasonografi).
T R U S dianggap lebih baik untuk pemeriksaan
kelenjar prostat apalagi bila menggunakan trans-
ducer yang "biplane". Selain untuk mengetahui
adanya pembesaran prostat pemeriksaan U S G
dapat pula mendeteksi volume buli-buli, meng-
ukur sisa urin, dan patologi lain seperti diver-
tikel, tumor buli-buli yang besar, batu buli-buli.
T R U S dapat pula mengukur besarnya prostat
yang diperlukan untuk menentukan jenis terapi
yang tepat yaitu apabila besarnya lebih dari 60
gram digolongkan besar sehingga kalau akan
dilakukan operasi dipilih operasi terbuka. Per-
kiraan besarnya prostat dapat pula dilakukan
dengan U S G suprapubik atau trans uretral tetapi
cara trans uretral dianggap terlalu invasif. Peng-
ukuran volume prostat sering disebut volumetri
dan biasanya memakai rumus volume = 0,52 x
U R O L O G I 1 6 5
di x d2 X d3, bila kita anggap bahwa bentuk
prostat elipsoid dan d adalah jarak panjang, lebar
(pada potongan transversal), dan panjang pros-
tat pada potongan sagital.
Pencitraan lain yang dapat juga dibuat ialah
pencitraan dengan CT-Scanning dan Magnetic
Resonance Imaging (MRI), tetapi oleh karena
cara pemeriksaan ini mahal dan keterangan yang
diperoleh tidak terlalu banyak dibandingkan
dengan cara yang lain maka cara ini dalam prak-
tek jarang dipakai.
Pemeriksaan tambahan lain yang sering diker-
jakan ialah pemeriksaan sistoskopi. Sistoskopi
sebaiknya dilakukan apabila pada anamnese dite-
mukan adanya hematuri atau pada pemeriksaan
urin ditemukan adanya mikrohematuri, untuk
mengetahui adanya kemungkinan tumor di dalam
vesika atau sumber perdarahan dari atas yang
dapat dilihat apabila darah datang dari muara
ureter, atau adanya batu kecil yang radiolusen di
dalam vesika. Selain itu sistoskopi dapat juga
memberi keterangan mengenai besarnya prostat
dengan mengukur panjangnya uretra pars pros-
tatika dan melihat penonjolan prostat ke dalam
uretra.
D I A G N O S E D E F E R E N S I A L
Oleh karena sebenarnya proses miksi tergan-
tung kepada kekuatan detrusor berkontraksi,
elastisitas leher vesika, dan resistensi uretra, maka
setiap kesulitan miksi dapat disebabkan oleh
ketiga faktor penyebab tersebut. Kelemahan de-
trusor dapat disebabkan oleh kelainan saraf (neu-
166 K U M P U L A N K U L I A H I L M U
rogenic bladder), misalnya pada lesi medula spi-
nalis, neuropati diabetikum, sehabis
radikal yang mengorbankan persarafan di daerah
peh'is, alkoholisme, penggunaan obat penenang,
ganglion blocking agant, dan obat parasimpa-
tolitik. Kekakuan leher vesika dapat disebabkan
oleh proses fibrosis [bladder neck
sedang resistensi uretra dapat disebabkan oleh
kan^na pembesaran prostat jinak atau ganas,
turn or di leher vesika, batu di uretra atau strik-
tur uretra. Kelainan-kelainan tersebut dapat dili-
hat bila dilakukan sistoskopi. D i samping itu
meskipun di Indonesia jarang obstruksi infra-
vesikal dapat pula disebabkan oleh gangguan
fungsi misalnya dissynergia destrusor sfingter.
P E N G O B A T A N
Prostat hipertrofi yang telah memberikan kelu-
han klinik biasanya akan menyebabkan pende-
rita datang kepada dokter. Secara klinik biasa-
nya derajat berat gejala klinik dibagi menjadi
empat gradasi yaitu: Derajat satu, apabila dite-
mukan keluhan prostatismus, pada D R E dite-
mukan penonjolan prostat dan sisa urin kurang
dari 50 ml. Derajat dua apabila ditemukan tanda
dan gejala seperti pada derajat satu, prostat lebih
menonjol, batas atas masih teraba dan sisa urin
lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml.
Derajat tiga seperti derajat dua, hanya batas atas
prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih dari
100 ml, sedang derajat empat apabila sudah ter-
jadi retensi total. Pada penderita dengan derajat
satu biasanya belum memerlukan tindakan ope-
rasi, dapat diberikan pengobatan secara konser-
B E D A H
vatif misalnya dengan diberikan alfa blocker
operasi sebaiknya yang selektif untuk ( a i ) misalnya Pra-
zosin, Terazosin 1 sampai 5 mg setiap hari. Pem-
berian obat ini dapat menyebabkan penurunan
tekanan darah. Pada penderita dengan derajat
dua sebenarnya sudah ada indikasi untuk mela-
contyracture), kukan intervensi operatif, dan yang sampai seka-
rang masih dianggap sebagai cara terpilih ialah
Trans Uretral Resection ( T U R P). Cara peng-
obatan ini meskipun masih memerlukan pem-
biusan dan merupakan tindakan yang invasif
masih dianggap aman dan menurut pengalaman
di Jakarta mortalitas T U R P sekitar 1% dan
morbiditas sekitar 7-8%. Kadang-kadang derajat
dua penderita masih belum mau dilakukan ope-
rasi, dalam keadaan seperti ini masih bisa dicoba
dengan pengobatan konservatif.
Pada penderita derajat 3, T U R P masih dapat
dikerjakan oleh ahli urologi yang cukup ber-
pengalaman melakukan T U R oleh karena biasa-
nya pada derajat 3 ini besar prostat sudah lebih
dari 60 gram. Apabila diperkirakan prostat sudah
cukup besar sehingga reseksi diperkirakan tidak
akan selesai dalam satu jam maka sebaiknya dila-
kukan operasi terbuka. Operasi terbuka dapat
dilakukan melalui route transvesikal yaitu dengan
membuka vesika dan prostat dinukleasi dari
dalam vesika. Keuntungan teknik ini dapat seka-
ligus untuk mengangkat batu vesika atau diver-
kulektomi apabila ada divertikel yang cukup
besar. Kerugian cara ini oleh karena harus mem-
buka vesika sehingga memerlukan memakai
kateter lebih lama sampai luka pada dinding
vesika sembuh. Cara operasi terbuka yang lain

ialah cara retropubik menurut Terence Millin
yaitu route retropubik dengan jalan membuka
kapsel prostat tanpa membuka vesika dan kemu-
dian prostat dienukleasi dari retropubik. Cara
ini mempunyai keunggulan tanpa membuka
vesika sehingga pemasangan kateter tidak usah
selama bila membuka vesika, kerugiannya tentu
saja cara ini tidak dapat dipakai kalau diperlukan
tindakan lain yang harus dikerjakan dari dalam
vesika. Kedua cara operasi terbuka tersebut diban-
dingkan dengan cara T U R P masih kalah di
dalam morbiditas yang lebih lama dan ada bekas
sayatan, tetapi dapat dikerjakan tanpa memer-
lukan alat-alat yang istimewa, cukup dengan alat-
alat bedah yang standar. Cara pengobatan secara
endoskopik lain yang lebih ringan dari T U R P
ialah Trans Uretral Incision Prostat ( T U I P).
Cara pengobatan ini juga secara endoskopik
yaitu dengan menyayat memakai alat seperti
yang dipakai pada T U R P tetapi memakai alat
pemotong yang menyerupai alat penggaruk.
Sayatan dimulai dari dekat muara ureter sampai
dekat ke verumontanum dan harus cukup dalam
sampai tampak kapsel prostat. T U I P ini mem-
punyai keuntungan lebih cepat daripada T U R P.
Hipertrofi derajat empat tindakan pertama yang
harus segera dikerjakan ialah membebaskan pen-
derita dari retensi urin total, dengan jalan mema-
sang kateter atau memasang sistostomi setelah
itu baru dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk
melengkapi diagnostik, kemudian terapi defini-
tif dapat dengan T U R P satu operasi terbuka.
Untuk penderita yang oleh karena keadaan umum-
nya tidak memungkinkan dilakukan operasi dapat
U R O L O G I 1 6 7
diusahakan pengobatan konservatif. Oleh karena
penyebab obstruksi pada penderita prostat hiper-
trofi salah satunya disebabkan oleh karena keka-
kuan leher vesika, maka salah satu cara peng-
obatan konservatif ialah dengan memberikan
obat alfa blocker dan biasanya dipilih yang spe-
sifik penghambat a i misalnya Prazosin, Terazo-
sin dengan dosis 1-5 mg setiap hari. Pengobatan
dengan penghambat alfa ini pertamakali dilaku-
kan oleh Caine dan kawan-kawan yang dilapor-
kan pada tahun 1976. Dengan pengobatan cara
ini ditemukan perbaikan sekitar 30-70% pada
symptom skore dan kira-kira 50% pada flow
rate. Efek samping dari obat ini ialah efek hipo-
tensi seperti pusing, lemas, palpitasi dan merasa
lemah.
Cara pengobatan konservatif dengan obat yang
lain ialah dengan pemberian obat-obat anti
androgen yang dapat mulai pada tingkat hipo-
fisis, misalnya dengan pemberian G n - R H analo-
gue sehingga menekan produksi L H , yang menye-
babkan produksi Testosteron oleh sel Leydig
berkurang. Cara ini tentu saja menyebabkan
penurunan libido oleh karena penurunan kadar
testosteron darah. Pada tingkat yang lebih ren-
dah dapat pula diberikan obat anti androgen
yang mekanisme kerjanya mencegah hidrolise
testosteron menjadi D H T dengan memberikan
penghambat 5 - a reductase inhibitors, sehingga
jumlah D H T berkurang tetapi jumlah T tidak
berkurang, sehingga libido juga tidak menurun.
Contoh obat tersebut ialah Finesteride, Proscar.
Obat anti androgen lain yang juga bekerja pada
tingkat prostat ialah obat yang mempunyai meka-
1 6 3 K U M P U L A N K U L I A H I L M U
nistne kerja sebagai inhibitor kompetitif terha-
dap reseptor D H T sehingga D H T tidak dapat
membentuk kompleks DHT-Reseptor. Obat ini
juga tidak menurunkan kadar T pada darah,
sehingga libido tidak menurun. Kesulitan peng-
obatan konservatif ini ialah menentukan berapa
lama obat harus diberikan dan efek samping dari
ohiX. Pengobatan lain yang juga minimal inva-
sif ialah pengobatan dengan memanaskan pros-
tat dengan gelombang ultrasonik atau gelom-
bar g radio kapasitif yang disalurkan ke kelenjar
prostat melalui antene yang dipasang pada ujung
kateter proksimal dari balon. Pemanasan ini dila-
kukan sampai suhu 45 sampai 47 derajat Celsius
selama 1 sampai 3 jam. Efek dari pemanasan ini
akan menyebabkan terjadinya vakuolisasi pada
jaringan prostat dan penurunan tonus jaringan
seh ngga tekanan uretra menurun sehingga ob-
strtksi berkurang. Dengan cara pengobatan ini
dengan mempergunakan alat T H E R M E X II kami
memperoleh hasil perbaikan kira-kira 70-80%
pada symptom obyektif dan kira-kira 50-60%
perljaikan pada flow rate maksimal. Mekanisme
yang pasti mengenai efek pemanasan prostat ini
belum semuanya jelas. Salah satu teori yang masih
harus dibuktikan ialah bahwa dengan pemanasan
aka:i terjadi perusakan pada reseptor alfa yang
berada pada leher vesika dan prostat. Cara peng-
obatan lain yang juga kurang infasif ialah dilatasi
uret ra di daerah prostat dengan memakai balon
yang dikembangkan di dalamnya. Cara ini dike-
nal sebagai Trans Uretral Baloon Dilatation
(TL BD), dan pelopor cara ini di antaranya Bur-
hen ne, Castaneda, Reddy dan Hubert. T U B D
B E D A H
ini biasanya memberikan perbaikan yang ber-
sifat sementara.
Pada perkembangan akhir-akhir ini dicoba
pula ablasi prostat yang membesar dengan meng-
gunakan Laser. Roth dan Aretz (1991) mempo-
pulerkan Transuretral Ultrasound Guided Laser
Induced Prostatectomy ( T U L I P ) , yang kemudian
disempurnakan dengan dibuatnya alat deflek-
tor sinar laser 90 derajat sehingga sinar laser dapat
diarahkan ke arah kelenjar prostat yang mem-
besar.
Pemasangan stent, pada uretra pars prosta-
tika merupakan cara mengatasi obstruksi infra-
vesikal yang juga kurang infasif, yang merupa-
kan alternatif sementara apabila kondisi pende-
rita belum memungkinkan untuk mendapatkan
terapi yang lebih infasif.
Akhir-akhir ini dikembangkan juga stent yang
dapat dipertahankan lebih lama misalnya Porges
Urospiral (Parker dkk.) atau Wallstent (Hording,
AL. Paulsen).
K E P U S T A K A A N
1. Caine, M . : Alpha adrenergic blocker for the
treatment of B P H . U r o l . CUn, of North
Am., 17: 641.
2. Christensen, M.M.; Bruskewitz, R.C.: Clini-
cal manifestation of B P H and indication of
therapeutic intervention. Urol. Clin, of North
Am. 17: 509.
3. de Voogt, H.J.; Soloway, M.S.: Prostate cancer
emphasis on new treatment modalities. Hohst
Medication up-date.
 U R O L O G I 1 6 9

