KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PENDIDIKAN JASMANI DAN BIMBINGAN KONSELING
Jl. Raya Parung No. 420 Parung Bogor 16330Telp,
(0251) 8614478, 8615531 Fax. (0251) 8615531

Nomor : 3309/B7.3/GT/2017 16 Agustus 2017

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Undangan Penyegaran Instruktur Nasional PKB Guru Kelas Awal dan
Guru Kelas Tinggi Sekolah Dasar (SD) Provinsi Sumatera Selatan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota (terlampir)

Dengan hormat, kami informasikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan
Tenaga Kependidikan Pendidikan Jasmani dan Bimbingan Konseling (PPPPTK Penjas dan BK)
akan menyelenggarakan Penyegaran Instruktur Nasional Program Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB) Guru Kelas Awal dan Guru Kelas Tinggi Sekolah Dasar (SD) Provinsi
Sumatera Selatan, yang akan dilaksanakan pada :
Hari, tanggal : Rabu s.d Selasa, 23 s.d 29 Agustus 2017
Tempat : Hotel Best Skip Palembang
Jalan Mayor Salim Batubara, Sekip, Palembang, Sumatera Selatan
Check In : Rabu, 23 Agustus 2017, Pukul 12.00 WIB
Pembukaan : Rabu, 23 Agustus 2017, Pukul 16.00 WIB
di Aula Hotel Best Skip Palembang
Penutupan : Selasa, 29 Agustus 2017, Pukul 10.00 WIB
di Aula Hotel Best Skip Palembang
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon Saudara mengijinkan dan menugaskan nama dalam
daftar terlampir sesuai binaan Saudara untuk hadir dan berperan aktif sebagai Peserta dalam
kegiatan dimaksud.
Peserta yang ditugaskan agar memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Peserta yang diundang adalah IN Guru Kelas Awal dan Guru Kelas Tinggi Sekolah Dasar
(SD) yang telah dilatih Tahun 2016 serta tergabung dalam komunitas sehingga peserta tidak
dapat digantikan;
2. Menyerahkan berkas kepada petugas pelaksana kegiatan:
a. Surat Tugas yang ditandatangani atasan langsung atau pejabat yang berwenang;
b. SPPD dari PPPPTK Penjas dan BK yang sudah ditandatangani oleh atasan langsung
atau pejabat yang berwenang dan distempel basah;
c. Biodata;
d. Foto 3X4 2 Lembar;
3. Membawa laptop dan flashdisk;
4. Tidak membawa keluarga;
5. Membawa surat keterangan sehat dari dokter dan kartu ASKES/BPJS;
6. Pakaian yang digunakan pada saat kegiatan: rapi dan sopan;
7. Peserta menginap pada kamar yang telah disediakan dan ditentukan oleh Panitia;
8. Biaya perjalanan Pergi Pulang (PP) dari dan ke lokasi kegiatan akan dibayarkan pada saat
berakhirnya kegiatan, dengan ketentuan menggunakan transportasi darat non taksi.

Informasi lebih lanjut tentang kegiatan ini dapat menghubungi PPPPTK Penjas dan BK atau
kontak person :
1. Rudi Bakti Lubis ( Hp. 081384576749);
2. Ratnaningsih (Hp. 082110973233);
3. Wahyu (Hp. 081282867575).
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, disampaikan terima kasih.

Tembusan Yth:
1. Dirjen Guru dan Tenaga Kependidikan
2. Direktur Pembinaan Guru Pendidikan Dasar
3. Kepala Sekolah yang bersangkutan
4. Yang bersangkutan
Lampiran Surat Kepala PPPPTK Penjas dan BK
Nomor : 3309/B7.3/GT/2017
Tanggal : 14 Agustus 2017

DAFTAR PESERTA
PENYEGARAN INSTRUKTUR NASIONAL PKB GURU KELAS AWAL DAN KELAS TINGGI SEKOLAH DASAR
PROVINSI SUMATERA SELATAN

