Pedoman untuk Pengobatan Farmakologis pada Gangguan Kecemasan,

Gangguan Obsesif-Kompulsif dan Gangguan Stres Pasca Trauma

pada Perawatan Primer

Objektif. Gangguan kecemasan seringkali kurang didiagnosis dalam perawatan primer, meskipun
bisa ditangani secara efektif oleh dokter umum.
Metode. Makalah ini adalah ringkasan pendek dan praktis dari pedoman Federasi Psikiatri
Biologis Dunia (WFSBP) untuk penanganan farmakologis terhadap gangguan kecemasan,
gangguan obsesif-kompulsif (OCD) dan gangguan stres pascatrauma (PTSD) untuk perawatan di
perawatan primer. Rekomendasi ini dikembangkan oleh 30 ahli internasional di bidang ini dan
didasarkan pada studi terkontrol secara acak.
Hasil. Pengobatan farmakologis lini pertama untuk kelainan ini (gangguan kecemasan, gangguan
obsesif-kompulsif (OCD) dan gangguan stres pascatrauma [PTSD]) adalah selective serotonin
reuptake inhibitors (untuk ketiga jenis gangguan), serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors
(untuk beberapa kelainan) dan pregabalin (hanya untuk gangguan kecemasan menyeluruh).
Kombinasi pengobatan dan terapi perilaku atau paparan kognitif terbukti dapat menjadi strategi
pengobatan yang baik secara klinis.
Kesimpulan. Versi pendek dari panduan berbasis bukti ini dapat memperbaiki pengobatan
gangguan kecemasan, OCD, dan PTSD dalam perawatan primer.

Kata Kunci: Gangguan kecemasan, pedoman, gangguan panik, gangguan kecemasan

menyeluruh, gangguan kecemasan sosial, pengobatan farmakologis

Pendahuluan
Gangguan kecemasan seringkali kurang didiagnosis dalam perawatan primer, meskipun dapat
ditangani secara efektif oleh dokter umum. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan American
Psychiatric Association (APA) mengembangkan
Pedoman diagnostik yang spesifik untuk gangguan mental pada perawatan primer. Publikasi ini
adalah alat pelengkap - panduan diagnostik yang singkat dan mudah digunakan, dikembangkan
untuk para praktisi umum. Ini adalah ringkasan singkat dan praktis dari pedoman WFSBP untuk
gangguan kecemasan, gangguan obsesif-kompulsif (OCD) dan gangguan stres posttraumatik
(PTSD) yang bertujuan untuk memberikan informasi tentang bagaimana menggunakan obat
modern untuk mengatasi gangguan kecemasan dalam perawatan primer yang sibuk.

Meskipun prevalensi seumur hidup untuk gangguan cemas tetap stabil selama dekade terakhir ini
- sekitar 29% - tingkat pengobatan cenderung meningkat, seiring dengan meningkatnya kesadaran
tentang gangguan kecemasan, serta ditambah keinginan untuk meningkatkan kualitas hidup.
Pasien dengan gangguan kecemasan sering menjadi pengguna layanan darurat dan layanan medis
utama dan memiliki risiko tinggi untuk melakukan usaha bunuh diri dan penyalahgunaan zat.
Konseptualisasi kecemasan saat ini mencakup interaksi antara kerentanan neurobiologis yang
spesifik (genetik, kesulitan masa kecil) dan faktor lingkungan (stres, trauma). Gangguan
kecemasan dikaitkan dengan disfungsi serotonin, norepinephrine dan sistem neurotransmitter
lainnya.

