BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 55 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Pandelekan 002/005 Raci Bangil
No. RM : 00340512
Tanggal MRS : 3 September 2017
Tanggal Pemeriksaan : 6 September 2017
Bangsal : Zal Krissan (B11)

II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUD Bangil pada tanggal 3 september 2017
dengan keluhan tiba-tiba tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki kanan,
serta tidak dapat berbicara saat sedang menimba air di sumur dekat rumahnya.
Menurut keluarga pasien, kemarin pasien mengeluh nyeri kepala hebat.
Menurut keluarga pasien, pasien tidak mengeluh mual, muntah dapn kejang
saat di bawa ke RS.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : (+) tidak terkontrol
Riwayat Diabetes mellitus : disangkal
Riwayat Trauma : disangkal
Riwayat Operasi : disangkal
Riwayat Kejang : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
3. Riwayat Pengobatan
Belum pernah berobat sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini.
5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat meminum alcohol : disangkal
Riwayat makanan berlemak : disangkal
Riwayat jamu : disangkal
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang petani. Tinggal bersama saudara kandungnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Tekanan Darah : 180/100 mmHg

Suhu Badan : 36,2 oC

Nadi : 95 kali/menit, reguler

Pernapasan : 21 kali/menit
Pulmo : Suara napas vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Cor : S1 dan S2 tunggal reguler ; Gallop (-) Murmur (-)
Hepar : Dalam batas normal
Limpa : Dalam batas normal
Ren : Dalam batas normal
STATUS NEUROLOGIK
A. Kesan Umum
- Kesadaran
Kwalitatif : Kompos mentis
Kwantitatif : G.C.S : 4x6
- Pembicaraaan
Disartri : (-)
Monoton : (-)
Scanning : (-)
Afasia :
 Motorik : (+)
- Bicara Spontan (-)
- Pemahaman (+)
- Pengulangan (-)
- Penamaan (-)
- Membaca (-)
- Menulis (-)
Sensorik : (-)
Amnestik : (-)

- Kepala : -Bentuk/besar : Normal Muka : - Mask (topeng) : (-)

- Asimetri : (-) - Myopathik : (-)

- Sikap paksa : (-) - Fullmoon : (-)
- Torticollis : (-)
B. Pemeriksaan Khusus :
1. Meningeal Sign
- Kaku duduk : (-) - Brudzinski tanda leher: (-)
- Laseque : (-) - Brudzinski tungkai : (-)
Kontralateral
- Kernig : (-) - Brudzinski tanda pipi : (-)
- Brudzinski tanda
Symphisis Pubis : (-)

2. Saraf Otak
NI Kanan Kiri
Anosmia : TDE TDE
Hiposmia : TDE TDE
Parosmia : TDE TDE
Halusinasi : TDE TDE

N II
Visus : TDE TDE
Melihat warna : TDE TDE
Funduskopi : Tidak dilakukan

N III, IV, V Kanan Kiri

Kedudukan bola mata : DBN DBN
Pergerakan bola mata
Ke nasal : DBN DBN
Ke temporal atas : DBN DBN
Ke bawah : DBN DBN
Ke atas : DBN DBN
Temporal bawah : DBN DBN
Celah mata ( ptosis ) (-) (-)
PUPIL
Bentuk bulat bulat
Lebar 3mm 3mm
Perbedaan lebar tidak ada tidak ada
Reaksi cahaya langsung (+) (+)
Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)

N. V Kanan Kiri
Cabang motorik
Otot masseter (+) (+)
Otot temporal (+) (+)
Otot pterygoideus int/ext
Cabang sensorik (I) (+) (+)
(II) (+) (+)
(III) (+) (+)

N VII
Waktu diam
Kerutan dahi : Simetris kanan-kiri
Tinggi alis : Simetris kanan-kiri
Sudut mata : Simetris kanan-kiri
Lipatan Nasolabial : DBN
Waktu gerak : Simetris kanan-kiri
Mengerut dahi : Simetris kanan-kiri
Menutup mata : Simetris kanan-kiri
Bersiul : Simetris kanan-kiri
Memperlihatkan gigi : Simetris kanan-kiri
Pengecapan 2/3 dpn lidah : Tidak dilakukan
Hyperakusis : DBN
Sekresi air mata : Tidak dilakukan

N VIII
Vestibular :
Vertigo : DBN
Nistagmus ke : DBN
Tinnitus aureum : DBN
Cochlear :
Weber : Tidak dilakukan
Rinne : Tidak dilakukan
Schwabach : Tidak dilakukan
Tuli konduktif : Tidak dilakukan
Tuli perseptif : Tidak dilakukan

N IX, X
Bagian motorik :
Suara biasa/parau/tak bersuara : tak bersuara
Kedudukan arcus pharynx :
Kedudukan uvula Sentral
Pergerakan arcus pharynx / uvula DBN DBN
Vernet rideau phenomenon (-) (-)
Bising usus : DBN

Bagian Sensorik :
Refleks muntah (pharynx) : DBN
Refleks palatum molle : DBN
N XI
Mengangkat bahu : DBN
Memalingkan kepala : DBN

N XII
Kedudukan lidah waktu istirahat : DBN
Kedudukan lidah waktu gerak : DBN
Atrofi : Tidak ada
Fasikulasi/tremor : Tidak ada
Kekuatan lidah menekan bag dalam pipi : DBN