4. Dowd, J.B.; Smith, J.J.: Balloon dilatation of 9. Nordling, J.; Poulsen, AL.: Prostatic stents:
the prostate. U r o l . C l i n of North A m . 17: Indications techniques and clinical result of
671. prostatic coil.
5. Ekman, P.: B P H epidemiology and risk 10. Orandi, A : T U R P vs Transuretral incision
factors. The prostate supplement 2: 23-31. of the prostate. U r o l . Clin, of North A m .
Alan R., Liss, Inc. 17: 601.
6. Isaac, J.T.; Coffey, S.: Etiology and disease 11. Rahardjo, D.: Pembesaran prostat jinak. P I T
process of BPH. The prostate supplement, 2: I K A B I : Perkembangan hipertrofi prostat,
33-50. Alan R. Liss Inc. Semarang.
7. Iskandar, Rinaldi; Subagja, I . G . ; Rahardjo, 12. Paelang, B.V.: Diagnostic assessment of BPH.
D.: Populasi kasus bedah urologi di R S C M . The prostate supplement 2: 51-68. Alan R.
8. McNael, J.: Pathology of BPH; Insight into Liss Inc.
etiology. U r o l . Clin, of North Am. 17:477. 13. Schroder, F.H.; Blow, J . H . M . : Natural his-
tory of B P H . The prostate supplement 2:
17-22. Alan R. Liss Inc.

T U M O R G A N A S D A L A M BIDANG UROLOGI
Rainy Umbas

Pendahuluan

Keganasan pada kelenjar prostat, buli-buli, dan
ginjal merupakan yang tersering dijumpai dalam
bidang urologi. Penyakit-penyakit ini pada
umumnya tidak menimbulkan keluhan atau
gejala sehingga sering didiagnosa pada stadium
lanjut. Keganasan pada testis bersifat cepat tum-
buh dan tersering mengenai penderita-penderita
berusia muda. Keganasan penis walaupun jarang
dijumpai di negara-negara barat, insidennya cukup
tinggi di Afrika, Amerika Selatan, dan Asia ter-
masuk di Indonesia. Adapun keganasan pada
ureter, uretra, skrotum, epididimis dan vesicula
seminalis sangat jarang dijumpai.
Manifestasi keluhan dan gejala
Hematuri: Adanya hematuri yang nyata atau-
pun mikroskopik sering dijumpai pada kega-
nasan mengenai pelvis renis, ureter, dan buli-
buli. Namun demikian keadaan ini juga dapat
dijumpai pada penyakit-penyakit bukan kega-
nasan di saltu-an kemih seperti batu saluran kemih.
1 7 0 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

pembesaran prostat jinak, dan infeksi. Khusu- spontan ke dalam tumor ini, maka dapat
snya di Indonesia, di mana insiden batu saluran menimbulkan rasa nyeri yang menyerupai
kemih dan pembesaran prostat jinak merupakan nyeri pada keadaan bukan keganasan seperti
yang tertinggi dalam bidang urologi, dan masih torsio testis atau radang testis akut.
tinj^ginya angka infeksi spesifik ( T B C ) menye-
Disuria: Biasanya dijumpai pada penyakit-
babikan kita untuk tidak melupakan hal-hal ter-
penyakit infeksi buli-buli, pembesaran prostat
sebut pada saat melakukan diagnosa. Manifestasi
jinak atau batu buli-buli. Akan tetapi, tumor
keganasan urologi dapat terdiri dari hal-hal ter-
ganas buli-buli yang tumbuh pada atau di dekat
sebut di bawah ini.
muara uretra interna akan menyebabkan hal
Nyeri: Terjadinya rasa nyeri dapat dihubung- yang sama.
kan dengan lokasi keganasan dan dapat diurai-
Kelainan-kelainan pada kulit: Tumor atau tukak
kan sebagai berikut:
pada umumnya dapat terjadi pada tumor jinak,
a. Nyeri pinggang dapat terjadi pada tumor
tumor ganas, maupun radang pada penis. H a l ini
ganas ginjal yang disebabkan oleh peregangan
menyebabkan perlunya dilakukan biopsi dan
kapsul ginjal. H a l ini juga dapat dijumpai
pemeriksaan histopatologi terhadap setiap tumor
pada tumor ganas ureter yang menyumbat
atau tukak pada penis.
total sehingga terjadi dilatasi ureter dan
hidronefrosis. Kolik juga dapat terjadi bila
ada bekuan darah atau gumpalan jaringan
M a s a yang teraba:
nekrotik yang menyumbat ureter.
b. Nyeri buli-buli pada uniumnya disebabkan a. Tumor ganas ginjal umumnya tidak menim-

karena radang yang terjadi di buli-buli ber- bulkan keluhan atau gejala sampai diraba-

samaan dengan adanya tumor ganas. Rasa nya massa tumor, baik oleh penderita sen-

nyeri suprapubik yang menetap dan mening- diri atau oleh dokter pemeriksa. Massa tumor

kat pada saat berkemih akan terjadi pada ini dapat dikelirukan dengan kista ginjal,

tumor ganas yang tumbuh keluar dari buli- hidronefrosis, atau bahkan pembesaran limpa.

buli. b. Adanya massa tumor dalam rongga perito-

c. Nyeri pada tulang khususnya tulang bela- neal menandakan kemungkinan adanya
kang dan panggul pada penderita lanjut usia metastasis ke kelenjar limfe para-aorta dari
menandakan adanya kemungkinan metasta- tumor ganas testis. Akan tetapi adaAya massa
sis tulang yang berasal dari tumor ganas tumor di perut bagian bawah umumnya
prostat. disebabkan oleh tumor saluran pencernaan
d. Nyeri testis pada keganasan testis sebenar- atau tumor kandungan/kebidanan, sedang-
nya jarang terjadi, tetapi bila ada perdarahan kan tumor ganas buli-buli sendiri umum-