Pengobatan
Satuan Tugas WFSBP melakukan penelitian literatur berbasis komputer untuk
mengidentifikasi semua penelitian yang relevan, yang menunjukkan keunggulan dibandingkan
plasebo dan keunggulan atau efisiensi yang setara dibandingkan dengan perawatan komparator
yang telah ditetapkan. Penelitian harus memenuhi persyaratan kualitas tertentu. Bukti kategori
ditunjukkan pada Tabel I yang didasarkan pada sebuah analisis sistematis terhadap 510 studi
terkontrol acak. Nilai rekomendasi didasarkan pada perpaduan antara bukti dan risiko sebuah obat
(misalnya, benzodiazepin memiliki bukti kategori A, namun hanya merupakan rekomendasi grade
2, karena potensi kecanduannya).
Pengobatan diindikasikan pada mayoritas pasien yang memenuhi kriteria WHO
International Classification of Diseases (ICD-10) atau APA Diagnostic and Statistical Manual
(DSM-IV-TR) untuk gangguan kecemasan, OCD atau PTSD (Tabel II). Rencana perawatan
didasarkan pada preferensi pasien, tingkat keparahan penyakit, komorbiditas, penyakit medis
bersamaan, komplikasi seperti penyalahgunaan zat atau risiko bunuh diri, riwayat perawatan
sebelumnya, masalah biaya serta ketersediaan jenis pengobatan di daerah tertentu. Pilihan
pengobatan meliputi pengobatan obat dan terapi psikologis. Sebelum perawatan obat dimulai,
sangat disarankan agar mekanisme yang mendasari kecemasan psikis dan somatik dijelaskan
kepada pasien (brosur yang menjelaskan ciri khas kondisi pasien, pilihan pengobatan, dan efek
obat yang merugikan mungkin berguna). Kepatuhan terhadap pengobatan obat dapat ditingkatkan
bila kelebihan dan kekurangan obat dijelaskan dengan seksama.
Pengobatan harus dilanjutkan paling sedikit 6 - 24 bulan setelah remisi telah terjadi, untuk
mengurangi risiko kambuh, dan bisa dihentikan hanya jika semua, atau hampir semua, gejala
hilang.
Pengobatan obat: Senyawa yang tersedia
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs), Serotonin Norepinephrine Reuptake
Inhibitors (SNRIs) dan pregabalin direkomendasikan sebagai obat lini pertama karena rasio
kegunaannya yang menguntungkan, dengan beberapa perbedaan mengenai berbagai gangguan
kecemasan (Tabel III)

Tabel I. Kategori bukti dan nilai rekomendasi (Tabel III memberikan kategori bukti untuk
semua obat yang direkomendasikan). Untuk defisit rinci tentang nilai bukti dan
rekomendasi, lihat [1].
Bukti kategori Deskripsi
A Bukti lengkap dari studi terkontrol
B Bukti positif terbatas pada studi terkontrol
C Bukti dari studi yang tidak terkontrol atau laporan kasus /
pendapat ahli
C1 Studi yang tidak terkontrol
C2 Laporan kasus
C3 Berdasarkan pendapat ahli di lapangan atau pengalaman klinis
D Hasil yang tidak konsisten
E Bukti negatif
F Kurangnya bukti
Rekomendasi grade Berdasarkan
1 Bukti kategori A dan rasio risiko-manfaat yang baik
2 Bukti kategori A dan rasio risiko-manfaat yang sedang
3 Bukti kategori B
4 Bukti kategori C
5 Bukti kategori D
Tabel II. Deskripsi Pendek dari Gangguan Cemas yang didefinisikan oleh ICD-10 dan DSM-IV-TR

Gangguan Panik (Panic disorder) (PD)

Gangguan Panik yang dikategorikan dengan serang panik yang berulang. Serangan panik adalah
periode diskrit dari rasa takut atau ketidaknyamanan yang hebat, disertai setidaknya empat gejala
somatik dan psikis (palpitasi, berkeringat, gemetar, dyspnoea, sensasi tersedak, nyeri dada, mual,
gangguan perut, pusing, perasaan tidak sadar, takut mati, Dll). Serangan panik mencapai puncak dalam
waktu 10 menit dan rata-rata 30 - 45 menit. Biasanya, pasien takut dia memiliki kondisi medis yang
serius seperti infark miokard.

Agoraphobia
Sekitar dua pertiga dari semua pasien dengan gangguan panik menderita agorafobia, yang didefinisikan
sebagai ketakutan di tempat atau situasi dimana pelarian mungkin sulit dilakukan atau dimana
pertolongan mungkin tidak tersedia jika terjadi serangan panik yang tak terduga. Situasi ini termasuk
berada dalam kerumunan atau berdiri dalam antrean, berada di luar rumah sendiri, atau bepergian
dengan bus, kereta api atau mobil.

Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized anxiety disorder)(GAD)

Gejala utama dari gangguan kecemasan umum adalah kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan.
Pasien menderita gejala kecemasan somatik dan juga dari kegelisahan, mudah tersinggung, sulit
berkonsentrasi, ketegangan otot, gangguan tidur dan mudah lelah. Pasien mungkin mengungkapkan
kekhawatiran konstan bahwa pasien atau saudara akan segera sakit atau mengalami kecelakaan.

Fobia Spesifik
Fobia yang spesifik ditandai oleh ketakutan yang berlebihan atau tidak masuk akal terhadap objek atau
situasi yang tunggal (misalnya, terbang, ketinggian, hewan, melihat darah, dll.).

Fobia Sosial (Gangguan kecemasan sosial; SAD)

Kelainan ini ditandai dengan ketakutan yang terus-menerus dan tidak masuk akal untuk diamati atau
dievaluasi secara negatif oleh orang lain dalam kinerja sosial atau situasi interaksi dan dikaitkan dengan
gejala somatik dan kognitif. Situasi yang ditakuti dihindari atau tidak lagi dengan kecemasan atau
 tekanan yang kuat. Situasi ini termasuk rasa takut berbicara di depan umum, berbicara kepada orang
asing atau menjadi pusat perhatian oleh pengamatan yang mungkin dilakukan oleh orang lain.

Gangguan Obsesif Convulsif (OCD)

OCD ditandai dengan obsesi atau dorongan (convulsif) yang berulang, atau keduanya, yang
menyebabkan gangguan dalam hal tekanan, waktu, atau gangguan fungsi. Kekhawatiran yang
melibatkan kontaminasi, bahaya, penimbunan, keasyikan seksual, somatik dan religius adalah obsesi
yang paling umum. Convulsif yang meliputi mencuci, memeriksa, mengulangi, memesan, menghitung,
menimbun dan menyentuh (jarang).

Post-traumatic stress disorder (PTSD)

PTSD berkembang setelah percobaan yang mengerikan yang melibatkan perusakann fisik atau
ancaman bahaya fisik. Orang yang mengembangkan PTSD adalah orang yang dirugikan, kerugiannya
mungkin terjadi pada orang yang dicintai, atau orang tersebut mungkin telah menyaksikan peristiwa
berbahaya yang terjadi pada orang yang dicintai atau orang asing. Kondisi ini ditandai dengan ingatan
menyedihkan yang berulang dan kejadian tersebut sangat mengganggu, mimpi buruk, rasa
menghidupkan kembali pengalaman dengan ilusi, halusinasi, atau episode flashback disosiatif, Tekanan
psikologis atau fisiologis yang intens saat terpapar isyarat yang menyerupai kejadian traumatis,
penghindaran dari rangsangan yang terkait dengan trauma, ketidakmampuan untuk mengingat aspek-
aspek penting dari trauma, kehilangan minat, keterasingan dari orang lain, gangguan tidur, mudah
tersinggung, sulit berkonsentrasi, hipervigilance, dan respons mengejutkan yang berlebihan. Gambaran
gejala penuh harus hadir lebih dari 1 bulan.

SSRI
SSRI diindikasikan untuk gangguan cemas (Anxietas), OCD, dan PSTD. Walaupun terapi dengan
SSRI selalu dapat ditoleransi dengan baik, Gelisah, kegelisahan, peningkatan gejala kecemasan,
insomnia atau sakit kepala pada hari pertama atau minggu pertama pengobatan dapat
membahayakan kepatuhan terhadap pengobatan. Menurunkan dosis awal SSRI dapat mengurangi
overstimulasi ini. Efek samping lainnya termasuk mual (dan karena itu direkomendasikan untuk
mengkonsumsi setelah makan), sakit kepala, kelelahan dan pusing. Efek anxiolitik dapat dimulai
dengan penundaan 2 - 4 minggu (dalam beberapa kasus sampai 6 atau 8 minggu). Efek samping
jangka panjang meliputi disfungsi seksual dan peningkatan berat badan.