EXTREMITAS
A. SUPERIOR
Motorik : 0/5
Refleks fisiologis :
BPR : +3/+3
TPR : +3/+3
Refleks patologis :
Hoffman : (+)
Trommer : (+)

B. INFERIOR
Motorik : 0/3
Refleks fisiologis :
KPR : +3/+3
APR : +3/+3
Refleks Patologis:
Babinsky : +/+
Chaddok : +/+
Openheim : -/-
Gordon : -/-
Gonda : -/-
Schaeffer : -/-
 Rossolimo : -/-
Gordon : -/-

1. Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorax

Hasil Foto Thorax : dalam batas normal

CT Scan : (+)

Hasil CT- Scan kepala tanpa kontras :

- ICH ( volume -/+ 5,33cc) di basal ganglia sampai korona radiata kiri serta
perifocal edema
- Sub acute ischemic cerebral infarction bangsal ganglia kanan
EKG
 Pemeriksaan Tambahan
Darah Rutin
Leukosit : 7,89
Hemoglobin : 14,20 g/dL
Eritrosit : 4,650
Hematokrit : 39,60
MCV : 89
MCH : 30,60
PLT : 209
Kimia Klinik
Lemak
Trigliserida : 215
Kolesterol : 241
HDL : 49,53
LDL : 137,54
Faal Ginjal
BUN : 12 mg/dL
Kreatinin : 0,550 mg/dL
Elektrolit
Natrium (Na) : 142,60 mmol/L
Kalium (K) : 3,41 mmol/L
Klorida (Cl) : 102,30 mmol/L
Kalsium Ion : 1,283 mmol/L
Gula Darah
Gula Darah Sewaktu : 112 mg/dL

IV. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis :
- Acute Hemiplegi Dextra tipe UMN
- Afasia Motorik
Diagnosa Topis : Hemisfer Cerebri Sinistra
Diagnosa Etiologi : - Stroke Hemorrhage
 V. PENATALAKSANAAN
Umum :
Bed Rest
Monitoring kondisi pasien, GCS, Tekanan Darah
Khusus :
Inf Asering 14tpm
Inj. Citicolin 2x500mg
Inj. Kalmeco 1x1
Inj. Antrain 3x1
Inj. Esome 1x1
Aspilet 1x1
Atorvastatin 0-0-20mg
VI. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam

VII. FOLLOW UP

Tanggal S O A P
03/09/2017 Masuk KU : CVA Inf Asering 14tpm
UGD GCS 456 bleeding Inj. Citicolin 2x500mg
Dengan TD:180/100mmHg (ICH) Inj. Kalmeco 1x1
tidak bisa N : 98x/m Inj. Antrain 3x1
bicara dan RR : 21x/m Inj. Esome 1x1
menggerakk Suhu : 36,2 Aspilet 1x1
a tangan Kaku kuduk (-) Atorvastatin 0-0-20mg
dan kaki Lasegue (-) Konsul Interna
kanan Kernigs (-)
Babinsky : +/+
Chaddok : +/+
Openheim : -/-
Gordon : -/-
 Leukosit :10,87
Hb : 12,00
PLT : 105
HCT :35,60
BUN : 37
Creatinin : 1,486
Na : 140,90
K : 3,74
Cl : 96,90
Kalsium : 1,254
GDS : 112
06/09/2017 Tidak bisa KU : CM CVA Inf Asering 14tpm
bicara, GCS 456 bleeding Inj. Citicolin 2x500mg
keluhan TD:190/110mmHg (ICH) Inj. Kalmeco 1x1
sulit di N : 84x/menit Inj. Antrain 3x1
evaluasi RR : 20x/menit Inj. Esome 1x1
Suhu : 36,6 Aspilet 1x1 (STOP)
Mot : Atorvastatin 0-0-20mg
0/5
0/3

07/09/2017 Tidak bisa KU : CM CVA Inf Asering 14tpm

bicara, GCS 456, bleeding Inj. Citicolin 2x500mg
keluhan TD:180/100mmHg (ICH) Inj. Kalmeco 1x1
sulit di N : 87x/menit Inj. Antrain 3x1
evaluasi RR : 20x/menit Inj. Esome 1x1
Suhu : 36,7 Atorvastatin 0-0-20mg
Mot : Candesartan 8mg 1x1
0/5 Amlodipin 5mg 1x1
0/3

8/9/2017 Tidak bisa KU : CM CVA Inf Asering 14tpm

 bicara, Gcs 456, bleeding Inj. Citicolin
keluhan TD:190/100mmHg (ICH) 2x500mg
sulit di N : 85x/menit Inj. Kalmeco 1x1
evaluasi RR : 21x/menit Inj. Antrain 3x1
Suhu : 36,6 Inj. Esome 1x1
Mot : Atorvastatin 0-0-
0/5 20mg
0/3 Candesartan 8mg 1x1
Amlodipin 10mg 1x1
9/9/ 2017 Keluhan (-) KU : CM CVA Candesartan 8mg 0-0-
KRS GCS 456, Bleeding 1
TD:170/100mmHg (ICH) Amlodipin 10mg 1x1
N : 85x/menit Atorvastatin 20mg 0-
RR : 21x/menit 0-1
Suhu : 36,6
Mot :
0/5
0/3