PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn.R No Register : 1-23-48-40
Usia : 48 Tahun Tanggal Masuk : 15 Desember 2016
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : TB Paru
Riwayat Kesehatan: Sesak nafas sejak 3 hari, batuk berdahak lebih dari 1 bulan, keringat
malam, penurunan berat badan

INTERVENSI
Dx
PENGKAJIAN JAM DAN TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan ( )Actual Observasi TTV

nafas) Sumbatan : Auskultasi bunyi
( )Resiko
nafas, catat
( )Benda asing
Bersihan jalan nafas adanya bunyi
( )Darah tidak efektif b.d nafas tambahan
mucus dalam jumlah Kaji kualitas dan
( )Bronkospasme kecepatan
berlebih
( )Sputum pernafasan
Atur posisi pasien
( )Lendir untuk
memaksimalkan
ventilasi
Ajarkan teknik
batuk efektif dan
nafas dalam
Kolaborasi dalam
tahap pemberian
terapi
BREATHING ( ) Actual Monitor TTV
Monitor suara
(pernafasan) Sesak, ( ) Resiko nafas
dengan : Pantau adanya
Ketidakefektifan pola
( ) Aktivitas nafas b.d kletihan sesak atau
otot pernafasan dispnea
( ) Tanpa aktivitas Monitor usaha
( ) Menggunakan otot pernapasan,
tambahan pengembangan
dada, keteraturan
frekuensi: 40 pernapasan,
napas cuping dan
Irama:
penggunaan otot
bantu pernapasan
( ) Teratur Berikan posisi
semifowler jika
( ) Tidak teratur tidak ada
Kedalaman: kontraindikasi
Berikan O2 sesuai
( ) Dalam indikasi
( ) Dangkal
Batuk:
( ) Produktif
( ) Non produktif
Sputum:
- Warna:
- Konsistensi:
Bunyi nafas:
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creakles
( ) Snoring
CIRCULATION ( ) Actual Monitor respirasi
(sirkulasi) sirkulasi dan status O2
( ) Resiko
perifer: Kaji pergerakan
Gangguan pertukaran dada, amati
Nadi: kesimetrisan,
gas
Irama: penggunaan otot
b/d perubahan tambahan
( ) Teratur membrane kapiler Atur posisi pasien
alveolus untuk
( ) Tidak teratur
denyut: memaksimalkan
ventilasi
( ) Lemah Auskultasi bunyi
( ) Kuat nafas
Lakukan
( ) Tak kuat fisioterapi dada
jika perlu
TD: 160/100
Kolaborasi dalam
Ekstremitas pemberian
bronkodilator/tera
( ) Hangat
pi O2
( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat
( ) kemerahan
Pengisian
kapiler:........detik
Edema: Gg keseimbangan
cairan dan elektrolit
( )Ya
( )Tidak Jika ( ) kurang
ya: ( ) lebih
( )Muka ( )Actual
( )Tangan atas ( )Resiko Perforasi
( )Tungkai usus/apendik

( )Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK:
Jumlah:
( )Sedikit
( )Banyak
( )Sedang
Warna:
( )Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( )Ya ( )Tidak
Keluhan sakit
pinggang:
( )Ya ( )Tidak
BAB: x/hari
Diare
( )Ya ( ) Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir

Abdomen
( )Datar ( )Cembung
( ) Cekung ( )
Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor: ( ) Actual
( ) Baik ( ) Resiko
( ) Sedang Gg integritas jaringan
( ) Buruk
Mukosa:
( ) Lembab
( ) Kering
Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka
Suhu:
Celcius
37,4oC
Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya ( )Tidak
Nyeri:
( )Ya
( )Ulu hati
( )Kuadran kanan
( )Menyebar
( )Tidak
Integumen (kulit)
terdapat luka
( )Ya ( )Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
DISABILITY ( )actual
Tingkat kesadaran ( )resiko
( )cm Gg perfusi jaringan
( )apatis cerebral
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma
Pupil
( )isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Ka:
( ) positif
( )negatif Ki:
( )positif
( )negatif
GCS: E M V = 15
Terjadi
( ) Kejang
( )Pelo
( )Kelumpuhan/
kelemahan
( )Mulut mencong
( )Afasia
( )Disathria
Nilai kekuatan otot:
Reflex
Babinsky
Patella
Bisep/Trisep
Brudynsky:

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
Komunitas yang diikuti : ..
Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat yaitu istri beliau

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : sholat
B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya
Emosi Bahasa Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan....
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat obatan / Terapi
Dietdan nutrisi
Tindakan keperawatan... Rehabilitasi

Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi :
Tidak Ya, : Keluarga Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Di papah
Alat Bantu jalan, sebutkan
..

E. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
1 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggangu Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Nyeri Kronis Lokasi : Frekuensi : Durasi: detik

Nyeri Akut Lokasi : Frekuensi : . Durasi ...
Score Nyeri (0-10) :

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
LainLain
Sebutkan:
 Wong Baker CRIES FLACC COMFORT
Numeric
Face Keterangan
Usia 0-6 Usia 2 bln 7 Pasien tidak
Usia >7 th
Usia >3 th bln th sadar
0 : Tidak
Nyeri
1-3 : Nyeri
A/I: A / I : ______ A/I: A / I : ______ A / I : ______
Ringan
______ ______
4-7 : Nyeri
Sedang
8-10: Nyeri
Berat

Comfort
Pain Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 :
Nyeri
Ringan
27-35 :
Nyeri
Sedang
>35 :
Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan Konsetrasi
Lainnya..
F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n
dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :
Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke
Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain
(....)

Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,
Waktu: Tanggal/../../ Jam
G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit : K: 4,6 mmol/l Na: 139 mmol/l Cl: 107 mmol/l
Analisa Gas Darah : PH: 7,5 PCO2: 19,0 PO2: 118,0
HCO3: 14,1 BE: -7,2 Sat O2: 98
Hematologi : Hb : 14,6 g/dl HT : 44,2 vol% Trombo : 174 ribu/ul
Leko : 11,0 ribu/ul
Fungsi hati : Albumin: 3.8 g/dl (SGOT): 141 U/I Globulin (SGPT): 58
U/I
Fungsi Ginjal :Ureum: 32 mg/dl Creatinin: 2,1 mg/dl
Faktor pembekuan :APTT ...PTT ...
Foto Thoraks : Dilakukan pemeriksaan
EKG : Dilakukan pemeriksaan dengan hasil sinus takikardia
CT Scan : Dilakukan pemeriksaan
2. Pengobatan
O2 nasal 4 Lpm
IVFD DS 1/1 10 Tpm
Injeksi Omeprazole 1x40 mg
Injeksi Metodopramid 3x10mg

H. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1. Kamis, 15 Subyektif: Bersihan jalan Mucus dalam
Desember nafas tidak jumlah berlebih
Klien mengatakan
2016 efektif
sesak nafas sudah
2 hari yang lalu
sebelum masuk ke
RS dan batuk
berdahak lebih 1
bulan, ada mual
dan muntah, ada
 penurunan berat
badan dan ada
keringat malam

Obyektif:
TTV:
TD: 160/100
mmHg
N: 133 x/m
R: 40x/m
T: 37,4 C
GCS:
E4 V5 M6
Pasien tampak
sesak dan batuk
Pasien tampak
gelisah, wajah
pucat dan
berkeringat
2. Kamis, 15 Subyektif: Ketidakefektifan keletihan otot
Desember Klien mengatakan pola nafas pernafasan
2016
sesak saat bernafas

Obyektif:
TTV:
TD: 160/100
mmHg
N: 133 x/m
R: 40x/m
T: 37,4 C
 GCS:
E 4 V5 M6
Pasien tampak
lemah
Pasien tampak
sesak saat
bernafas
Adanya cuping
hidung
Pernafasan
pasien cepat dan
dangkal
Adanya
wheezing
3. Kamis, 15 Subyektif: Gangguan Perubahan
Desember Pasien mengatakan pertukaran gas membrane kapiler
2016 alveolus
masih merasakan
sesak nafas

Obyektif:
TTV:
TD: 160/100
mmHg
N: 133 x/m
R: 40x/m
T: 37,4o C
GCS:
E 4 V5 M6
Nafas cepat dan
dangkal
Dada
simeetris,tampak
menggunakan
otot bantu nafas
tambahan
 Posisi pasien
semi fowler

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d mucus dalam jumlah berlebih
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan otot pernafasan
3. Gangguan pertukaran gas b.d Perubahan membrane kapiler alveolus

J. PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL
MASALAH
1. Observasi TTV Tujuan: Memperlancar
Auskultasi bunyi Setelah dilakukan bersihan nafas
nafas, catat tindakan keperawatan menjadi efektif
adanya bunyi 1x30 menit, diharapkan
nafas tambahan masalah bersihan jalan
Kaji kualitas dan nafas tidak efektif dapat
kecepatan teratasi
pernafasan Kriteria hasil
Atur posisi pasien - Pasien mengatakan
untuk sesak berkurang/tidak
memaksimalkan ada lagi
ventilasi - Batuk berdahak
Ajarkan teknik berkurang/tidak ada
batuk efektif dan lagi
nafas dalam - Pasien tidak gelisah
Kolaborasi dalam - TTV dalam batas
tahap pemberian normal
terapi
2. Monitor TTV Tujuan: Pola nafas menjadi
Monitor suara Setelah dilakukan efektif
nafas tindakan keperawatan
Pantau adanya selama 1x30 menit
sesak atau diharapkan masalah
dispnea ketidakefektifan pola
Monitor usaha nafas dapat teratasi
pernapasan,
pengembangan Kriteria hasil
dada, keteraturan - Sesak berkurang/ tidak
pernapasan, ada lagi
 napas cuping dan - TTV dalam batas
penggunaan otot normal
bantu pernapasan
Berikan posisi
semifowler jika
tidak ada
kontraindikasi
Berikan O2
sesuai indikasi

