BADAN ADVOKASI DAN HUKUM

DPW PARTAI NASDEM PROVINSI BALI

JALAN TUKAD BATANGHARI NO. 7 DENPASAR TELP. 0361 4745 277

SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Oshar Putu Melody Suartama, alias Oshar

Tempat & Tanggal Lahir : Maitland, Australia 13 Oktober 1983
Kewarganegaraan : Australia
Jenis Kelamin : Perempuan
Pemegang Pasport No : N 403 6587
Alamat Tetap : Jalan Gunung Andakasa, Gg. Melati No 8, Br./ Lingk.
Tegal Sari, Dusun Tegal Sari, Desa/ Kel. Padang
Sambian, Kecamatan Denpasar Barat, Kota Denpasar,
Prov. Bali

Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.

Dengan ini telah menunjuk dan memberikan kuasa penuh kepada :

Anak Agung Gede Parwatha, SH.
Noor Hilyn H. SE, SH
Deni Varindra
Ayu Sarasati

Para Advokat dari Kantor Bantuan Advokasi Dan Hukum DPW Partai Nasdem Bali yang
berdomisili hukum di Jalan Tukad Batanghari No. 7 Denpasar, Bali.

Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.

KHUSUS :
Untuk mendampingi dan atau mewakili PEMBERI KUASA sejak serah terima anak ESTELLE
SCHAEFER dari HEATHER LOIS MACK selaku ibu kandung sah kepada PEMBERI KUASA selaku
pengasuh sementara dan selama anak ESTELLE SCHAEFER berada dalam hak asuh PEMBERI
KUASA.

Selanjutnya PENERIMA KUASA berwenang untuk berkoordinasi dengan pejabat di

lingkungan Lembaga Pemasyarakatan Klas IIA Denpasar (Lapas Kerobokan Bali), Kantor
Wilayah Bali Kementrian Hukum dan HAM Divisi PAS dan Divisi Imigrasi, Pejabat pada
Kantor Imigrasi Wilayah Bali, Pimpinan Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar,
 BADAN ADVOKASI DAN HUKUM
DPW PARTAI NASDEM PROVINSI BALI
JALAN TUKAD BATANGHARI NO. 7 DENPASAR TELP. 0361 4745 277

Konsulat Amerika Serikat di Denpasar, Pihak pengasuh sementara dan keluarganya, Kepala
Dinas Sosial Provinsi Bali, P2TP2A Denpasar dan atau Provinsi Bali, Notaris.

Selanjutnya PENERIMA KUASA juga berwenang untuk mengajukan permohonan penetapan

kepada Ketua Pengadilan Negeri Denpasar dan jajarannya, serta petugas/ pejabat pada
Lembaga Pemerintahan/ Swasta lainnya yang terkait dengan proses tersebut diatas.

Selanjutnya PENERIMA KUASA juga berwenang untuk menghadiri pertemuan/ mediasi atas
nama PEMBERI KUASA, membuat draft surat pernyataan atau perjanjian yang diperlukan,
menandatangani dokumen, berita acara, membuat surat permohonan kepada instansi
pemerintah maupun swasta, memberikan keterangan pers, serta melakukan tindakan
hukum lainnya yang lazimnya dilakukan oleh seorang advokat sebagaimana dimaksud dalam
UU. No 18 Tahun 2003 tentang Advokat.

Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya, serta hak
rentetie. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Denpasar, 17 Maret 2017

Pemberi Kuasa, Para Penerima Kuasa,

OSHAR PUTU MELODY SUARTAMA ANAK AGUNG GEDE PARWATHA, SH

NOOR HYLIN H., SE, SH

DENI VARINDRA

AYU SARASATI