SNRI
Efek anti-kecemasan pada SNRI mungkin memiliki efek latensi selama 2 - 4 minggu. Seperti
SSRI, pada awal pengobatan, efek samping seperti mual, gelisah, insomnia atau sakit kepala dapat
menimbulkan ancaman terhadap kepatuhan terhadap pengobatan. Juga, disfungsi seksual, sindrom
penghentian, peningkatan tekanan darah, dan efek samping lainnya telah dilaporkan. Tidak ada
bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan SNRI pada OCD.

Pregabalin
Calcium Channel Modulator Pregabalin telah ditemukan efektif pada GAD. Efek anxiolytic obat
dikaitkan dengan pengikatannya pada subunit protein 2 - - kanal kalsium di jaringan sistem
saraf pusat. Pengikatan semacam itu mengurangi kalsium di terminal saraf dan memodulasi
pelepasan neurotransmitter. Efek samping utamanya adalah pusing dan mengantuk. Timbulnya
efikasi terjadi pada hari pertama pengobatan, yang merupakan keuntungan pengobatan dengan
antidepresan.

TCA
Efektivitas TCA dalam gangguan panik dan gangguan kecemasan menyeluruh terbukti dengan
baik, terutama untuk imipramine dan clomipramine. Namun, TCA belum diselidiki secara
sistematis dalam gangguan kecemasan sosial. Kepatuhan dapat dikurangi dengan efek samping
seperti sedasi, waktu reaksi berkepanjangan, mulut kering, sembelit dan peningkatan berat badan.
Interaksi farmakokinetik dapat membatasi penggunaannya pada pasien yang memakai obat
bersamaan. Namun, pertimbangan utama adalah mereka dapat berpotensi menyebabkan kematian
jika terjadi overdosis, karena berpotensi menyebabkan keracunan pada jantung dan SSP. Oleh
karena itu, TCA harus dihindari pada pasien yang berisiko bunuh diri. Selain itu, secara umum,
frekuensi efek samping lebih tinggi pada TCA daripada antidepresan yang lebih baru, seperti SSRI
atau SNRI. Dengan demikian, obat lini terakhir harus dicoba terlebih dahulu sebelum
menggunakan obatt golongan TCA.
 Tabel III. Rekomendasi untuk terapi obat gangguan kecemasan dan OCD. Dosis harian
dalam mg (dalam kurung: kategori bukti dan kelas rekomendasi: lihat Tabel I).

Singkatan: Lihat teks. Saat ini tidak semua obat disetujui di seluruh negara untuk indikasi di atas, sebaiknya
gunakan acuan informasi peresepan lokal.

Benzodiazepin. Efek anxiolitik dimulai dalam beberapa menit setelah diberikan peroral atau
parenteral. Secara umum, benzodiazepin memiliki catatan yang baik untuk keamanannya.
Disebabkan oleh depresi SSP, pengobatan dengan benzodiazepin mungkin dikaitkan dengan
sedasi, pusing, dan waktu reaksi berkepanjangan. Dengan demikian, fungsi kognitif dan
keterampilan mengemudi terpengaruh. Setelah beberapa minggu atau beberapa bulan pengobatan
terus-menerus dengan benzodiazepin, ketergantungan dosis rendah dapat terjadi secara substansial
pada sejumlah pasien. Pasien dengan riwayat Benzodiazepin, alkohol, atau penyalahgunaan zat
psikoaktif lain pada umumnya harus dikecualikan dari terapi, atau dimonitor secara ketat
khususnya pada tata cara perawatan. Benzodiazepin juga dapat digunakan dalam kombinasi
dengan obat serotonergik selama minggu pertama pengobatan untuk menekan anxietas yang
meningkat. Secara umum, benzodiazepin harus digunakan dengan regimen dosis yang teratur.
Hanya dalam terapi dari bahaya jangka pendek (mis., perjalanan udara atau fobia gigi), bila perlu
penggunaan mungkin dibenarkan. Kita harus mengetahui bahwa benzodiazepin tidak ditemukan
efektif dalam gangguan stres akut dan dalam kondisi dengan komorbiditas depresi, atau OCD.
Antihistamin. Antihistamin Hidroksizin efektif dalam kecemasan menyeluruh. Karena efek
sedasi, antihistamin hanya boleh digunakan saat obat lain belum berhasil atau tidak ditolerir. Efek
sampingnya meliputi sedasi, efek antikolinergik pada dosis tinggi, penglihatan kabur,
kebingungan, delirium dan lainnya. Saat efek sedasi yang diinginkan, antihistamin akan menjadi
pilihan yang lebih baik dibanding benzodiazepin.