3. Monitor respirasi Tujuan: Pertukaran gas menjadi

dan status O2 Setelah dilakukan teratasi
Kaji pergerakan tindakan keperawatan
dada, amati selama 1x8 jam
kesimetrisan, diharapkan masalah
penggunaan otot gangguan pertukaran
tambahan gas dapat teratasi
Atur posisi pasien NOC:
untuk - Vital sign status
memaksimalkan - Resppiratory status
ventilasi ventilation
Auskultasi bunyi
nafas Kriteria hasil:
Lakukan - TTV dalam rentang
fisioterapi dada normal
jika perlu - Tidak ada dipsnea
Kolaborasi dalam NIC:
pemberian - Airway management
bronkodilator/terapi - Respiratory
O2 monitoring

K. CATATAN KEPERAWATAN
NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
1. Kamis, 15 Mengobservasi TTV S: Pasien mengatakan
TD: 160/100 mmHg masih terasa sesak
Desember
HR: 133x/menit nafas, masih batuk
2016 RR: 40x/menit namun sudah mulai
T: 37,4oC
berkurang
Mengauskultasi bunyi
nafas, catat adanya O:
- Pasien tampak sesak
 bunyi nafas tambahan - Pasien tampak
-Tidak ada bunyi masih batuk namun
ronchi pada paru mulai berkurang
Mengkaji kualitas dan - TTV:
kecepatan pernafasan
TD: 160/100 mmHg
-Nafas pasien tampak
cepat dan dangkal HR: 133x/menit
dengan RR: RR: 40x/menit
40x/menit T: 37,4oC
Mengatur posisi
pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
-Pasien merasa
nyaman dengan posisi
fowler
Mengajarkan teknik
batuk efektif dan
nafas dalam
Mengkolaborasi
dalam tahap
pemberian terapi

2. Kamis, 15 Memonitor TTV S: Pasien mengatakan

TD: 160/100 mmHg sudah mulai berkurang
Desember
HR: 133x/menit sesak nafasnya
2016 RR: 40x/menit
O:
T: 37,4oC
Memonitor suara
- Kulit tampak kering
nafas - Pasien dalam posisi
-Tidak ada wheezing semifowler
dan ronchi - TTV:
Memantau adanya TD: 160/100 mmHg
sesak atau dispnea HR: 133x/menit
-Pasien terlihat sesak
RR: 40x/menit
Memonitor usaha
pernapasan, T: 37,4oC
pengembangan dada, A: Masalah teratasi
keteraturan sebagian
pernapasan, napas P: Intervensi lanjutkan
cuping dan
penggunaan otot
bantu pernapasan
-Pasien
menggunakan otot
bantu pernafasan
 Memberikan posisi
semifowler jika tidak
ada kontraindikasi
Memberikan O2
sesuai indikasi

3. Kamis, 15 Memonitor respirasi S: Pasien mengatakan

dan status O2 sesak nafas sudah mulai
Desember
-RR: 40x/menit berkuranng
2016 Mengkaji pergerakan O:
dada, amati
- Nafas cepat dan
kesimetrisan,
penggunaan otot dangkal dengan
tambahan RR: 40x/menit
-Pasien menggunakan - Dada simetris,
otot bantu nafas tampak
tambahan penggunaan otot
Mengatur posisi bantu nafas
pasien untuk
tambahan
memaksimalkan
ventilasi - Posisi pasien semi
-Pasien posisi semi fowler
fowler A: Masalah gangguan
Mengauskultasi bunyi pertukaran gas belum
nafas teratasi
Melakukan fisioterapi P: Intervensi
dada jika perlu dilanjutkan
Mengkolaborasi
dalam pemberian
bronkodilator/terapi
O2

Keterangan: Implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

L. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF
Dx PASIEN
1 Kamis,15 S: Pasien mengatakan masih terasa
Desember 2016 sesak nafas, masih batuk namun
sudah mulai berkurang
O:
- Pasien tampak sesak
- Pasien tampak masih batuk
 namun mulai berkurang
- TTV:
TD: 160/100 mmHg
HR: 133x/menit
RR: 35x/menit
T: 37,4oC

2 Kamis,15 S: Pasien mengatakan sudah mulai

Desember 2016 berkurang sesak nafasnya
O:
- Kulit tampak kering
- Pasien dalam posisi semifowler
- TTV:
TD: 160/100 mmHg
HR: 133x/menit
RR: 35x/menit
T: 37,4oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi lanjutkan

3. Kamis,15 S: Pasien mengatakan sesak nafas

Desember 2016 sudah mulai berkurang
O:
- Nafas cepat dan dangkal
dengan RR: 35x/menit
- Dada simetris, tampak
penggunaan otot bantu nafas
tambahan
- Posisi pasien semi fowler
A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan