PELAYANAN

1. Jenis Pelayanan

Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta

JKN, yaitu berupa pelayanan kesehatan (manfaat medis) serta
akomodasi dan ambulans (manfaat non medis). Ambulans hanya
diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan
kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

2. Prosedur Pelayanan

Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama-tama

harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama. Bila Peserta memerlukan pelayanan
kesehatan tingkat lanjutan, maka hal itu harus dilakukan melalui
rujukan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama, kecuali dalam
keadaan kegawatdaruratan medis.

3. Kompensasi Pelayanan

Bila di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang

memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta,
BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi, yang dapat berupa:
penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau pe-
nyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu. Penggantian uang tunai
hanya digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.

4. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas

Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan baik
fasilitas kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan swasta
yang memenuhi persyaratan melalui proses kredensialing dan
rekredensialing.

Bagaimana pola pelayanan kesehatan oleh BPJS Kesehatan?

Pola pemberian pelayanan kesehatan yang oleh BPJS Kesehatan adalah
pola rujukan berjenjang. Pola rujukan berjenjang adalah pola pemberian
layanan kesehatan dimana pelayanan primer diberikan oleh PPK tingkat I,
namun apabila diperlukan rujukan spesialistik akan dirujuk ke PPK
lanjutan.
Anda tidak diperkenankan langsung berobat ke Rumah Sakit tanpa
membawa rujukan. Ini dimaksudkan agar tidak ada penumpukan pasien di
Rumah Sakit. Karena untuk penyakit ringan bisa diselesaikan di fasilitas
kesehatan tingkat pertama.

Bagaimana Persyaratan Pelayanan di Rumah Sakit?