nya baru dapat diraba secara pemeriksaan
bimanual pada penderita yang dibius.
c. Massa tumor berkonsistensi keras pada pros-
tat menandakan kemungkinan besar ada-
nya keganasan prostat. Kemungkinan lain
adalah adanya batu dalam kelenjar prostat,
fibrosis prostat, atau radang prostat spesi-
fik. Untuk itu, satu-satunya cara untuk men-
dapatkan diagnosa pasti adalah melakukan
biopsi prostat.
d. Terabanya massa tumor pada testis tanpa
disertai rasa nyeri harus selalu dipikirkan
sebagai suatu keganasan sampai dapat dibuk-
tikan sebaliknya.
D e m a m : Tumor ganas ginjal kadang-kadang tidak
menimbulkan gejala selain demam. Ttmior-tumor
lain yang menyebabkan sumbatan pada saluran
kemih juga dapat menimbulkan gejala demam
oleh karena adanya sepsis.
A n e m i : Dengan adanya tumor ganas lanjut pada
saluran kemih, maka adanya anemi sudah dapat
diduga walaupun tanpa disertai perdarahan. H a l
ini terutama dapat terjadi pada tumor ganas pros-
tat yang sudah bermetastasis ke tulang sehingga
mengurangi jumlah sumsum tulang.
Keluhan dan tanda-tanda metastasis
Seperti sudah diuraikan sebelumnya, tumor ganas
urologi seringkali tidak menimbulkan keluhan
lokal atau tanda-tanda yang jelas. Manifestasi
klinis yang terjadi hanya berasal dari metastasis.
K e l e n j a r l i m f e : Pembesaran kelenjar limfe su-
praclavicular kiri mungkin merupakan satu-
U R O L O G I 1 7 1
satunya teihuan yang didapat pada tumor ganas
ginjal atau testis. Terabanya kelenjar limfe para-
aorta pada penderita laki-laki muda dapat berarti
adanya tumor ganas testis. Udem pada satu atau
kedua tungkai bawah dapat disebabkan karena
penekanan terhadap pembuluh-pembuluh balik
iliaka oleh pembesaran kelenjar limfe yang
mengandung sel-sel tumor dari tumor ganas buli-
buli atau prostat.
P a r u - p a r u : Tumor ganas ginjal, prostat dan tes-
tis sering menyebabkan penyebaran ke paru-paru.
T u l a n g : Metastasis ke tulang sering dijumpai
pada keganasan prostat dan ginjal. H a l ini me-
nyebabkan keluhan nyeri, patah tulang yang
terjadi secara spontan atau manifestasi kelainan
saraf karena metastasis ke tulang belakang.
H e p a r : Tumor ganas ginjal sangat sering meng-
adakan metastasis ke hepar. Pada keadaan lanjut
dapat menyebabkan terjadinya jaundice.
S u s u n a n saraf pusat: Tumor ganas ginjal atau
prostat dapat mengadakan metastasis ke sistem
saraf pusat, sehingga menyebabkan keluhan atau
gejala gangguan sistem saraf.
Selanjutnya akan diuraikan mengenai kega-
nasan urologi yang sering dijumpai yaitu tumor
ganas ginjal (renal cell carcinoma dan nefroblas-
toma), buli-buli, prostat, testis, dan penis.
R E N A L C E L L C A R C I N O M A
( A D E N O C A R C I N O M A G I N J A L )
Dilaporkan pertama kah oleh Grawitz pada tahun
1883 sehingga dikenal juga dengan nama tumor
17)2 K U M P U L A N K U L I A H I L M U
G r i w i t z . Sering juga disebut sebagai hiperne-
froma atau clear cell carcinoma. Oleh karena
tumor ganas ini berasal dari sel-sel epitel tubulus
proksimal, maka nama yang tepat adalah renal
cell carcinoma atau adenocarcinoma ginjal.
Tumor ini tersering mengenai penderita pada
usia enam puluhan dan dua atau tiga kali lebih
senng dijumpai pada penderita laki-laki.
Penyebab pasti dari tumor ganas ini belum
diketahui walaupun secara eksperimen dilapor-
kan adanya hubungan dengan cycasin, aflatoxin,
antibiotika, zat-zat kimia (timah dan cadmium),
radiasi, dan virus. Baru-baru ini juga dilaporkan
babwa pada penderita-penderita dengan hemo-
dialisa kronis dijumpai adanya kista ginjal dan
kadang-kadang terdapat tumor ganas ginjal.
Namun demikian hubungan yang pasti belum-
lah diketahui.
Gejala
Rasa nyeri adalah keluhan yang sering dijumpai
walaupun yang disebabkan oleh tumor primer
hanyalah dijumpai pada 50% dari penderita.
Keluhan umum berupa kelemahan, penurunan
berat badan, dan tanda-tanda anemi merupakan
gejala-gejala yang paling awal dijumpai.
Tarda
Hematuri merupakan tanda yang utama pada
penyakit ini, dapat berupa mikroskopik hema-
turi tetapi lebih sering berupa hematuri yang
nyata, hilang timbul, dan tidak disertai rasa sakit
kecuali kolik yang disebabkan oleh turunnya
bekuan darah ke dalam ureter. Sayangnya,
hematuri biasanya terjadi pada keadaan lanjut.
B E D A H
Salah satu tanda yang khas pada keadaan lan-
jut adalah terabanya masa di daerah pinggang
yang ditemukan pada kira-kira sepertiga dari
penderita.
Adanya trias yang terdiri dari hematuri, nyeri
pinggang, dan terabanya massa pernah dipakai
sebagai tanda-tanda dan gejala klasik untuk pe-
nyakit ini. Tetapi belakangan ini diketahui bahwa
trias tersebut dijumpai pada tidak lebih dari 50%
penderita.
Selain itu, dapat juga dijumpai adanya pening-
gian tekanan darah yang disebabkan oleh pening-
katan kadar renin dalam darah, dan varicocele
yang disebabkan oleh penekanan tumor terha-
dap vena spermatika.
Laboratorium
Pada pemeriksaan urinalisa dapat dijumpai ada-
nya hematuri. Tetapi harus diingat bahwa tidak
adanya hematuri tidaklah dapat menyingkirkan
kemungkinan adanya tumor ganas ginjal.
Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai ada-
nya anemi, gangguan fungsi hepar, dan hiper-
kalsemia. Peninggian laju endap darah juga sering
dijumpai.
Radiologi
Pemeriksaan radiologi pertama adalah foto polos
abdomen, di mana dapat dijumpai adanya pem-
besaran bayangan ginjal dan kadang-kadang ada-
nya kalsifikasi pada daerah ginjal. Selanjutnya,
pada pemeriksaan pielografi intravena dapat dite-
mukan adanya perubahan bentuk pada collec-
ting system yang merupakan tanda utama ada-
nya tumor dalam ginjal. Apabila ginjal yang ter-

kena tidak berfungsinya pada pemeriksaan ini,
perlu dilakukan pemeriksaan retrograd pielo-
grafi untuk melihat perubahan bentuk terse-
but.
Arteriografi ginjal masih merupakan langkah
diagnostik yang penting pada persangkaan ada-
nya tumor ganas ginjal, dan tanda yang khas
yaitu adanya neovascularisasi.
Selain itu, untuk mencari adanya metastasis,
perlu dilakukan pemeriksaan foto toraks dan
bone survey.
Ultrasonografi
Apabila terdapat keraguan antara kista ginjal
dan tumor padat ginjal, maka pemeriksaan yang
tersederhana dan murah adalah pemeriksaan
ultrasonografi.
C T scan
Untuk tambahan ketepatan dalam membeda-
kan antara kista atau tumor padat, dapat dila-
kukan pemeriksaan C T scan. Nilai tambahan
dari pemeriksaan ini adalah ketepatan dalam
melakukan staging. Pemeriksaan ini dapat juga
dilakukan untuk melihat adanya sisa tumor sete-
lah pembedahan atau adanya rekurensi tumor
pasca bedah.
Diagnosa banding
Pada renal cell carcinoma, diagnosa bandingnya
adalah setiap pembesaran ginjal atau adanya
massa dalam ginjal yang disebabkan oleh tumor
jinak. Hal-hal ini biasanya dapat dibedakan
dengan pemeriksaan ultrasonografi, arteriografi,
dan C T scan.
U R O L O G I 1 7 3
Stadium
Sebagai patokan, dipakai cara stadium yang di-
anjurkan oleh U I C C yaitu:
Tl: T u m o r berukuran < 2,5 cm, masih ter-
batas dalam ginjal.
T 2 : T u m o r berukuran > 2,5 cm, masih ter-
batas dalam ginjal.
T3: Tumor sudah tumbuh ke luar dari kap-
sul ginjal atau mengenai vena renalis
tetapi masih belum menembus kapsul
Gerota.
T4: T u m o r sudah tumbuh ke luar dari kap-
sul Gerota.
Pengobatan
Pengobatan pilihan untuk tumor yang belum
menunjukkan tanda-tanda metastasis adalah radi-
kal nefrektomi yaitu pengangkatan en bloc gin-
jal beserta tumornya dan kapsul Gerota secara
intak. Tindakan ini dapat dilakukan melalui
sayatan torakoabdominal atau transabdominal,
dan sebelum melakukan pengangkatan ginjal,
didahului dengan kontrol terhadap pembuluh
(arteri dan vena) ginjal. Pada pembedahan ini,
dapat sekaligus dilakukan pengangkatan kelen-
jar supra renal dan kelenjar getah bening, tetapi
perlu atau tidaknya kedua hal ini dilakukan masih
diperdebatkan.
Apabila sudah ada metastasis maka peng-
obatan yang dianjurkan adalah nefrektomi dengan
harapan akan memperpanjang harapan hidup,
mengurangi lesi metastasis, meninggikan efek-
tivitas pengobatan tambahan lainnya, mengu-
rangi keluhan setempat, dan mengurangi penga-
1 7 4 K U M P U L A N K U L I A H I L M U
ruh kejiwaan terhadap adanya keganasan. Namun
demikian, karena angka mortaHtas operasi pada
tumor yang sudah ada metastasis relatif tinggi,
malca operasi ini hanya dianjurkan bila harapan
hidap diperkirakan akan lebih dari 6 bulan. Tin-
dakan lainnya adalah embolisasi arteri renalis,
sedangkan radioterapi dapat diberikan sebagai
pengobatan paliatif untuk keluhan sakit akibat
mel astasis ke tulang.
Follow-up
Pemeriksaan pada follow-up meliputi pemerik-
saan fisik untuk mendeteksi adanya rekurensi
setempat, pembesaran kelenjar limfe abdominal
dan tanda-tanda metastasis lainnya. Laborato-
rium darah dilakukan untuk menilai fungsi hepar
dan fungsi ginjal. Pemeriksaan foto toraks diper-
lukan untuk melihat ada tidaknya metastasis ke
paru-paru.
Prognosis
Banyak faktor yang mempengaruhi prognosa
pada penyakit ini seperti: keadaan klinis, sta-
dium, derajat histologi dan ukuran tumor, laju
endap darah, dan kelamin penderita. Secara
umum, persentase harapan hidup 5 tahun untuk
stadium I adalah 79%, untuk stadium I I 40%,
untuk stadium I I I 24%, dan untuk stadium FV
8%.
N E F R I B L A S T O M A
( W I L M S ' T U M O R )
Tumor ganas ini terutama didapat pada pende-
rita anak-anak dengan usia rata-rata (median) 2
B E D A H
tahun 11 bulan, tetapi dapat pula terjadi pada
penderita dewasa muda atau dewasa, dan fre-
kuensinya sama untuk kedua jenis kelamin.
Tumor ini diduga merupakan kelainan bawa-
an, mengingat adanya campuran unsur-unsur
embrional, dan dapat dijumpai bersamaan dengan
kelainan kongenital lainnya.
Gejala
Rasa nyeri dapat dijumpai pada 20-30% dari
penderita tumor ini, sedangkan kurang napsu
makan, mual, dan muntah pada 15% penderita.
Demam dapat terjadi pada 10-20% penderita.
Tanda
Adanya massa tumor di abdomen adalah yang
tersering dijumpai, biasanya berupa massa tumor
yang sangat besar, padat, dan tidak dapat digerak-
kan. Peninggian tekanan darah dapat dijumpai
pada 60% penderita, dan hematuri yang nyata
pada sekitar 10% penderita. Tanda-tanda sekun-
der karena penekanan tumor yang besar seperti
udema kaki dan varicocele juga dapat dijumpai.
Laboratorium
Pada pemeriksaan urin dapat dijumpai adanya
hematuri. Anemia dapat ditemukan khususnya
bila terjadi perdarahan ke dalam tumor.
Pemeriksaan kadar vanilmandelic acid (VMA)
dilakukan untuk membedakan dengan neuro-
blastoma, di mana kadar V M A normal, pada
Wilms' tumor meningkat.
Radiologi
Dengan pemeriksaan foto polos abdomen dapat
dijumpai adanya massa tumor jaringan lunak