Antipsikosis Atipikal. Di beberapa penelitian, antipsikosis atipikal seperti quetiapine sudah

digunakan sebagai monoterapi pada GAD sebagai tambahan pengobatan untuk kasus yang tidak
responsif dari gangguan gelisah. Efek samping dari antipsikosis atipikal termasuk sedasi, hipotensi
ortostatik, disfungsi seksual, sindrom metabolik, gangguan ekstrapiramidal dan lainnya. Namun,
antipsikosis atipikal hampir di semua negara tidak diijinkan pada gangguan ini. Oleh karena itu,
pengobatan dengan obat ini harus dilakukan oleh spesialis.

Dosis
Sekitar 75 % pasien dapat merespon pada dosis awal yang rendah dari anti depresan (dengan
pengecualian dari OCD). Pada beberapa pasien, seperti pasien geriatri, pengobatan harus dimulai
dengan setengah dari dosis yang direkomendasikan untuk meminimalkan kerugian dari obat.
Khususnya, pasien dengan gangguan panik, mungkin sensitif dengan stimulan serotonin dan
mungkin mudah menghentikan pengobatan karena awal dari kegelisahan dan gugup. Untuk
antidepresan trisiklik, direkomendasikan untuk mengawali dengan dosis yang rendah dan
ditingkatkan dosisnya setiap 3 5 hari. Dosis antidepresan harus ditingkatkan ke dosis terapi yang
paling tinggi jika pemberian awal dengan dosis rendah atau sedang gagal. Untuk OCD
direkomendasikan dari dosis medium sampai dosis tinggi. Jika data farmakokinetik mendukung
pemberian dosis 1 kali sehari, pemberian obat dosis tunggal mungkin meningkatkan penyesuaian.
Pada pasien dengan gangguan hepar, pengaturan dosis atau penggunaan obat dengan pembersihan
ginjal ( pregabalin ) mungkin wajib.
Jika pasien tidak merespon pengobatan yang adekuat dalam kurun waktu 4 6 minggu ( 8-12
minggu pada pasien OCD dan PTSD ), obat harus diganti atau harus merujuk ke psikiater. Pada
pasien yang tidak terlihat perbaikannya dengan pengobatan yang sesuai, ada beberapa pilihan
alternatif, termasuk penambahan dari antipsikosis ke obat antidepresan pada OCD.
Pada pasien yang tidak responsif terhadap obat, penambahan dengan terapi perilaku kognitif
mungkin berhasil.

Pengobatan Non-faramakologi
Semua pasien dengan gangguan cemas membutuhkan terapi pendukung. Terapi Psikologi dan
farmakologi sering dilakukan bersamaan. Dibandingkan dengan terapi alternatif. Terapi eksposur
( paparan yang bertahap secara in vivo), dan pencegahan respon dapat ditemukan sangat efektif
pada fobia yang spesifik, agorafobia, fobia sosial, OCD. Namun, teknik eksposur atau pencegahan
respon memiliki tingkat penolakan dan erosi terapi yang tinggi karena pengalaman yang tidak enak
sebelum pertemuan dan antisipasi terkait kecemasan. Sebagai aturan, pasien harus dikirm ke
psikoterapis yang berpengalaman untuk psikoterapi formal, namun dokter pada layanan primer
dapat pula membantu pasiennya dengan pembicaraan yang mendukung, dengan menyediakan
saran psikoedukasi. Dengan mendorong meraka tidak menghindar dari suatu yang ditakuti.
Pemilihan antara obat dan terapi perilakuk kognitif (CBT) dapat dijelaskan dari beberapa faktor,
khususnya pada pilihan pasien, pilihan pengobatan yang ada, efek buruk dari obatnya, onset dari
keberhasilannya, comorbiditas ( misalnya dengan depresi), keuangan, ketersediaan waktu dan
komitmen dari pasien, akses menuju psikiatri dan psikologi, dan kualifikasi serta pengalaman dari
klinisi.