NO Nama Unit Kerja Kab./Kota Provinsi

KELAS AWAL
SDN 23 Talang
1. Kesi Rustiani, S.Pd. Kab. Banyuasin Sumatera Selatan
Kelapa
2. Asdalena, S.Pd.SD SDN 7 Talang Kelapa Kab. Banyuasin Sumatera Selatan
3. Muliana, S.Pd.SD SDN 1 Talang Kelapa Kab. Banyuasin Sumatera Selatan
4. Siti Hizriah, S.Pd. SDN 25 Banyuasin I Kab. Banyuasin Sumatera Selatan
5. Siti Sadiyah, S.Pd. SDN 18 Banyuasin I Kab. Banyuasin Sumatera Selatan
6. Nike Sanjeria, S.Pd. SDN 17 Muara Pinang Kab. Empat Lawang Sumatera Selatan
7. Rahmawati, S.Pd. SDN 3 Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang Sumatera Selatan
8. Rani Anggeraini, S.Pd. SDN 4 Talang Padang Kab. Empat Lawang Sumatera Selatan
9. Ely Suwarni, S.Pd. SDN 12 Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang Sumatera Selatan
10. Lisnawati, S.Pd.SD SDN 4 Sikap Dalam Kab. Empat Lawang Sumatera Selatan
SD Muhammadiyah
11. Pauliyati, S.Pd. Kab. Lahat Sumatera Selatan
Lahat
Sri Atun Ratna Dumila ,
12. SDN 9 Merapi Timur Kab. Lahat Sumatera Selatan
S.Pd.
13. Tugiyono, S.Pd. SDN 5 Kikim Tengah Kab. Lahat Sumatera Selatan
14. Yuni Wulandari, S.Pd. SDN 26 Kikim Timur Kab. Lahat Sumatera Selatan
15. Jumianto, S.Pd. SD Santo Yosef Lahat Kab. Lahat Sumatera Selatan
16. Evo Apriani, S.Pd.SD SDN 6 Muara Enim Kab. Muara Enim Sumatera Selatan
17. Sri Hastuti, S.Pd. SDN 12 Lembak Kab. Muara Enim Sumatera Selatan
18. Rumini SDN 21 Lubai Kab. Muara Enim Sumatera Selatan
19. Suharti, S.Pd.SD SDN 23 Lawang Kidul Kab. Muara Enim Sumatera Selatan
20. Candra Protesa Putra SDN 9 Tanjung Agung Kab. Muara Enim Sumatera Selatan
Kab. Musi
21. Siska Anggraini SDN 2 Tanjung Agung Sumatera Selatan
Banyuasin
SDN 1 Babat Kab. Musi
22. Marwati, S.Pd. Sumatera Selatan
Banyuasin Banyuasin
Ulfatul Muthoharoh, SDN 2 Bero Jaya Kab. Musi
23. Sumatera Selatan
S.Pd.SD Timur Banyuasin
Kab. Musi
24. Maju Simanjuntak, S.Pd. SDN 3 Sumber Harum Sumatera Selatan
Banyuasin
SD IT An Nuriyah Kab. Musi
25. Era Kurnia Ningsih, S.Pd. Sumatera Selatan
Sekayu Banyuasin
26. Muh Wasthon, S.Pd.SD SDN Sadu Kab. Musi Rawas Sumatera Selatan
27. Sunarto, S.Pd.SD SDN Suban Jaya Kab. Musi Rawas Sumatera Selatan
28. Sarpanik SDN Talang Sumirat Kab. Musi Rawas Sumatera Selatan
29. Fitriani SD IT Al Qudwah Kab. Musi Rawas Sumatera Selatan
30. Mudiarti SDN 5 Srikaton Kab. Musi Rawas Sumatera Selatan
Kab. Musi Rawas
31. Ervan Prasetia SDN Setia Marga Sumatera Selatan
Utara
Kab. Musi Rawas
32. Karomi SDN Biaro Lama Sumatera Selatan
Utara
 Kab. Musi Rawas
33. Mardiah SDN 1 Karya Makmur Sumatera Selatan
Utara
Kab. Musi Rawas
34. Nurmala Dewi, S. Pd Sd SDN Trans Jadi Mulya Sumatera Selatan
Utara
Kab. Musi Rawas
35. Sugiarti SDN 1 Karya Makmur Sumatera Selatan
Utara
36. Noviana, S.Pd. SD IT Menara Fitrah Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan
SDN 09 Indralaya
37. Hawiyah, S.Pd. Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan
Utara
38. Zainul Hakim, S.Pd.SD SDN 15 Pemulutan Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan
SDN 09 Pemulutan
39. Muslim Ansori Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan
Selatan
SDN 08 Pemulutan
40. Rusdi, S.Pd. Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan
Barat
Kab. Ogan Komering
41. Linawaty R., S.Si. SDN 1 Pedu Sumatera Selatan
Ilir
Kab. Ogan Komering
42. Marini, S.Pd.SD SDN 2 Muara Batun Sumatera Selatan
Ilir
SDN 1 Kuala Lebung Kab. Ogan Komering
43. Metiana Sumatera Selatan
Itam Ilir
Kab. Ogan Komering
44. Tranti Sugiyanti, S.Pd. SDN 1 Tirta Mulya Sumatera Selatan
Ilir
Kab. Ogan Komering
45. Tuti Handayani, S.Pd. SDN 1 Gading Jaya Sumatera Selatan
Ilir
46. Nela Kusuma, S.Pd. SDN Lawang Agung Kab. OKU Selatan Sumatera Selatan
SDN Waytimah
47. Reni Yunita, S.Pd. Kab. OKU Selatan Sumatera Selatan
Dalam
48. Rendi Yosefhin SDIT Al- Kahfi Kab. OKU Selatan Sumatera Selatan
49. Suplilupis, S.Pd. SDN Kota Padang Kab. OKU Selatan Sumatera Selatan
50. Martasi Ardo, A.Md. SDN Jepara Kab. OKU Selatan Sumatera Selatan
51. Atik Cindaga Bernata, S.Pd. SDN 2 Gumawang Kab. OKU Timur Sumatera Selatan
SD IT At Taqwa Kab. OKU Timur Sumatera Selatan
52. Eliyana, S.Pd.
Gumawang
53. Didik Kurniawan, S.Pd. SDN 2 Karya Makmur Kab. OKU Timur Sumatera Selatan
54. Winarsih, S.Pd. SD IT Qurrata A'yun Kab. OKU Timur Sumatera Selatan
SDN 3 Baturaja Kab. OKU Timur Sumatera Selatan
55. Bambang Mulyadi, S.Pd.SD
Bungin
SDN 63 Ogan Kab. Ogan Komering
56. Sarina, S.Pd. SD Sumatera Selatan
Komering Ulu Ulu
SDN 53 Ogan Kab. Ogan Komering
57. Rijal Efendi, S.Pd.SD Sumatera Selatan
Komering Ulu Ulu
SD Islam Terpadu Kab. Ogan Komering
58. Salimas Oktarida, S.Pd. Sumatera Selatan
Tunas Cendikia Ulu
Kab. Ogan Komering
59. Islamiarti, S.H.I. SDN 146 OKU Sumatera Selatan
Ulu
SDN 170 Ogan Kab. Ogan Komering
60. Tri Handayani, S.Pd.SD Sumatera Selatan
Komering Ulu Ulu
SD Muhammadiyah Kab. Penukal Abab
61. Martina Susanti, Sumatera Selatan
78 Talang Ubi Lematang Ilir
Kab. Penukal Abab
62. Wahyu Maryani, S.Pd. SDN 20 Talang Ubi Sumatera Selatan
Lematang Ilir
Kab. Penukal Abab
63. Parida, S.Pd. SDN 6 Penukal Sumatera Selatan
Lematang Ilir
Kab. Penukal Abab
64. Riana Sari , S.Pd. SDN 5 Penukal Sumatera Selatan
Lematang Ilir
 Kab. Penukal Abab
65. Nurjanah, S.Pd. SDN 7 Penukal Sumatera Selatan
Lematang Ilir
66. Vevi Elisa, S.Pd. SDN 36 Lubuklinggau Kota Lubuk Linggau Sumatera Selatan
67. Yulfierdila, S.Pd. SDN 36 Lubuklinggau Kota Lubuk Linggau Sumatera Selatan
68. Sumiyati, S.Pd.SD SDN 53 Lubuklinggau Kota Lubuk Linggau Sumatera Selatan
69. Januria, S.Pd. SDN 49 Lubuklinggau Kota Lubuk Linggau Sumatera Selatan
70. Lasmini, S.Pd. SDN 48 Lubuklinggau Kota Lubuk Linggau Sumatera Selatan
71. Kurludi, S.Pd.SD SDN 54 Pagaralam Kota Pagar Alam Sumatera Selatan
72. Andriani Maryam, S.Pd.SD SDN 44 Pagaralam Kota Pagar Alam Sumatera Selatan
73. Ahmad Busyairi SD IT Lantabur Kota Pagar Alam Sumatera Selatan
74. Ari Kurniawati, S.Pd.SD SDN 43 Pagaralam Kota Pagar Alam Sumatera Selatan
75. Fransisca, S.Pd.SD SDN 7 Pagaralam Kota Pagar Alam Sumatera Selatan
SD Yayasan IBA
76. Fithriyah, S.Pd. Kota Palembang Sumatera Selatan
Palembang
SD Yayasan IBA
77. Karlina Sari, S.Pd. Kota Palembang Sumatera Selatan
Palembang
Rosalina Simanjuntak,
78. SDN 263 Palembang Kota Palembang Sumatera Selatan
S.Pd.
SD Maitreyawira
79. Juliana S., S.Kom., S.Pd. Kota Palembang Sumatera Selatan
Palembang
Putri Kusuma Wardani,
80. SDN 049 Palembang Kota Palembang Sumatera Selatan
S.Pd.
81. Mimi Lestari, S.Pd. SDN 57 Prabumulih Kota Prabumulih Sumatera Selatan
82. Ria Jiono Raharjo SDN 26 Prabumulih Kota Prabumulih Sumatera Selatan
83. Yesi Warastuti, S.Pd. SDN 2 Prabumulih Kota Prabumulih Sumatera Selatan
84. Nestri Puspaleni SDN 68 Prabumulih Kota Prabumulih Sumatera Selatan
85. Any Indah Fani SDN 40 Prabumulih Kota Prabumulih Sumatera Selatan
KELAS TINGGI
SDN 12 Talang
1. Rusmadi, S.Pd., M.Si. Kab. Banyuasin Sumatera Selatan
Kelapa
SDN 26 Talang
2. Mokhamad Sodik, M.Pd. Kab. Banyuasin Sumatera Selatan
Kelapa
3. Desy Nuryani, S.Pd.SD SDN 25 Banyuasin I Kab. Banyuasin Sumatera Selatan
SDN 16 Talang
4. Sugiarti, S.Pd.SD Kab. Banyuasin Sumatera Selatan
Kelapa
5. Aprida Devi, S.Pd.SD SDN 8 Banyuasin I Kab. Banyuasin Sumatera Selatan
6. Wahyu Wicaksono, S.Pd. SDN 1 Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang Sumatera Selatan
7. Mira Nopitria, S.Pd.SD SDN 01 Pendopo Kab. Empat Lawang Sumatera Selatan
8. Yuni Elyanti, S.Pd. SDN 12 Ulu Musi Kab. Empat Lawang Sumatera Selatan
9. Nurochim, S.Pd. SDN 01 Pendopo Kab. Empat Lawang Sumatera Selatan
10. Nyayu Susilawati, S.Pd.SD SDN 02 Pendopo Kab. Empat Lawang Sumatera Selatan
11. Eka Nastriani, S.Pd.SD SDN 02 Kikim Barat Kab. Lahat Sumatera Selatan
Amellya Damayanti,
12. SDN 04 Merapi Timur Kab. Lahat Sumatera Selatan
S.Pd.SD
13. Marliniana, S.Pd. SDN 08 Kikim Selatan Kab. Lahat Sumatera Selatan
14. Ngatini, S.Pd. SD Santo Yosef Lahat Kab. Lahat Sumatera Selatan
15. Leni Yulpianti SDN 4 Merapi Barat Kab. Lahat Sumatera Selatan
Dewi Ratna Eka Utami,
16. SDN 31 Muara Enim Kab. Muara Enim Sumatera Selatan
S.Pd.
17. Ryan Saputra, S.Pd. SDN 6 Gelumbang Kab. Muara Enim Sumatera Selatan
18. Rita Hayati, S.Pd. SDN 20 Muara Enim Kab. Muara Enim Sumatera Selatan
19. Rusnifa, S.Pd. SDN 6 Muara Enim Kab. Muara Enim Sumatera Selatan
20. Nina Ariyani, S.Pd.SD SDN 6 Gelumbang Kab. Muara Enim Sumatera Selatan
Kab. Musi
21. Suhaili, S.Pd.SD, M.Si. SDN 2 Teluk Kijing Sumatera Selatan
Banyuasin
 Kab. Musi
22. Fahirun, S.Pd.SD. SDN 1 Tanjung Agung Sumatera Selatan
Banyuasin
Kab. Musi
23. Rinto Kusmiran, S.Pd.SD SDN 3 Beji Mulyo Sumatera Selatan
Banyuasin
Kab. Musi
24. Arif Kurniawan, S.Pd.SD SDN Kali Berau Sumatera Selatan
Banyuasin
SDN 6 Babat Kab. Musi
25. Ika Merdekawati, S.Pd.SD Sumatera Selatan
Banyuasin Banyuasin
Kab. Musi Rawas
26. Fitri Yulianti, S.Pd.SD SDN 2 Karya Makmur Sumatera Selatan
Utara
Kab. Musi Rawas
27. Suharna, S.Pd.SD SDN 2 Karya Makmur Sumatera Selatan
Utara
Kab. Musi Rawas
28. Satrimansyah, S.Pd. SDN 2 Surulangun Sumatera Selatan
Utara
Kab. Musi Rawas
29. Roni Rohendi, S.Pd.SD SDN 2 Karya Makmur Sumatera Selatan
Utara
Kab. Musi Rawas
30. Henia Endalina, S.Pd.SD SDN 2 Karang Jaya Sumatera Selatan
Utara
31. Rumiyati, S.Pd.SD SDN 4 Muara Beliti Kab. Musi Rawas Sumatera Selatan
32. Siti Aspiyah, S.Pd. SDN Durian Remuk Kab. Musi Rawas Sumatera Selatan
33. Nila Aplira, S.Pd. SDN 1 Tegalrejo Kab. Musi Rawas Sumatera Selatan
34. Hairul Azhari, S.Pd. SDN 5 Srikaton Kab. Musi Rawas Sumatera Selatan
35. Desi Novitasari, S.Pd. SDN 1 Widodo Kab. Musi Rawas Sumatera Selatan
36. Reni Sulastri, S.Pd. SDN 15 Pamulutan Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan
37. Desy Hidayati, S.Pd. SDN 05 Pemulutan Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan
38. Heru Sigit Siswanto, S.Pd. SDN 24 indralaya Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan
39. Amri Kusumah, S.Pd.SD SDN 01 Pemulutan Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan
40. Palah, S.Pd. SDN 04 Indralaya Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan
Kab. Ogan Komering
41. Ferlis Marita, S.Pd. SDN 1 Tanjung Aur Sumatera Selatan
Ilir
Kab. Ogan Komering
42. Siliani, S.Pd.SD SDN 1 Jejawi Sumatera Selatan
Ilir
Kab. Ogan Komering
43. Iwan Antoni, S.Pd.SD SDN 2 Tulung Selapan Sumatera Selatan
Ilir
Kab. Ogan Komering
44. Eldia Putra, S.Pd. SDN 1 Bangsal Sumatera Selatan
Ilir
Kab. Ogan Komering
45. Agus Tri Wahyuni, S.Pd. SDN 1 Bangunharjo Sumatera Selatan
Ilir
46. Juprian, S.Pd.SD SDN Penantian Kab. OKU Selatan Sumatera Selatan
47. Riduan SDN Gunung Tiga Kab. OKU Selatan Sumatera Selatan
48. Alfiansyah, S.Pd.SD. SDN 8 Muaradua Kab. OKU Selatan Sumatera Selatan
49. Bakhori, S.Pd., M.M. SDN 5 Muaradua Kab. OKU Selatan Sumatera Selatan
50. Hari Suhud, S.Pd. SDN 4 Simpang Kab. OKU Selatan Sumatera Selatan
51. Etik Kristiyanti, S.Pd. SDN 08 Martapura Kab. OKU Timur Sumatera Selatan
SD Charitas 01 Kab. OKU Timur Sumatera Selatan
52. Andang Prihanto, S.Pd.SD
Gumawang
53. Eci Triwinarni, S.Pd.SD SDN 20 Martapura Kab. OKU Timur Sumatera Selatan
Marlina Dwihastuti, Kab. OKU Timur Sumatera Selatan
54. SDN 09 Martapura
S.Pd.SD
SD Muhammadiyah Kab. OKU Timur Sumatera Selatan
55. Sunoto
Harjowinangun
Kab. Ogan Komering
56. Suminah, S.Pd. SDN 55 Oku Sumatera Selatan
Ulu
Kab. Ogan Komering
57. Novi Abidah, S.Pd. SDN Merbau Sumatera Selatan
Ulu
 SD Fransiskus Kab. Ogan Komering
58. Valentina Kartinah, S.Pd. Sumatera Selatan
Baturaja Ulu
Kab. Ogan Komering
59. Lely Supriani, S.Pd.SD. SDN 3 OKU Sumatera Selatan
Ulu
Kab. Ogan Komering
60. Roli Nopriansyah, S.Pd.SD SDN 139 OKU Sumatera Selatan
Ulu
Kab. Penukal Abab
61. Jon Faizar, S.Pd.SD SDN 14 Penukal Sumatera Selatan
Lematang Ilir
Kab. Penukal Abab
62. Erlina, S.Pd.SD SDN 17 Talang Ubi Sumatera Selatan
Lematang Ilir
Kab. Penukal Abab
63. Masdalena SDN 5 Penukal Sumatera Selatan
Lematang Ilir
Kab. Penukal Abab
64. Hengki Anggara, S.Pd.SD SDN 16 Talang Ubi Sumatera Selatan
Lematang Ilir
Kab. Penukal Abab
65. Purba, S.Pd. SDN 12 Penukal Sumatera Selatan
Lematang Ilir
Neli Susila Ningsih,
66. SDN 1 Lubuklinggau Kota Lubuk Linggau Sumatera Selatan
S.Pd.SD
SD Xaverius
67. Yohanes Sarjo Kota Lubuk Linggau Sumatera Selatan
Lubuklinggau
68. Sigit Purnomo, S.Pd. SDN 08 Lubuklinggau Kota Lubuk Linggau Sumatera Selatan
69. Iswandi Hasan, M.Pd. SDN 11 Lubuklinggau Kota Lubuk Linggau Sumatera Selatan
70. Supangat, S.Pd. SDN 69 Lubuklinggau Kota Lubuk Linggau Sumatera Selatan
71. Desma Enita, S.Pd.SD SDN 1 Pagar Alam Kota Pagar Alam Sumatera Selatan
72. Amirul Safwan, S.Pd SDN 52 Pagar Alam Kota Pagar Alam Sumatera Selatan
73. Rendi Trive Deansya SDN 70 Pagar Alam Kota Pagar Alam Sumatera Selatan
74. Ahmadi, S.Pd. SDN 74 Pagaralam Kota Pagar Alam Sumatera Selatan
75. Heri Suciati SDN 31 Pagar Alam Kota Pagar Alam Sumatera Selatan
Iwan Suwantono Kusuma,
76. SD Maitreyawira Kota Palembang Sumatera Selatan
S.Kom., S.Pd.
Frans Kurnia Haposan SD ST. Agatha
77. Kota Palembang Sumatera Selatan
Manurung, S.T. Palembang
78. Ita Nurlia, S.Pd. SD IBA Palembang Kota Palembang Sumatera Selatan
79. Klara Sartika SD YP Harapan Kota Palembang Sumatera Selatan
80. Sri Rizki, S.Pd. SDN 253 Palembang Kota Palembang Sumatera Selatan
81. Kamaluddin, S.Pd.SD SDN 1 Prabumulih Kota Prabumulih Sumatera Selatan
82. Suprihatin, S.Pd. SDN 24 Prabumulih Kota Prabumulih Sumatera Selatan
83. Sri Gunarto, M.Pd. SDN 76 Prabumulih Kota Prabumulih Sumatera Selatan
84. Agus Wardoyo, S.Pd. SDN 06 Prabumulih Kota Prabumulih Sumatera Selatan
85. Evi Susanti, S.Pd. SDN 09 Prabumulih Kota Prabumulih Sumatera Selatan
 Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
V

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

V Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

PPPPTK Penjas dan BK
V

Dr. SIGIT WIBOWO

NIP. 196701061992031001

VI CATATAN

VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaan (Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012)