Jika ingin menggunakan fasilitas kesehatan lanjutan, yaitu rumah sakit yang
bekerjasama dengan BPJS, berikut ini langkah-langkahnya:
Buat Surat Rujukan
Anda harus memiliki surat rujukan dari penyedia fasilitas kesehatan tingkat
pertama yang tertera di kartu seperti Puskesmas, klinik maupun dokter yang
telah dipilih. Pihak Puskesmas, klinik maupun dokter tersebut akan
memberikan surat rujukan ke Rumah Sakit apabila pasien memerlukan
penanganan lebih lanjut.
Siapkan Dokumen
Persiapkan dokumen-dokumen untuk berobat sebelum berangkat ke Rumah
Sakit tujuan antara lain:
1 lembar fotokopi Kartu Keluarga
1 lembar fotokopi KTP
1 lembar fotokopi kartu BPJS Kesehatan
1 lembar fotokopi Surat Rujukan
Kartu BPJS Kesehatan asli
Datang Lebih Awal
Biasanya Rumah Sakit yang Bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
memiliki banyak pasien. Datang lebih pagi agar mendapat nomor antrean
awal. Sabar menunggu sampai nomor antrean Anda dipanggil.
Pasien Gawat Darurat
Untuk kondisi gawat darurat pasien BPJS Kesehatan dapat langsung
menuju Rumah Sakit tanpa perlu menggunakan surat rujukan dari klinik
kesehatan tingkat pertama.
Biaya Tanggungan Pasien
Meskipun telah menjadi peserta BPJS Kesehatan, namun ada kalanya Anda
tetap membayar sejumlah uang. Ada jenis obat-obatan yang tidak
tertanggung dalam BPJS Kesehatan. Selain itu Anda juga akan dikenakan
biaya tambahan bila rawat inap di atas kelas yang tertera pada kartu.
Misalnya Anda terdaftar sebagai pasien kelas II, namun karena berbagai hal
Anda akhirnya dirawat di kelas I, selisih biaya tersebut yang harus Anda
tanggung. Namun demikian biaya yang dikeluarkan relatif kecil bila
dibandingkan jika Anda tidak menjadi peserta BPJS Kesehatan.
Apa saja Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan ?
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama: Puskemas, Fasilitas Kesehatan
milik Tentara Nasional Indonesia (TNI) atau Polisi Republik Indonesia
(POLRI), Praktek Dokter Umum / Klinik Umum, terdiri dari Praktek
Dokter Umum Perseorangan, Praktek Dokter Umum Bersama, Klinik
Dokter Umum / Klinik 24 Jam, Praktek Dokter Gigi, Klinik Pratama, RS
Pratama.
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan: Rumah Sakit, terdiri dari RS
Umum (RSU), RS Umum Pemerintah Pusat (RSUP), RS
Umum Pemerintah Daerah (RSUD), RS Umum TNI, RS Umum
Bhayangkara (POLRI), RS Umum Swasta, RS Khusus, RS Khusus Jantung
(Kardiovaskular), RS Khusus Kanker (Onkologi), RS Khusus Paru, RS
Khusus Mata, RS Khusus Bersalin, RS Khusus Kusta, RS Khusus Jiwa, RS
Khusus Lain yang telah terakreditasi, RS Bergerak dan RS Lapangan.
Bagaimana fasilitas kesehatan tingkat pertama?
1 Untuk pertama kali setiap peserta terdaftar pada satu fasilitas kesehatan
tingkat pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
kabupaten/kota setempat
2 Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya peserta
berhak memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan
3 Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan
tingkat pertama tempat peserta terdaftar, kecuali berada di luar
wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar,
atau dalam keadaan kegawatdaruratan medis
Catatan: Peserta dapat memilih Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) sesuai dengan alamat domisili terakhir (tidak harus sama dengan
alamat pada KTP Peserta).
Bagaimana jika berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama Peserta terdaftar?
Untuk mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat
tujuan, maka peserta wajib membawa surat pengantar dari Kantor BPJS
Kesehatan tujuan.
Manfaat apa saja yang diperoleh oleh peserta dan keluargannya?
1 pelayanan kesehatan pertama, yaitu Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
2 pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu Rawat Jalan Tingkat
Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
3 pelayanan persalinan
4 pelayanan gawat darurat
5 pelayanan ambulan bagi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar
fasilitas kesehatan
6 pemberian kompensasi khusus bagi peserta di wilayah tidak tersedia
fasilitas kesehatan memenuhi syarat
Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi apa saja?
1 Penyuluhan kesehatan perseorangan
2 Imunisasi dasar Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus
dan Hepatitis-B (DOT-HB), Polio dan Campak.
3 Keluarga Berencana (konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan
 tubektomi) dan skrining kesehatan (Pelayanan diberikan secara
selektif yang ditujukan untuk mendeteksi resiko penyakit dan
mencegah dampak lanjutan dari resiko penyakit tertentu).
Apakah Persalinan Dijamin oleh BPJS Kesehatan?
Persalinan yang ditanggung adalah persalinan sampai dengan anak ketiga,
tanpa melihat anak hidup/meninggal.
Manfaat Pelayanan Gigi meliputi apa saja?
Pelayanan Gigi dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat pertama, yang
terdiri dari:
1 administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta
untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke fasilitas
kesehatan lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di
fasilitas kesehatan tingkat pertama
2 pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasimedis
3 premedikasi
4 kegawatdaruratan oro-dental
5 pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
6 pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
7 obat pasca ekstraksi
8 tumpatan komposit/GIC
9 skeling gigi (1x dalam setahun)
Pelayanan apa yang tidak dijamin?
1 Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
dalam peraturan berlaku
2 Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat
3 Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja
4 Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
5 Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/ atau estetik
6 Pelayanan untuk mengatasi infertilitas (memperoleh keturunan)
7 Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi)
8 Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol
9 Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri
10 Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisinal, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment/HTA)
11 Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
 percobaan (eksperimen)
12 Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu
13 Perbekalan kesehatan rumah tangga
14 Pelayanan kesehatan yang sudah dijamin dalam program kecelakaan
lalulintas sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
15 Pelayanan kesehatan akibat bencana, kejadian luar biasa/wabah
16 Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat
jaminan kesehatan yang diberikan
Dalam kondisi darurat, apakah peserta dapat mengakses fasilitas
kesehatan yang tidak kerjasama dengan BPJS Kesehatan?
Dalam keadaan darurat pelayanan kesehatan dapat diakses pada fasilitas
kesehatan yang tidak menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
1 Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan atau
kecacatan, sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan.
2 Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung
memperoleh pelayanan di setiap fasilitas kesehatan. Kriteria
kegawatdaruratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3 Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang
tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, akan segera dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah
keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat
dipindahkan.
4 Apakah perbedaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
dan BPJS Kesehatan ?
Pada dasarnya keduanya dua hal yang sama. JKN adalah nama
program Program Negara yang bertujuan memberikan kepastian
perlindungan dan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat, sementara
BPJS Kesehatan adalah badan publik yang menyelenggarakan
program Jaminan Kesehatan.
Apakah ada perbedaan perlakuan antara peserta kelas I, II, dan III?
Perbedaan antara peserta kelas I, II, dan III hanya terletak di manfaat non-
medisnya saja, seperti ruang inap jika peserta BPJS Kesehatan dirawat inap.
Sementara untuk manfaat medis, seperti mutu/kualitas obat, jumlah obat,
kualitas pelayanan dokter dan tenaga medis, tindakan medis yang dilakukan
dalam menangani penyakit peserta BPJS Kesehatan, serta manfaat medis
lainnya, adalah setara.
Berapa Iuran BPJS Kesehatan untuk perorangan?
Sebesar Rp.25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) per orang per
bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III.
Sebesar Rp.42.500 (empat puluh dua ribu lima ratus rupiah) per orang per
bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas II.
Sebesar Rp.59.500,- (lima puluh sembilan ribu lima ratus rupiah) per
 orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas
I.