Rekomendasi Pengobatan Khusus bagi Gangguan Cemas yang Berbeda

Rekomendasi pengobatan khusus bagi gangguan cemas yang berbeda disimpulkan dalam tabel III.
Beberapa obat anti cemas efektif pada semua gangguan cemas. Sedangkan beberapa obat diteliti
pada kasus gangguan cemas yang spesifik dan harus diterima peggunaanya pada gagguan tertentu.
Gangguan Panik dan Agorafobia. Pada serangan panik akut, kepastian dari pasien mungkin
cukup pada beberapa kasus. Pada serangan berat, benzodiazepin yang short acting dibutuhkan (
misal : melting tablet ). SSRIs dan venlafaxine adalah lini pertama pengobatan untuk gangguan
panik. Setelah remisi, pengobatan harus dilanjutkan untuk setidaknya beberapa bulan demi
mencegah terjadinya kekambuhan. SSRIs, venlafaxine, TCAs, benzodiazepine dan obat obat
lainnya sudah menunjukkan kemanjurannya dalam jangka waktu yang lama pada penelitian ini.
Mengenai SSRIs dan SNRIs, dosis yang sama biasanya diresepkan pada terapi pemeliharaan
sebagai terapi fase akut.
Kombinasi terapi perilaku kognitif (CBT) dan terapi obat sudah ditunjukkan dengan hasil
yang baik. Terapi eksposur digunakan untuk menterapi agorafobia, dan CBT telah dikembangkan
untuk menterapi serangan panik spontan. Olahraga tampaknya memiliki efek pada gangguan
panik, namus efek terapi ini kurang dijelaskan dibandingkan efek terapi medikasi.

Generalized anxiety disorder (GAD) (Gangguan Kecemasan Menyeluruh). Pengobatan lini

pertama untuk GAD adalah SSRI, SNRI dan pregabalin. Pilihan pengobatan lainnya termasuk
Buspirone dan Hidroksizin. Benzodiazepin seharusnya hanya digunakan untuk pengobatan jangka
panjang saat obat lain atau CBT telah gagal. Sebagai strategi perawatan psikologis, CBT dan
teknik yang terkait telah digunakan untuk generalized anxiety disorder. CBT didasarkan pada
model kognitif yang menekankan peran kekhawatiran, kognisi, dan kebiasaan menghindar.

Gangguan Kecemasan Sosial (Social Anxiety Disorder). Pengobatan lini pertama termasuk SSRI
dan Venlafaxine. Benzodiazepin belum banyak dipelajari untuk penelitian SAD, dan tidak ada
bukti untuk penggunaan antidepresan trisiklik pada SAD. Penghambat ireversibel
monoaminoksidase Phenelzine mungkin menjadi pilihan dalam pengobatan pada kasus-kasus
yang tidak responsif. SAD umumnya bersifat kronis dan membutuhkan perawatan jangka panjang.
Di antara terapi psikologis, terapi paparan dan CBT telah terbukti efektif.

Fobia Spesifik. Biasanya, pasien dengan fobia spesifik tidak berkonsultasi dengan dokter,
terutama jika mereka bisa mengatasi fobia mereka dengan menghindari situasi atau objek spesifik
yang membuatnya takut. Terapi paparan dapat efektif mengobati fobia spesifik. Obat
psikofarmakologis tidak dgunakan sebagai pengobatan standar dalam kasus fobia spesifik yang
sederhana. Pada kasus yang parah, SSRI dapat dicoba.
Penyakit Obsesif Kompulsif (OCD). Pengobatan lini pertamanya adalah SSRI dan klomipramine
TCA. Dianjurkan untuk menggunakan dosis sedang sampai dosis tinggi (meskipun bukti tentang
hubungan dosis-respon untuk SSRI dan clomipramine pada OCD bermacam-macam). OCD
membutuhkan perawatan jangka panjang pada tingkat dosis yang efektif ("Dosis yang membuat
anda sehat, akan membuat Anda tetap sehat "). Jika pasien tidak merespon, mungkin diperlukan
konsultasi dengan psikiater. Pada kasus OCD yang parah, dimana semua terapi yang ada telah
dilakukan dan tidak berhasil, stimulasi otak mungkin menjadi pilihan pengobatan.

Gangguan stres pascatrauma (Post-traumatic stress disorder). Pengobatan lini pertamanya

termasuk SSRI dan Venlafaxine. PTSD seringkali merupakan gangguan kronis dan membutuhkan
pengobatan jangka panjang, setidaknya selama 12 - 24 bulan. Efikasi jangka panjang terbukti
untuk fluoxetine dan sertraline untuk golongan SSRI serta venlafaxin utntuk golongan SNRI.
Hanya sebagian kecil (10 - 20%) orang yang mengalami peristiwa traumatis yang berat yang
berkembang menjadi PTSD. Rekomendasi pada bulan pertama diringkas menjadi: Jangan
Mempatologikan ("ini adalah hal yang normal untuk menanggapi situasi yang tidak normal "),
Jangan Psikologisasikan (Tidak memfasilitasi reaksi emosional melalui kelompok terapi, atau
debriefing stres), dan Jangan Memfarmakologikan (Tidak ada bukti bahwa pengobatan profilaksis
dapat mencegah perkembangan PTSD). CBT hanya diindikasikan beberapa bulan setelah paparan
trauma dan diperuntukkan bagi individu yang memiliki PTSD. "Debriefing" (percakapan
terapeutik dengan individu yang baru saja mengalami peristiwa traumatis untuk mencegah PTSD)
dan pemberian Benzodiazepin dalam beberapa jam pertama setelah terpapar, merupakan
kontraindikasi, karena dapat mengganggu proses pemulihan spontan.

Pengobatan dalam Kondisi Khusus

Pada Kehamilan, Resiko pemberian obat selama kehamilan harus dipertimbangkan risiko
menahan pengobatan untuk gangguan kecemasan. Menurut sebagian besar penelitian, penggunaan
SSRI dan TCA pada kehamilan tidak menyebabkan peningkatan risiko malformasi. Dianjurkan
untuk menghindari penggunaan Paroxetine Alprazolam di kalangan wanita hamil atau wanita yang
berencana hamil.

Pada Saat Menyusui, SSRI dan TCA diekskresikan ke dalam ASI, dan konsentrasi rendah telah
ditemukan pada serum bayi '. Tingkat plasma Paroxetine SSRI dan Sertraline pada bayi yang
disusui biasanya tidak terdeteksi pada ibu yang mengkonsumsi obat SSRI dan TCA (Dengan
pengecualian Doxepine), nampaknya tidak beralasan untuk merekomendasikan penghentian
menyusui. Selama perawatan ibu dengan benzodiazepin, bayi harus diobservasi untuk tanda-tanda
sedasi, kelesuan, kemampuan menghisap yang buruk, dan penurunan berat badan, dan jika dosis
tinggi harus digunakan dan pemberian jangka panjang harus dilakukan, maka pemberian ASI
mungkin harus dihentikan.