dan pendesakan organ-organ abdomen lain-
nya oleh massa tumor ini. Kalsifikasi dapat dite-
mukan pada sekitar 10% kasus, biasanya berupa
titik-titik atau cincin. Pada pemeriksaan pielo-
grafi intravena dapat ditemukan tanda yang
khas yaitii pendesakan collecting system ke
arah kranial oleh massa intrarenal. Pemeriksaan
ini juga dapat menilai fungsi ginjal kontralate-
ral.
Karena tingginya insiden metastasis ke paru-
paru maka pemeriksaan foto toraks wajib dila-
kukan pada penderita ini.
Diagnosis banding
Hidronefrosis dan kista ginjal merupakan diag-
nosa banding pada tumor ini dan dapat dibe-
dakan dengan pemeriksaan ultrasonografi atau-
pun C T scan.
Tumor ganas lainnya yang menyerupai Wilms
ttunor adalah neuroblastoma. Untuk itu dapat
dibedakan dengan melakukan pemeriksaan kadar
V M A dan pielografi intravena di mana pada
neuroblastoma, collecting system biasanya akan
terdesak ke arah kaudal.
Pengobatan
Pengobatan pilihan untuk Wilms tumor adalah
nefrektomi dan deseksi kelenjar limfe bersama
dengan kapsul Gerota yang intak. Pemberian
radioterapi biasanya dilakukan pada penderita
dengan stadium lanjut. Selain kedua jenis peng-
obatan ini, pemberian kemoterapi juga dianjur-
kan pada Wilms tumor.
U R O L O G I 1 7 5
Prognosis
Faktor yang mempengaruhi harapan hidup pada
penyakit ini adalah jenis histologi, keterlibatan
kelenjar limfe, dan stadium.
T U M O R G A N A S BULI-BULI
Tumor ganas buli-buli lebih sering mengenai
penderita laki-laki daripada wanita dengan per-
bandingan 2 : 1 . Biasanya dijumpai sebagai tumor
yang superfisial dan pada umumnya belum
disertai metastasis, tetapi tumor ganas ini mem-
punyai sifat rekuren yang tinggi. Terjadinya
tumor ini banyak dihubungkan dengan kebia-
saan merokok, pemakaian zat pemanis buatan,
dan kontak lama dengan zat-zat kimia pewarna,
bahan-bahan karet dan kulit.
Jenis histologi yang terbanyak adalah transi-
tional cell carcinoma, sedangkan jenis lain yaitu
adenocarcinoma dan squamous cell carcinoma
jarang dijumpai.
Gejala
Keluhan yang paling utama adalah hematuri mi-
kroskopik maupun makroskopik tanpa disertai
rasa nyeri. Selain itu dapat juga dijumpai adanya
keluhan disuria dan tanda-tanda iritasi buli-buli
lainnya atau obstruksi saluran kemih bagian
bawah bila tumor menyumbat muara uretra
interna. Rasa nyeri pinggang dapat terjadi bila
tumor menyumbat muara ureter sehingga ter-
jadi hidronefrosis.
Tanda
Pada pemeriksaan fisik biasanya tidak dijumpai
kelainan karena umumnya tumor ini berupa
17(1 K U M P U L A N K U L I A H I L M U
mmor superfisial. Adanya masa tumor dalam
buli-buli baru dapat dijumpai bila tumor sudah
tumbuh ke luar dinding buli-buli.
Pemeriksaan fisik lainnya ditujukan untuk
me.'igetahui ada tidaknya metastasis ke kelenjar
limfe atau ke hepar.
Laboratorium
Biasanya tidak dijumpai kelainan selain dari ada-
nya hematuria. Anemia dapat dijumpai bila ter-
jadi perdarahan yang umumnya dijumpai pada
tumor yang sudah lanjut, sedangkan gangguan
fungsi ginjal dapat dijumpai bila tumor menyum-
bat kedua muara ureter.
Radiologi ' T2:
Sampai sekarang, pemeriksaan pielografi intra-
vena masih dipakai sebagai pemeriksaan baku
pada penderita dengan persangkaan tumor buli-
buli. Dengan pemeriksaan ini sekaligus dapat
dinilai keadaan ginjal, ureter, dan buli-buli sen-
diri yaitu berupa adanya gangguan fungsi eks-
kresi ginjal, hidronefrosis, hidroureter, dan filling
defect pada buli-buli. Pemeriksaan foto toraks
diperlukan untuk mengetahui ada tidaknya me-
tastasis ke paru-paru. Pemeriksaan limfografi
dilakukan apabila sudah didapat diagnosa pasti
untuk menilai metastasis ke kelenjar limfe.
C T scan dan Magnetic Resonance
Imaging (MRI)
Kedua pemeriksaan ini dapat membantu dalam
menentukan stadium klinik yang diperlukan
untuk menentukan jenis tindakan.
B E D A H
Sistoskopi dan biopsi
Pada persangkaan adanya tumor buli-buli maka
pemeriksaan sistoskopi adalah mutlak dilaku-
kan. Dengan ini dapat dilihat adanya tumor dan
sekaligus dapat dilakukan biopsi atau reseksi
tumor yang juga merupakan tindakan pengobatan
pada tumor-tumor superfisial.
Stadium
Secara umum, untuk menentukan stadium dipa-
kai sistem U I C C yaitu:
Ta: Tumor terbatas pada epitelium.
Tis: Carcinoma in situ.
Tl: Tumor sampai dengan lapisan subepi-
telium.
Tumor sampai dengan lapisan otot
superfisial.
T3a: Tumor sampai dengan lapisan otot
dalam.
T3b: Tumor sampai dengan lapisan lemak
perivesica.
T4: Tumor sampai dengan jaringan di luar
buli-buli: prostat, uterus, vagina, din-
ding pelvis, dan dinding abdomen.
Stadium Ta, Tis, dan T l digolongkan sebagai
tumor superfisial, sedangkan stadium T 2 sampai
dengan T 4 digolongkan sebagai tumor invasif.
Pengobatan
Secara garis besar pengobatan pada penyakit ini
dibagi sesuai dengan stadium tumor. Pada tumor
superfisial tanpa disertai adanya metastasis ke
kelenjar limfe atau metastasis jauh, berupa trans-
uretral resection ( T U R ) dan dilanjutkan dengan

pengobatan instilasi kemoterapi intravesica khu-
susnya pada stadium T l dan Tis atau stadium T a
yang residif berulang kali. Apabila dengan cara
pengobatan ini masih juga terjadi rekurensi, maka
dianjurkan untuk melakukan radikal sistektomi
selama belum ada metastasis.
Pada tumor invasif yang belum disertai dengan
metastasis pilihan pertama adalah radikal sistek-
tomi walaupun angka harapan hidup pada sta-
dium T 4 sangat rendah. Alternatif lain adalah
pemberian radioterapi.
Pada tumor yang sudah disertai dengan metas-
tasis, maka pengobatan pilihan adalah pembe-
rian kemoterapi kombinasi, sedangkan sistek-
tomi hanya dilakukan sebagai tindakan paliatif
untuk mengurangi keluhan atau mengatasi per-
darahan. Harus disadari bahwa tindakan sistek-
tomi akan diikuti dengan diversi urin melalui
stoma ke kulit atau cara lain yang tentunya
mengurangi kualitas hidup penderita.
Follow-up
Pada penderita tumor superfisial yang hanya
chlakukan pengobatan dengan T U R (disertai atau
tidak disertai pemberian kemoterapi intravesica),
maka kontrol sistoskopi berkala mutlak diker-
jakan mengingat angka rekuren yang tinggi, yaitu
mencapai 75-80%. Selain itu juga dilakukan kon-
trol foto toraks berkala pada penderita pasca
radikal sistektomi untuk mengetahui adanya
metastasis ke paru-paru.
Prognosis
Penyakit ini mempunyai prognosis yang sangat
bervariasi walaupun secara umum tergantung
U R O L O G I 1 7 7
dari stadium dan derajat histologi tumor. Pada
umumnya penderita dengan tumor superfisial
mempunyai harapan hidup 5 tahun yang cukup
baik sedangkan penderita dengan tumor yang
sudah tumbuh sampai ke lapisan otot dalam mem-
punyai angka harapan hidup 5 tahun sekitar
40-50%. Pada stadium T 4 tanpa metastasis, angka
harapan hidup 5 tahun berkisar antara 10-17%,
sedangkan bila sudah terjadi metastasis maka
sangat sedikit penderita yang dapat bertahan
hidup lebih dari 5 tahun.
A D E N O K A R S I N O M A P R O S T A T
Tumor ganas prostat merupakan tumor ganas
tersering pada laki-laki khususnya di dunia barat
dan insidennya meningkat pada usia lebih dari
50 tahun dengan puncaknya pada usia dekade ke
delapan. Penyebab pasti tumor ini belum dike-
tahui walaupun beberapa kemungkinan seperti:
faktor genetika, hormonal, diet, zat kimia karsi-
nogenesis, dan virus tertentu pernah dilaporkan.
Gejala
Tidak ada keluhan yang khas untuk tumor ini
selain adanya gejala obstruksi saluran kemih
bagian bawah seperti ditemukan pada pembe-
saran prostat jinak. Keluhan lain adalah yang
disebabkan karena adanya metastasis ke tulang
yang menimbulkan rasa nyeri.
Tanda
Ditemukannya perabaan prostat yang keras atau
adanya asimetri pada pemeriksaan colok dubur
sangat mencurigakan adanya keganasan prostat.
17fl K U M P U L A N K U L I A H I L M U
Diagnosa pasti hanya dapat ditegakkan dengan
melakukan biopsi dan pemeriksaan histopato-
logi- .
Metastasis ke tulang dapat ditandai dengan
adanya nyeri tekan pada daerah tulang yang ter-
kena metastasis, dan kadang-kadang pembesaran
kelenjar limfe inguinal atau supraclavicular dapat
ditemukan.
Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium umum tidak
ditemukan kelainan yang khas, mungkin dijum-
pai peninggian kadar ureum dan kreatinin darah
bila sudah terjadi obstruksi saluran kemih bagian
ba-wah yang kronis. Fosfatase asam prostat akan
meningkat bila sudah terdapat metastasis. Enzim
lainnya adalah Prostatic Specific Antigen (PSA),
yang bersama dengan pemeriksaan colok dubur
dapat dipakai untuk pemeriksaan penyaring pada
penyakit ini.
Ultrasonografi
Bersama dengan pemeriksaan colok dubur dan
PS/v., ultrasonografi prostat secara transrektal
sangat membantu dalam menegakkan diagnosis.
Dengan bantuan alat ini pula dapat dilakukan
biopsi prostat transrektal untuk memastikan diag-
nosLS.
Radiologi
Dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen dan
pielografi intravena untuk menilai kedua ginjal
dan juga untuk melihat ada tidaknya indentasi
pada dasar buU-buli. Foto toraks dilakukan untuk
melihat metastasis ke paru-paru, dan pemerik-
B E D A H
saan bone survey untuk melihat metastasis ke
tulang.
CT scan
Apabila. diagnosa sudah ditegakan, maka perlu
dilakukan pemeriksaan C T scan untuk melihat
apakah ada tanda-tanda metastasis ke kelenjar
limfe regional maupun para-aorta.
Bone scan
Juga dilakukan setelah ada diagnosa pasti untuk
mengetahui adanya metastasis ke tulang.
Diagnosa banding
Terabanya nodul keras pada prostat mengarah-
kan ke beberapa diagnosa banding selain karsi-
noma prostat yaitu: tuberkulosis, prostatitis gra-
nulomatosis, dan batu dalam kelenjar prostat.
Untuk itu, selain pemeriksaan radiologi, mutlak
dilakukan biopsi prostat.
Stadium dan derajat tumor
Untuk menentukan stadium dipakai sistem
U I C C yaitu:
Tl: Tumor tidak teraba pada pemeriksaan
colok dubur, diketahui secara insiden-
til dari pemeriksaan jaringan pasca pro-
statektomi pembesaran prostat yang di-
diagnosa sebagai tumor jinak.
T l a : Dijumpai < 3 fokus karsinoma secara
mikroskopik.
T i b : Dijumpai > 3 fokus karsinoma secara
mikroskopik.
T2: Tumor teraba tetapi masih terbatas di
dalam kelenjar prostat.