Hak peserta JKN :

1. Menerima kartu BPJS Kesehatan
2. Mendapat informasi prosedur pelayanan BPJS Kesehatan
3. Mendapat pelayanan kesehatan di pelayanan kesehatan yang bekerja
sama dengan BPJS
4. Mendapat obat dan alat kesehatan di apotek2 yang bekerja sama dengan
BPJS

Kewajiban peserta JKN :

1. Memberikan informasi identitas yang benar dan lengkap
2. Membayar iuran premi bulanan BPJS Kesehatan (antara 26-
60ribu/bulan)
3.Mengikuti prosedur rujukan pelayanan kesehatan yang ditetapkan oleh
BPJS Kesehatan
4. Melapor kepada pengelola BPJS Kesehatan jika pindah domisili atau
pindah tempat kerja

Ada berapa kelompok peserta BPJS Kesehatan ?

Peserta BPJS Kesehatan ada 2 kelompok, yaitu :

1. PBI jaminan kesehatan.

2. bukan PBI jaminan kesehatan.

Apa yang dimaksud dengan PBI Jaminan Kesehatan?

PBI (Penerima Bantuan Iuran) adalah peserta Jaminan Kesehatan bagi fakir
miskin dan orang tidak mampu sebagaimana diamanatkan UU SJSN yang
iurannya dibayari pemerintah sebagai peserta program Jaminan Kesehatan.
Peserta PBI adalah fakir miskin yang ditetapkan oleh pemerintah dan diatur
melalui peraturan pemerintah.

Pelayanan kesehatan yang dijamin meliputi:

Pelayanan kesehatan tingkat pertama, yaitu pelayanan kesehatan non

spesialistik mencakup:
 1. 1) Administrasi pelayanan
2. 2) Pelayanan promotif dan preventif
3. 3) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
4. 4) Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif

5) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

6) Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis

7) Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama dan

5. 8) Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi.

b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu pelayanan

kesehatan mencakup:

1) Rawat jalan yang meliputi:

1. a) Administrasi pelayanan
2. b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis dan subspesialis
3. c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis
4. d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
5. e) Pelayanan alat kesehatan implant
6. f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi
medis
7. g) Rehabilitasi medis
8. h) Pelayanan darah
9. i) Pelayanan kedokteran forensik
10.j) Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan.

2) Rawat inap yang meliputi:

1. a) Perawatan inap non intensif

2. b) Perawatan inap di ruang intensif.
3. c) Pelayanan kesehatan lain ditetapkan oleh Menteri.

Kelas perawatan berapa yang ditanggung ketika harus rawat inap?

1. Di ruang perawatan kelas III bagi:

 1. Peserta PBI Jaminan Kesehatan
2. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja
dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

2. Di ruang Perawatan kelas II bagi:

1. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil

golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya.
2. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta
anggota keluarganya.
3. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta
anggota keluarganya.
4. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai
Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota
keluarganya.
5. Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali
penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu)
anak, beserta anggota keluarganya.
6. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja
dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II.

Di ruang perawatan kelas I bagi:

a. Pejabat Negara dan anggota keluarganya.

b. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil

Golongan III dan Golongan IV beserta anggota keluarganya.

c. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai
Negeri Sipil Golongan III dan Golongan IV beserta anggota keluarganya.

4. Anggota POLRI dan penerima pensiun Anggota POLRI yang setara

Pegawai Negeri Sipil Golongan III dan Golongan IV beserta anggota
keluarganya.
5. Pegawai pemerintah non pegawai negeri yang setara Pegawai Negeri
Sipil Golongan III dan Golongan IV dan anggota keluarganya.
6. Veteran dan perintis kemerdekaan beserta anggota keluarganya.
7. Peserta pekerja penerima upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali PTKP
dengan status kawin dengan 2 (dua) anak dan anggota keluarganya.
8. Peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja
dengan iuran untuk manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
Pelayanan apa saja yang tidak dijamin?

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat.
3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja.
4. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.

5. Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/atau estetik.

6. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas (Memperoleh Keturunan).
7. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi).
8. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol.
9. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.

10.Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (Health Technology
Assessment/HTA).

11.Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikansebagai percobaan

(eksperimen).

12.Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu.

13.Perbekalan kesehatan rumah tangga.
14.Pelayanan kesehatan yang sudah dijamin dalam program kecelakaan
lalu lintas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
15.Pelayanan kesehatan akibat bencana, kejadian luar biasa/wabah.
16.Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat

jaminan kesehatan yang diberikan.

http://www.depkes.go.id/resources/download/jkn/buku-pegangan-
sosialisasi-jkn.pdf

http://www.jamsosindonesia.com/teropong/subdetail/bpjs-
kesehatan_397/paket-manfaat_125