Mengobati Anak-Anak dan Remaja. Mengenai farmakologis pengobatan gangguan kecemasan,

pengalaman pada anak-anak dan remaja menunjukkan bahwa SSRI harus menjadi pengobatan lini
pertama. Namun, terdapat peringatan penggunaannya karena kekhawatiran tentang peningkatan
risiko ide dan perilaku bunuh diri. Pemantauan yang cermat sangat disarankan, karena
kemungkinan ketidakpastian diagnostik dan adanya komorbiditas depresi.
Mengobati orang tua. Faktor yang harus diperhatikan dalam perawatan lansia termasuk
peningkatan

Pengobatan pada Lansia. Faktor yang harus diperhatikan bagi terapi untuk lansia termasuk
peningkatan sensitivitas antikolinergik, peningkatan risiko hipotensi ortostatik, perubahan EKG
selama pengobatan dengan TCA, dan kemungkinan reaksi paradoks terhadap benzodiazepin, yang
meliputi depresi, dengan atau tanpa kecenderungan bunuh diri, fobia, agresivitas, atau perilaku
kasar. Dengan demikian, pengobatan dengan TCA atau benzodiazepin kurang menguntungkan,
sementara penggunaan SSRI lebih aman dibandingkan TCA atau benzodiazepin.

Terapi Penderita dengan Penyakit Somatik Berat. Pasien dengan penyakit kardiovaskular,
serebrovaskular dan endokrin mungkin memiliki reaksi kecemasan yang adekuat dan masuk akal
terkait dengan keadaan somatik mereka. Pasien dengan penyakit tersebut juga dapat menderita
gangguan kecemasan komorbid primer. Gangguan kecemasan seperti itu diyakini menggabungkan
manajemen dan prognosis penyakit paru obstruktif kronik, penyakit arteri koroner atau infark
miokard, diabetes melitus atau cedera otak. Gejala kecemasan juga bisa menjadi konsekuensi
kondisi medis, seperti hipertiroidisme.
TCA sebaiknya dihindari pada pasien dengan penyakit jantung. Sebaliknya, SSRI memiliki
efek sederhana pada fungsi kardiovaskular (walaupun dosis Citalopram dan Escitalopram yang
lebih tinggi dikaitkan dengan perpanjangan QT C) dan berpotensi menimbulkan efek positif pada
agregasi platelet. Venlafaxine biasanya ditoleransi dengan baik, namun tekanan darah harus
dipantau pada pasien hipertensi.

Kapan Sebaiknya Pasien Dirujuk ke Perawatan Spesialis?

Ketika seorang pasien tidak responsif setelah dua percobaan dengan obat lini pertama, ketika
gangguan kecemasan disebabkan oleh penyalahgunaan alkohol atau zat, ketika gangguan tersebut
secara signifikan mengganggu fungsi sosial dan pekerjaan seorang pasien atau ketika depresi
sekunder atau bunuh diri terjadi, Pasien harus dirujuk ke perawatan spesialis.

Kesimpulan
Pasien dengan gangguan kecemasan, gangguan obsesif - kompulsif dan gangguan stres post
traumatik dapat ditangani secara efektif pada perawatan primer. Dengan perawatan yang memadai,
kualitas hidup pasien dengan kelainan ini dapat diperbaiki secara substansial. Kombinasi CBT dan
terapi medikasi terbukti memiliki hasil pengobatan yang lebih baik.
Prinsip-prinsip pada praktik ini dianggap pedoman. Kepatuhan terhadap terapi tidak akan
menjamin hasil yang berhasil dalam setiap kasus. Rekomendasi tersebut didasarkan pada studi
acak terkontrol, yang tidak selalu sama dengan kenyataan klinis. Terapi individu pada pasien harus
direncanakan berdasarkan gejala klinis yang ditunjukkan oleh pasien dan pilihan diagnostik dan
terapi yang tersedia.

Poin kunci
Versi singkat dari panduan berbasis bukti ini dapat memperbaiki terapi gangguan kecemasan,
OCD, dan PTSD dalam perawatan primer
 Terapi farmakologis lini pertama pada kelainan ini adalah SSRI (untuk semua kelainan), inhibitor
reuptake serotonin-norepinephrine (untuk beberapa kelaianan) dan pregabalin (hanya pada
gangguan kecemasan umum)
Kombinasi terapi dan perilaku kognitif / terapi paparan terbukti sebagai strategi pengobatan yang
diinginkan secara klinis
Rekomendasi didasarkan pada studi acak terkontrol, yang tidak selalu mencerminkan keadaan
klinis