T2a: T u m o r berukuran < 1,5 cm.
T2b: T u m o r berukuran > 1,5 cm, atau di-
jumpai pada lebih dari satu lobus.
T3: Tumor tumbuh ke luar dari kapsul
prostat, mengenai leher buli-buli atau
vesicula seminalis tetapi masih bebas
digerakkan.
T4: Tumor sudah terfiksir ke jaringan seki-
tar atau tumbuh ke dalam jaringan selain
yang tersebut pada T 3 .
Derajat tumor pada umumnya ditentukan dengan
memakai sistem Gleason.
Pengobatan
Untuk tumor-tumor yang masih terbatas dalam
prostat ( T l dan T2) tanpa disertai metastasis
maka pengobatan pilihan adalah radikal prosta-
tektomi.
Sedangkan pada tumor yang sudah tumbuh
ke luar jaringan prostat (T3 dan T4), atau pada
tumor yang sudah disertai metastasis dapat dibe-
rikan pengobatan hormonal atau kombinasi hor-
monal dan radioterapi. Tujuan pengobatan hor-
monal adalah mengurangi atau meniadakan
pengaruh hormon androgen ke jaringan prostat.
Hal ini dapat dicapai dengan jalan melakukan
bilateral subcapsular orchydectomy atau dengan
pemberian medikamentosa. Pengobatan radio-
terapi selain ditujukan pada tumor primer dapat
pula digunakan sebagai pengobatan paliatif ter-
hadap lesi-lesi metastasis di tulang untuk mengu-
rangi rasa nyeri. Apabila terdapat obstruksi saluran
kemih bagian bawah oleh tumor prostat, dapat
U R O L O G I 1 7 9
dilakukan tindakan Trans Uretral Resection ( T U R )
prostat.
Follow-up
Pada penderita yang dilakukan radikal prosta-
tektomi maka pemeriksaan kadar P S A secara
berkala sangat penting untuk mengetahui ada
tidaknya kekambuhan. Sedangkan pada pende-
rita yang diobati dengan cara lain, follow-up
dapat dilakukan dengan pemeriksaan P S A dan
bone scan untuk melihat efektivitas pengobatan.
Prognosis
Perjalanan penyakit a:denocarcinoma prostat
sangat bervariasi sehingga penderita-penderita
dengan stadium dan derajat tumor yang sama
belum tentu mempunyai prognosis yang serupa.
Sampai saat ini belum ditemukan adanya petanda
tumor yang dapat meramalkan prognosis penya-
kit ini.
T U M O R G A N A S T E S T I S
( S E M I N O M A D A N
N O N - S E M I N O M A )
Lebih dari 90% tumor ganas testis merupakan
germ cell tumor yang terdiri dari seminoma
murni dan non-seminoma (embrional carcinoma,
teratoma, choriocarcinoma, dan campuran) sesuai
dengan pembagian histopatologi. Walaupun
tumor ini dapat terjadi pada semua usia, tetapi
pada umumnya mempunyai predileksi terhadap
usia tertentu. Embrional karsinoma termasuk
yolk sac tumor tersering dijumpai pada kelom-
pok usia balita sedangkan seminoma, teratoma
180> K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

dan choriocarcinoma tersering pada kelompok gonadotropin). Serum SFP akan meningkat secara
usia dewasa muda. bervariasi pada non-seminoma tetapi tidak pernah
l^enyebab tumor ganas ini belum diketahui dijumpai pada tumor seminoma. Serum P - h C G
tetapi penderita dengan maldesensus testis mem- pada umumnya akan meningkat pada penderita
punyai risiko lebih tinggi untuk terkena penya- dengan tumor non-seminoma dan pada sebagian
kit ini. Namun demikian orchydopexy sendiri kecil penderita tumor seminoma.
tidaklah mengecilkan risiko tersebut tetapi akan
mempermudah diagnosis bila tumor ganas ini Diagnosis banding
terjadi di kemudian hari. Kelainan testis yang sering dikelirukan dengan
tumor ganas testis adalah epididimitis atau epidi-
Gejala dimo-orchitis. Selain itu, hidrokel merupakan
Kel ahan yang tersering dijumpai adalah pembe- diagnosa banding kedua yang sering dilaporkan.
saran testis tanpa disertai rasa nyeri, sedangkan
bila terjadi perdarahan akut dalam tumor mung-
Stadium
kin disertai rasa nyeri. Keluhan lain dapat disebab- Dilakukan menurut sistem M.D. Anderson yaitu:
kan oleh metastasis ke kelenjar limfe para-aorta Stadium I : T u m o r terbatas dalam testis,
benipa keluhan nyeri pun^;ung, atau adanya sesak tidak ada metastasis.
napas dan batuk karena metastasis ke paru-paru. Stadium I I : T u m o r sudah bermetastasis ke
Kuiang lebih 8% penderita tidak mempunyai ke- kelenjar limfe retroperitoneal.
luhan sehingga penyakit ini baru diketahui secara n A : ukuran kelenjar < 10 cm.
kebetulan pada pemeriksaan kesehatan berkala. lEB: ukuran kelenjar > 10 cm.
Stadium I I I : Sudah terdapat metastasis ke
Tanda kelenjar limfe supradiafragma
Pada pemeriksaan fisik dijumpai adanya pem- atau ke organ-organ visceral.
besaran testis dengan konsistensi padat yang biasa-
nya tidak nyeri tekan. Dapat pula dijumpai ada- Pengobatan
nya hidrokel sekunder. Pada pemeriksaan fisik Tindakan pertama adalah melakukan orchydec-
juga dapat ditemukan adanya pembesaran kelen- tomy melalui sayatan inguinal, dan selanjutnya
jar limfe intraabdominal maupun supraclavicu- secara umum dibagi menurut histopatologi yaitu
lar yang menandakan bahwa penyakit ini sudah seminoma atau non-seminoma. Pada tumor semi-
mencapai stadium lanjut. noma yang ternyata disertai komponen non-
seminoma, maka dianggap sebagai tumor non-
Laboratorium seminoma.
Yang terpenting adalah pemeriksaan serum alfa Seminoma stadium I dan H A : Selain orchydec-
fetoprotein (APP) dan P - h C G (human chorionic tomy, diberikan tambahan radioterapi. Sedang-

kan untuk stadium IIB dan I I I diberikan peng-
obatan kemoterapi.
Pada penderita non-seminoma stadium I dan
IIA, selain orchydectomy juga dilakukan operasi
yaitu retroperitoneal lymph node dissection
( R P L N D ) , sedangkan pada stadium IIB dan I I I
diberikan kemoterapi setelah dilakukan orchy-
dectomy.
Follow-up
Perlu dilakukan pemeriksaan berkala untuk me-
ngetahui ada tidaknya kekambuhan atau metas-
tasis ke kelenjar limfe atau paru-paru.
Prognosis
Saat ini tumor ganas testis mempunyai prog-
nosis terbaik di antara tumor-tumor ganas uro-
logi. Secara umum, harapan hidup (30 bulan)
pada penderita tumor seminoma mencapai 92%,
dan 79% sampai 9 1 % untuk penderita dengan
tumor non-seminoma.
T U M O R G A N A S P E N I S
Walaupun jarang dijumpai di negara barat, insi-
den tumor ganas penis cukup tinggi di Amerika
selatan, Afrika, dan Asia termasuk Indonesia.
Penyebab pasti belum diketahui, namun demi-
kian, adanya pimosis dan akumulasi smegma
dilaporkan mempunyai hubungan dengan ter-
jadinya tumor ganas penis. Jenis histopatologi
yang tersering adalah squamous cell carcinoma.
Gejala
Yang tersering dikeluhkan adalah adanya ben-
jolan pada penis atauulkus yang kadang-kadang
disertai perdarahan.
U R O L O G I 1 8 1
Tanda
Pada pemeriksaan dapat dijumpai adanya lesi
kecil berupa ulkus atau benjolan yang kadang-
kadang teraba di bawah pimosis, sampai dengan
ulkus luas di mana batang penis sudah hilang
sebagian atau bahkan seluruhnya.
Pada lebih dari separuh penderita, biasanya
dapat diraba adanya pembesaran kelenjar hmfe
inguinal baik unilateral maupun bilateral.
Laboratorium
Tidak ada yang khas, tetapi dapat dijumpai ada-
nya lekositosis yang menandakan adanya infeksi
kronis dari lesi tersebut.
Radiologi dan CT scan
Pada pemeriksaan ini dapat dijumpai adanya
pembesaran kelenjar limfe, sudah tentu pemerik-
saan C T scan lebih non-invasif.
Diagnosa banding
Lesi yang disebabkan karena infeksi bakteri atau
virus (condylomata acuminata) harus dibedakan
dengan biopsi.
Stadium
Yang umum dipakai adalah sistem menurut
Jackson yaitu:
Stadium I : Lesi terbatas pada glans atau pre-
putium.
Stadium I I : Lesi mengenai batang penis.
Stadium I I I : Metastasis ke kelenjar limfe yang
masih dapat dioperasi.
Stadium FV: Metastasis jauh atau tumor me-
luas ke jaringan sekitar.
18:! K U M P U L A N K U L I A H I L M U
Pengobatan
Yang terbaik adalah melakukan operasi yang
dapat berupa eksisi luas untuk tumor yang kecil
sampai dengan parsial ataupun total penektomi.
Selain ini, dianjurkan untuk melakukan biopsi
terhadap kelenjar sentinel dan apabila terdapat
metastasis, maka dilakukan deseksi kelenjar ingui-
nal. Penggunaan kemoterapi kombinasi pada
kasus-kasus dengan metastasis dapat dianjurkan
walaupun belum ada penelitian dengan follow
up yang lama terhadap hal ini.
Prognosis
Prognosis pada penderita stadium I dan I I masih
cukup baik yaitu harapan hidup 5 tahun men-
cap li 65-90%, tetapi bila diikuti dengan metas-
tasis ke kelenjar limfe, menurun sampai 30-
50/). Bila sudah ada metastasis jauh maka harapan
hidup 5 tahun adalah nihil.
K E P U S T A K A A N
1. Carrol, P.R. Urothelial carcinoma: cancers
of the blandder, ureter, & renal pelvis. I n :
IMPOTENSI SEKSUAL
Impotensi seksual atau sering disebut dengan
disf ingsi seksual adalah ketidakmampuan untuk
mencapai atau mempertahankan ereksi yang
cukup untuk melakukan hubungan seksual.
B E D A H
E . A . Tanagho dan J.W. McAninch (eds),
Smith's General Urology, hal. 341-358. Con-
necticut: Prentice-Hall International Inc.
2. Dreicer, R., and Williams, R . D . Renal paren-
chymal neuplasms. I n : E . A . Tanagho dan
J.W. McAninch (eds). Smith's General Uro-
logy, hal. 359-377. Connecticut: Prentice-
Hall International Inc.
3. Narayan, P. Neoplasms of the prostate gland.
In: E . A . Tanagho dan J.W. McAninch (eds).
Smith's General Urology, hal. 378-412.
Connecticut: Prentice-Hall International Inc.
4. Presti, J . C , and Herr, H . W . Genital tumors.
In: E . A . Tanagho dan J.W. McAninch (eds).
Smith's General Urology, hal. 413-425. Con-
necticut: Prentice-Hall International Inc.
5. U I C C (Union Internationale contre Le Can-
cer). T N M atlas. Illustrated guide to the T N M /
pTNM-classification of Malignant tumours.
Third edition. Berlin: Springer-Verlaq.
Akmal Tahir
Untuk sebagian pasangan, kelainan ini hanya
berlangsung sementara yang dapat ditanggulangi
dengan istirahat, tetapi pada sebagian besar yang
lain dapat berlangsung lama bahkan menetap.

Angka kejadian impotensi di Indonesia belum
dapat ditentukan, tetapi di Amerika lebih dari
10% populasi pria terkena impotensi. Angka ini
akan bertambah pada populasi medis tertentu
seperti halnya diabetes, hipertensi.
,1
I. P E N Y E B A B
1. Penyebab fisik:
a. Obat-obatan dan zat kimia
Beberapa obat tertentu dapat merupakan penye-
bab yang cukup sering untuk terjadinya impo-
tensi. Sebagai contoh dapat disebutkan: obat-
obat penenang, obat darah tinggi, alkohol, niko-
tin dan Iain-lain. Sudah tentu tidak semua jenis
obat-obatan di atas akan menyebabkan impo-
tensi. Lamanya pemakaian obat hingga timbul-
nya impotensi juga bervariasi.
b. Kelainan aliran darah
Penyakit yang mengurangi aliran darah ke penis
(pembultih darah nadi) dapat menimbulkan impo-
tensi. Termasuk di sini pengerasan dan penyem-
pitan pembuluh darah, tekanan darah tinggi,
kencing manis. Faktor risiko untuk kelainan ini
dapat dibandingkan dengan risiko untuk terjadi-
nya penyakit jantung koroner. Faktor lain yang
tampaknya juga berperan adalah kadar koles-
terol yang tinggi.
Masih ada kelainan pembuluh darah yang
lain yaitu kebocoran pada pembuluh vena. Untuk
menjamin terjadinya ereksi, tidak saja dibutuh-
kan aliran darah ke penis yang meningkat, tetapi
juga berkurangnya aliran darah balik. Bisa dime-
U R O L O G I 1 8 3
ngerti walaupun darah yang ke penis bertam-
bah, tetapi bila darah tersebut tidak tertahan di
penis (terjadi kebocoran), ereksi tidak terjadi
atau lemah.
c. Kelainan pada hantaran saraf
Penyakit-penyakit yang menimbulkan gangguan
atau memuttxskan persyarafan penis akan menim-
bulkan impotensi; misalnya: kencing manis,
stroke, trauma tulang belakang, ataupun kecan-
duan alkohol.
d. Kelainan hormon
Kelainan hormon jarang menyebabkan impo-
tensi. Kelainan ini lebih sering mempengaruhi
libido. Penyakit atau obat yang mengganggu
-keseimbangan hormon misalnya penyakit ginjal
dengan cuci darah, penyakit hati menahun dan
kecanduan alkohol.
2. P e n y e b a b psikis/kejiwaan
Beberapa keadaan kejiwaan diketahui mempe-
ngaruhi potensi seks. Secara ringkas keadaan ter-
sebut adalah sebagai berikut:
a. Depresi
Keadaan depresi akan mengurangi gairah seks.
Penderita tidak dapat ereksi yang selanjutnya
akafa memperburuk depresinya. Sebelum impo-
tensinya diobati, sebaiknya depresi dan penye-
babnya ditanggulangi lebih dahulu.
b. Stres
Hal ini merupakan penyebab yang sering. Sema-
kin seseorang mencoba untuk ereksi semakin
1 8 4 K U M P U L A N K U L I A H I L M U
sul;t baginya untuk ereksi. Stres menyebabkan
imjjotensi dan pada gilirannya menambah stres-
nya.
c. Salah informasi
Pengertian atau anggapan yang salah tentang
kehidupan seksual dapat menyebabkan stres,
kegelisahan dan pada akhirnya impotensi.
il. D I A G N O S I S
Anijmnesa
Tahap pertama dalam penegakan diagnosis ada-
lah anamnesa tentang riwayat penyakit dan sek-
sua. yang lengkap. Selalu lebih baik mengikut-
sertakan isteri penderita dalam menelaah pro-
blem impotensi. Pemakaian obat-obatan seperti
ant: hipertensi, sedatif, alkohol dan merokok
dapat merupakan faktor atau memperberat impo-
ten-si.
Penilaian terhadap faktor psikis penderita
sangat penting dilakukan, juga pada penderita di
mana penyebab organik ditemukan. Impotensi
mengakibatkan rasa percaya diri yang kurang,
juga rasa bersalah, takut, malu, dan bahkan putus
asa. Pengenalan problem seperti di atas sangat
penting karena akan mempunyai konsekuensi
terapi.
Pemeriksaan fisik umum
Ditujukan untuk mencari kelainan yang secara
tidak langsung dapat mempengaruhi
seperti penyakit hati, ginjal dan Iain-lain. Hiper-
tensi merupakan risiko faktor yang penting untuk
terjadinya impotensi.
B E D A H
Genitalia diperiksa secara teliti. Pengerasan
pada korpus kavernosum terdapat pada penya-
kit Peyronie. Testis yang atropi membuka ke-
mungkinan gangguan hormonal.
Laboratorium
Pemeriksaan ini terutama untuk melihat adanya
diabetes melitus, hiperkolesteremia dan penya-
kit yang dicurigai berhubungan dengan impo-
tensi. Pemeriksaan hormon hanya dilakukan
pada kecurigaan gangguan hormonal dan bukan
rutin dilakukan. Selain mahal, sedikit sekali impo-
tensi yang disebabkan oleh gangguan hormonal.
Pemeriksaan khusus
Bila faktor psikis diduga sebagai penyebab pri-
mer, sebaiknya dilakukan konsultasi kepada ahli
jiwa.
Adanya ereksi nokturnal menyingkirkan ke-
lainan organik, walaupun tidak adanya ereksi
tersebut tidak memastikan adanya kelainan orga-
nik.
Kavernosografi dilakukan pada penderita
dengan kecurigaan kebocoran vena, sementara
arteriografi pudenda interna diperlukan untuk
mengetahui adanya dan letak sumbatan arterial.
III. P E N A N G G U L A N G A N
Impotensi seksual dapat ditanggulangi dengan
menggunakan obat-obatan, pembedahan dan atau
potensi terapi kejiwaan (psikoterapi). Walaupun tidak
selalu bisa, cara yang akan dipilih sebaiknya
ditujukan untuk menghilangkan penyebabkan
(pengobatan kausal). Oleh karena itu usaha untuk

mengetahui penyebab impotensi menjadi sangat
penting, tetapi perlu diingat bahwa usaha-usaha
tersebut harus disesuaikan dengan pengobatan
yang kemudian akan diambil.
Pengobatan kausal, sampai saat ini, hanya
mungkin dilakukan untuk kelainan pembuluh
darah, dan kelainan kejiwaan serta yang disebab-
kan oleh obat-obatan tertentu. Belum didapat
cara untuk menyembuhkan kelainan persarafan.
Suatu hal yang pasti, impotensi sangat sering
memerlukan penanganan multidisiplin.
7. Operasi untuk kelainan pembuluh darah
Bila terjadi kelainan pembuluh nadi penis berupa
terputusnya atau tersumbatnya pembuluh darah
tersebut (karena kecelakaan) dapat dilakukan
operasi guna mengganti pembuluh darah ter-
sebut dengan pembuluh darah nadi dari dinding
perut (arterialisasi). Keberhasilan operasi ini
cukup besar (lebih dari 80%), karena biasanya
penderita berumur muda di mana belum terjadi
penyempitan pembuluh darah. Faktor yang mem-
perkecil keberhasilan operasi ini adalah terda-
patnya gangguan persarafan yang menyertai
gangguan pembuluh darah.
Tapi kebanyakan kelainan pembuluh darah
nadi penis disebabkan bukan oleh kecelakaan
melainkan oleh penyempitan atau kekakuan
karena ketuaan atau sklerosis. Untuk penderita
ini operasi tersebut di atas tidak mempunyai
angka keberhasilan yang cukup (30-45%) dan
setelah beberapa tahun terjadi lagi penyempitan
sehingga angka keberhasilannya makin menu-
run. H a l ini mungkin karena pembuluh darah
U R O L O G I 1 8 5
nadi yang baru juga sudah mengalami penyem-
pitan atau proses penyempitan berlangsimg terus.
Lebih dari itu, untuk membuktikan dan menge-
tahui letak penyempitan harus melalui proses
yang cukup rumit, yaitu dengan menyemprot-
kan zat kontras ke pembuluh darah dan kemu-
dian dibuat foto dengan sinar tembus (arterio-
grafi). Untuk penderita yang tidak bersedia untuk
dioperasi tidak perlu dilakukan pemeriksaan
yang rumit tersebut dan kepada mereka ditawar-
kan cara lain (misalnya pemasangan protesis atau
injeksi intrapenis).
Bila terjadi kebocoran pada pembuluh darah
balik, dilakukan pengikatan terhadap pembuluh
darah tersebut (ligasi vena penis). Kebocoran
dapat diketahui dengan melakukan kavernoso-
grafi. Keberhasilan operasi ini sekitar 60% karena
sering kelainan ini disertai juga dengan kelainan
pembuluh darah nadi dan otot polos korpus
kavernosum.
2 . Terapi kejiwaan dan atau terapi seks
Bila pemeriksaan fisik tidak menunjukkan suatu
kelainan maka faktor kejiwaan merupakan fak-
tor yang secara primer menyebabkan impotensi.
D i sini peran psikiater atau psikolog sangat pen-
ting. Konsultasi akan mengembalikan potensi
seksual penderita melalui pembetulan salah
informasi tentang seks, terapi seksual, dan pe-
nanggulangan masalah kejiwaan (stres dan de-
presi).
Selain cara-cara di atas ada beberapa penang-
gulangan impotensi yang tidak secara langsung
ditujukan terhadap penyebabnya.
1 8 6 K U M P U L A N K U L I A H I L M U
3 . Pompa vakum
Walaupun terdapat berbagai macam
vakum, tetapi prinsipnya semua bekerja dengan
cara yang sama. Tekanan negatif di buat di sekitar
penis vmtuk "menarik" darah lebih banyak meng-
alir ke penis. H a l ini akan menyebabkan ereksi
dan keadaan ini dipertahankan dengan meling-
karkan gelang karet di pangkal penis guna men-
ceg.ah ahran balik darah dari penis.
Secara teoritis cara ini dapat digunakan pada
seriua jenis impotensi dengan keberhasilan di
atas 70%, tetapi pada kenyataannya tidak semua
penderita menyukai cara ini dipakai.
4. Obat-obatan
Pemakaian obat-obatan untuk penanggulangan
impotensi sudah lama digunakan orang. Yang
menjadi masalah adalah banyak obat yang dika-
takan memperbaiki ereksi sebenarnya adalah
hormon yang lebih berperan menambah libido.
Keinginan untuk melakukan hubungan seksual
. beitambah, sementara potensi seksual tidak ber-
tambah.
Salah satunya obat oral yang sudah lama dipa-
kai adalah Yohimbin, walaupun terdapat perbe-
daiin hasil penelitian mengenai efektivitas obat ini.
Hal ini terjadi karena cara kerja obat ini tidak
seluruhnya dimengerti dan sering obat ini dibe-
rikan dalam bentuk campuran dengan obat lain.
Lebih dari itu obat ini tidak dapat dipakai pada
penderita gangguan kecemasan, karena untuk
yang rentan dapat menimbulkan reaksi panik.
Salah satu kemajuan penting dalam peng-
obatan impotensi adalah ditemukannya zat yang
B E D A H
dapat disuntikan langsung ke dalam jaringan penis
pompa (vasoactive agent). Zat yang disuntikan tersebut
mengakibatkan pembesaran pembuluh darah dan
relaksasi otot polos korpus kavernosum selan-
jutnya menimbulkan ereksi. Mekanisme ini me-
nyerupai proses terjadinya ereksi normal. Oleh
karena itu cara ini juga dipakai sebagai alat diag-
nostik. Kadang-kadang setelah 2-3 bulan penyun-
tikan, didapat perbaikan potensi seksual. Angka
keberhasilan cara ini cukup tinggi yaitu sekitar
70-85%.
Injeksi intra penis diindikasikan pada keadaan-
keadaan sebagai berikut:
impotensi yang disebabkan penyempitan pem-
buluh darah nadi atau kebocoran pembuluh
darah balik yang tidak begitu parah.
semua kasus yang disebabkan oleh kelainan
saraf
sebagian kasus yang disebabkan oleh masalah
kejiwaan (sebagai terapi pembantu)
sebagian penderita yang telah menjalani pem-
bedahan (sebagai terapi tambahan)
Di samping ditemukannya berbagai obat baru
yang masih dalam berbagai taraf penelitian, pros-
taglandin E l dan campuran papaverin dan phen-
tolamin merupakan obat-obatan yang paling
sering digunakan saat ini. Cara ini juga mem-
punyai kekurangan berupa efek samping atau
komplikasi. Ereksi yang berkepanjangan meru-
pakan komplikasi yang timbul terutama pada
pemakaian papaverin. Prostaglandin E l jarang
mengakibatkan komplikasi di atas; sayangnya
obat ini menimbulkan rasa sakit waktu disun-
tikan pada 7-17% penderita.

5. Penanaman prostesa penis
Dengan cara ini prostesa ditanam di dalam
jaringan penis melalui tindakan operasi. Saat ini
bahan prostesa adalah bahan sintetik dan prostesa
tersebut dapat dibengkokkan bahkan lebih jauh
lagi dapat dikembangkan (inflatable); sehingga
mirip dengan mekanisme ereksi alamiah. Setelah
terpasang, 90% penderita menyatakan kepuasan-
nya. |
Kendala yang terdapat pada cara ini adalah
cukup besarnya angka operasi ulang (sekitar
15%) yang disebabkan oleh kegagalan mekanis
dan infeksi. Penanggulangan impotensi secara
mekanis seperti ini dapat digunakan pada semua
jenis impotensi sehingga sering digunakan bila
cara-cara lain gagal atau tidak dapat diterima
oleh penderita.
G A N G G U A N FERTILITAS
P A D A P R I A
Pasangan suami istri dinamakan infertil bila keha-
milan tidak terjadi setelah dua tahun perkawinan
tanpa penggunaan kontrasepsi.
Keadaan ini didapat pada 10-15% pasangan
dan kurang lebih setengahnya disebabkan karena
kelainan yang terdapat pada pria. Dari data ini
terlihat bahwa evaluasi keadaan fertilitas pria
sama pentingnya dengan wanita dan hal ini mem-
bantah anggapan lama bahwa wanita-lah yang
bertanggung jawab bila suatu pasangan tidak
berhasil mempunyai keturunan.
Penilaian yang teliti terhadap semen mem-
berikan informasi penting tentang keadaan sper-
U R O L O G I 1 8 7
matogenesis, patensi saluran reproduksi pria, dan
keadaan spermatozoa. Walaupun ada pemerik-
saan khusus untuk sperma yang cukup rumit,
pada kebanyakan kasus analisis semen sudah dapat
memberikan gambaran yang memadai.
Seperti layaknya menghadapi suatu kelainan,
anamnesa yang teliti, pemeriksaan penunjang
yang sesuai akan membawa pada diagnosa dan
terapi yang tepat.
I. E t i o l o g i
Untuk memudahkan pengertian, etiologi infer-
tilitas dibagi atas:
- gangguan pada tingkat testis (spermatoge-
nesis)
- gangguan pada tingkat setelah testis:
- transportasi sperma
- gangguan motilitas atau fungsi sperma.
Gangguan fungsi testis
Pada dasarnya semua gangguan yang menyang-
kut hormon F S H , L H ataupun testosteron akan
menyebabkan gangguan pada spermatogenesis;
sehingga semua kelainan di hipotalamus, hipo-
fise maupun organ lain yang mengakibatkan
gangguan hormon tersebut harus dicari.
Kadar testosteron merupakan gambaran fungsi
sel Leydig yang akan penting artinya bila ada
riwayat pubertas terlambat, penurunan libido
maupun impotensi.
Rendahnya kadar F S H dan L H menyokong
adanya hipogonadotropik hipogonadism. Tinggi-
nya kadar F S H dan L H dapat merupakan kom-
pensasi terhadap gangguan fungsi testis primer.
1 8 8 K U M P U L A N K U L I A H I L M U
walaupun biasanya perubahan kadar L H lebih
sedikit. Bagaimana F S H hampir selalu mening-
kat bila terdapat penurunan jumlah sperma yang
ms.tang; lebih dari itu kenaikan kadar F S H sam-
pai 2 atau 3 kali di atas normal merupakan tanda
tidak langsung dari kegagalan fungsi testis pri-
mer yang tidak reversibel dan tidak dapat diper-
baiki.
Beberapa kelainan dapat menyebabkan gang-
guim fertilitas pada tingkat testis. D i antaranya
merupakan kelainan bawaan seperti varikokel,
anorkhia bilateral, aplasia sel germinal, kriptor-
khismus, kelainan kromosom. Sementara bebe-
rapa kelainan yang didapat adalah tratmaa, penya-
kit sistemik, orkhitis, obat-obatan.
Gangguan transportasi sperma
Kadang-kadang ditemukan bahwa duktus defe-
rens tidak ada. Tidak adanya vesikula semina-
lis biasanya dihubungkan dengan azoospermia
dengan tes fruktosa yang negatif.
Infeksi bakteri seperti E . coli atau C . tracho-
matis dapat secara akut atau kronik mengenai
epididimis yang pada gilirannya mengakibatkan
pembentukan jaringan ikat dan obstruksi. D i
Indonesia sering ditemukan sumbatan yang di-
akibatkan oleh granuloma karena infeksi spesi-
fik (tuberkulosis).
Operasi pada daerah pelvis dan abdomen dapat
mengakibatkan trauma pada sistem saraf sim-
patis yang berakhir dengan gangguan peristaltik
dulctus deferens, ejakulasi retrograd yang dise-
babkan oleh kegagalan penutupan leher buli-
buli. Gangguan persarafan ini juga dapat diaki-
B E D A H
batkan oleh diabetes melitus atau obat-obatan
golongan phenoksibenzamin, metildopa dan gue-
nitidin.
Gangguan motilitas/fungsi sperma
Sindroma silia imotil ditemukan pada sekum-
pulan kelainan yang ditandai oleh buruknya moti-
htas sperma. Kelainan ini secara struktur hanya
dapat dibuktikan dengan mikroskop elektron.
Problem motihtas juga dikaitkan dengan defi-
siensi enzim karboksilmetilase yang terdapat pada
ekor sperma yang dibutuhkan untuk pergerakan
sperma.
Jumlah sperma yang normal disertai dengan
buruknya motihtas yang ditemukan setelah vaso-
vasostomi dapat disebabkan oleh gangguan fungsi
epididimis. Tekanan kronik intratubular menye-
babkan gangguan fungsi epididimis yang meng-
akibatkan spermatozoa tidak mencapai kema-
tangan yang normal dan motilitas yang cukup.
Infeksi bakteri E . Coli dan C . trachomatis
selain dapat mengakibatkan obstruksi epididi-
mis dapat juga mengurangi motilitas sperma.
II. G a m b a r a n klinik
A. Anamnesa:
Merupakan hal yang sangat penting pada pena-
nganan pria yang infertil. Penyakit pada masa
kanak-kanak seperti kriptorkhismus, orkhitis,
dan trauma atau torsio pada testis harus diketa-
hui.
Pemakaian obat-obatan yang berpengaruh ter-
hadap spermatogenesis penting diketahui. Ter-
masuk di sini anabolik steroid, cimetidine dan

spironolactone yang kesemuanya dapat mempe-
ngaruhi siklus reproduksi. Nitrofurantoin dan
sulfasalazine dan nitrofurantoin dapat mempe-
ngaruhi motilitas sperma. Konsumsi alkohol yang
dihubungkan dengan penurunan jumlah sperma
dan gangguan hormonal. Merokok juga dikait-
kan dengan penurunan kualitas semen.
Riwayat penyakit terdahulu, termasuk yang
melibatkan tindakan operatif, perlu diketahui.
Penyakit tuberkulosis yang dapat mengenai juga
saluran reproduksi pria, penyakit hati menahun
yang mengakibatkan gangguan hormonal ada-
lah contoh keadaan yang jelas mempengaruhi
fertilitas. Operasi hernia dapat mencederai vas
deferens maupun suplai pembuluhan darah tes-
tis, sedangkan operasi pada daerah leher kandung
kencing bisa mengakibatkan ejakulasi retrograd.
Ejakulat tidak dipengaruhi sampai 3 bulan
dari kejadian karena pematangan sperma mema-
kan waktu 2 bulan. Jadi kejadian yang penting
adalah 3-6 bulan sebelumnya.
Kebiasaan seksual menyangkut frekuensi,
jenis ejakulasi, pengertian tentang siklus ovulasi
harus didiskusikan. Termasuk juga di sini riwa-
yat pemeriksaan dan pengobatan serta perka-
winan sebelumnya. Berkurangnya libido dapat
menandakan gangguan hormonal penderita.
B. Pemeriksaan fisik
Setelah keadaan umum dan gizi penderita, harus
diperhatikan secara khusus adanya tanda-tanda
"hypogonadism". Akan didapat perkembangan
tanda seks sekunder yang terhambat; tidak ada-
nya distribusi rambut yang normal (pubis, muka,
U R O L O G I 1 8 9
ketiak), disproporsi tulang yang eunochoid (ratio
bagian bawah dan atas badan kurang dari satu),
kecilnya genitalia (penis, testis dan prostat serta
skrotum yang tidak berkembang). Tetapi harus
diingat bahwa sering dijumpai pria infertil dengan
tanda seks sekunder yang betul-betul sempurna,
malah terkesan "jantan".
Pemeriksaan terhadap testis merupakan bagian
yang penting. Besar testis dan konsistensi testis.
Ukuran testis normal mempunyai ukuran ber-
kisar 4,5 cm X 2,5 cm dengan volume rata-rata 18
ml.
Selanjutnya diperiksa keadaan epididimis; ire-
gularitas menunjukkan adanya infeksi dengan ke-
mungkinan terjadinya sumbatan. Setiap kelainan
pada penis misalnya hipospadia, fimosis dan
penis yang bengkok harus diperhatikan. Organ
dalam skrotum diperiksa dalam keadaan berba-
ring dan berdiri. Banyak varikokel baru diketa-
hui bila pasien berdiri dan mengedan. Adanya
kedua vas deferens harus dibuktikan dengan pera-
baan. .
C . Pemeriksaan laboratorium
Analisa semen
Ejakulat harus diperiksa dalam jangka waktu
1 jam setelah ejakulat dengan didahului dengan
tiga hari abstinens. Volume ejakulat normal ber-
kisar antara 2-6 ml dengan p H sekitar 7,2-7,8.
Jumlah sperma dianggap normal bila lebih
dari 20 juta/ml dengan lebih dari 50% di antara-
nya bergerak spontan. Bentuk sperma juga mem-
pengaruhi tingkat fertilitas. Bentuk kepala oval
dengan badan dan ekor normalnya terdapat pada
10 K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

60% sperma. Adanya fruktosa dalam cairan semen menawarkan hasil yang paling menggembira-
membuktikan adanya dan tidak tersumbatnya kan. Perbaikan kualitas sperma didapat pada dua
vesika seminalis, dan biasanya tes ini hanya dila- pertiga penderita dengan angka kehamilan seki-
kukan pada penderita azoospermia. Fruktosa tar 40%. Yang dilakukan pada varikokelektomi
merupakan sumber energi bagi sperma dalam pada prinsipnya adalah pengikatan vena sper-
ejakulat. matika interna. H a l ini dapat dilakukan di daerah
Istilah normospermia dipakai untuk meng- skrotum, inguinal (prosedur Ivanissevicth) atau
garabarkan ejakulat yang memenuhi seluruh kea- retroperitoneal (prosedur Palomo).
daan di atas. Beberapa istilah yang menunjuk-
kan keadaan patologis perlu diketahui. Vaso-vasostomi
Asjjermia: tidak adanya cairan Kebanyakan dilakukan pada penderita yang sebe-
semen. lumnya telah dilakukan vasektomi. Keberhasilan
Hipospermia: - volume semen kurang tindakan ini tergantung pada lamanya vasek-
dari 2 ml. tomi sudah dilakixkan. Pada 7-8 tahun setelah
Hijjerspermia: volume semen lebih vasektomi, keberhasilan penyambungan yang
dari 6 ml. dibuktikan dengan adanya sperma di ejakulat
Azoospermia: - tidak ada sperma dalam adalah sekitar 80%, dengan angka kehamilan
ejakulat. 50-60%. Gagalnya vaso-vasostomi diakibatkan
Ohgozoospermia: j u m l a h sperma kurang oleh stenosis anastomosis, gangguan fungsi epi-
dari 20 juta/ ml. didimis atau penyebab imunologik.
Polizoospermia: jumlah sperma lebih
dari 250 juta/ml. Epididirr)ovasostomi
Asthenozoospermia: j u m l a h sperma motil
Bila terdapat sumbatan soliter pada epididimis
kurang dari 50%.
yang disebabkan oleh granuloma dapat dilaku-
Teiatozoospermia: j u m l a h sperma dengan
kan epididimovasostomi (pembuatan pintasan
bentuk abnormal lebih
dari epididimis ke vas deferens). Tindakan ini
dari 40%.
jauh lebih suht dari vaso-vasostomi dengan angka
keberhasilan kurang dari 30%.
III. Pengobatan
Reseksi duktus ejakulatorius
A. Terapi Bedah
Pada penderita yang telah dibuktikan mengalami
Varikokelektomi obstruksi di duktus ejakularotius dapat dila-
Data yang terkumpul akhir-akhir ini menun- kukan reseksi duktus tersebut secara transure-
jukkan bahwa tindakan bedah pada varikokel tral.

6. Terapi medik
Terapi liorrrional
Angka insiden invertilitas yang primer disebab-
kan oleh gangguan hormonal kurang dari 3%
dan jarang terbatas pada penderita dengan jum-
lah sperma kurang dari 5 juta/ml; tetapi bila
kelainan ini dapat didiagnosa, terapi hormonal
yang spesifik akan membuahkan hasil yang baik.
Untuk hipogonadisme primer (gangguan ter-
dapat pada level testis), yang ditandai dengan
peningkatan F S H atau L H atau keduany^, jarang
didapat hasil yang baik. Termasuk dalam kelom-
pok kelainan ini kelainan kromosom dan semua
kelainan yang menyebabkan gangguan testis
seperti tersebut di atas. Lain halnya dengan hipo-
gonadisme sekunder di mana kelainan diakibat-
kan oleh gangguan hipotalamus atau hipofise;
koreksi hormonal lebih memberikan harapan
yang baik. Pemberian h C G , F S H atau L H dise-
suaikan dengan kelainan yang ditemukan. Ter-
masuk dalam kelompok ini sindroma Kalmann,
Isolated L H defisiensi, hiperprolaktinemia dan
Iain-lain.
Terapi em pi rik
Sekitar 40% pria infertil tidak diketahui penye-
babnya. U n t u k mereka dilakukan pemberian
terapi empirik. Ada beberapa cara yang digo-
longkan dalam terapi jenis ini. Anti estrogen
digunakan karena melalui sistem umpan balik
estrogen akan meningkatkan gonadotropin relea-
sing hormone yang pada akhirnya akan mening-
katkan kadar testosteron dan spermatogenesis.
Injeksi testosteron akan menekan spermatoge-
U R O L O G I 1 9 1
nesis. Setelah 3-4 bulan terapi dihentikan, diha-
rapkan adanya "reboimd phenomen" berupa sper-
matogenesis dengan kualitas sperma yang lebih
baik. Selain ini masih ada beberapa obat lain
yang digunakan dalam usaha meningkatkan kua-
litas sperma misalnya, gonadotropin, G n R H dan
Iain-lain.
Terapi imunologik
Cara yang pertama kali digunakan adalah dengan
pemakaian kondom jangka lama (6-12 bulan),
untuk menurunkan kadar antibodi terhadap
sperma. Terapi optimal untuk saat ini adalah
pemberian kortikosteroid.
Sudah tentu terdapat terapi medik lain yang
hasilnya masih menunggu evaluasi jangka pan-
jang.
R E T E N S I O U R I N
Merupakan kelainan di mana terjadi gangguan
pengosongan urin dari kandung kencing.
Terdapat retensio urin yang akut, di mana
gangguan terjadi secara tiba-tiba.
Retensio urin kronik terjadi secara perlahan-
lahan dan dalam waktu yang lama.
Ada pula yang membagi berdasarkan reten-
sio urin total, di mana penderita sama sekali
tidak dapat mengeluarkan urin; sedangkan pada
retensio urin yang sebagian, penderita masih bisa
mengeluarkan urin tetapi terdapat sisa kencing
yang cukup banyak di kandung kencing. Sehari-
hari istilah retensio urin dipakai untuk retensio
urin yang total.
19:> K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H

Penyebab Pertama-tama dicoba melakukan kateterisasi

1. Disebabkan oleh obstruksi infra-vesikal (dis- melalui uretra dengan kaliber 16F biasanya mema-

tal dari kandung kencing) seperti: dai. Bila gagal dicoba dengan kahber kateter
yang lebih kecil. Pada keadaan tersebut dipikir-
- stenosis meatus uretra, pimosis, tumor
kan beberapa keadaan seperti, striktur uretra,
penis
batu uretra, atau pemasangan kateter yang tidak
- striktur uretra, batu uretra, trauma ure-
benar. Perlu diketahui, kegagalan kateterisasi
tra
uretra sering gagal hanya karena pelicin atau
- hipertropi prostat, kanker prostat, pros-
jelly yang kurang banyak dipakai. Pelicin terse-
tatitis
but (yang ideal adalah xylocain jelly 2%) sebaik-
- sklerosis leher kandung kencing (bladder nya dimasukkan ke dalam uretra dengan meng-
neck sclerosis) gunakan semprit, jadi tidak hanya dioleskan pada
2. Gangguan fungsional kontraksi otot kan- kateter. Lebih dari itu, pemakaian pelicin ber-
dung kencing pada keadaan: manfaat untuk mengurangi trauma pada uretra.
- neurogenic bladder Bila katerisasi melalui uretra gagal, dilakukan
- faktor kejiwaan pungsi kandung kencing atau pemasangan sis-
- obat-obatan: antikohnergik, antagonis kal- tostomi.
sium, psikofarmakologi, alkohol dan Iain-
lain.

Geiala dan tanda

I'ada anamnesa terdapat kesulitan buang air
kecil atau miksi.
I'ada yang akut terdapat rasa sakit daerah supra-
pubik dan bila penderita tidak terlalu gemuk
akan terlihat atau teraba benjolan di daerah
suprapubik. Perkusi yang pekak pada daerah
ini dapat menjadi tanda untuk menentukan
adanya buli-buli yang penuh pada penderita
yang gemuk.

Terapi
Pada dasarnya retensio urin harus dianggap kega-
watan, dan harus segera dilakukan usaha pengo-
songan kandung kencing.