PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Gajah Mada No... Telp./Faks (0402) ..........
BATAUGA

Laompo, Juli 2015

Kepada
Yth. Kepala Pustu Labusa
di-
Tempat

Dasar Surat Camat Batauga Nomor : 070/202 tanggal 28 Juli 2015 dan Surat Kepala
Kantor Kesatuan Bangsa, Politik dan Satuan Pol-PP Kabupaten Buton Selatan Nomor : 070/137
tanggal 23 Juli 2015 serta Surat Ketua Program Studi Fakultas Kesehatan Masyarakat (FKM)
Unidayan Baubau Nomor : 395/Q17/FKM_UND/VII/2015 tanggal 13 Juli 2015 tentang Izin
Penelitian.

Setelah mempelajari rencana kegiatan yang diajukan oleh yang bersangkutan maka
dengan ini diharapkan kepada saudara kiranya dapat menerima dan memberikan data yang di
butuhkan untuk meneliti di wilayah saudara dalam rangka penyusunan Skripsi kepada:

Nama : ASWANDI JAADI

Tempat, Tgl Lahir : Buton, 28 Pebruari 1991
No. Stambuk : 11 710 214
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Dr. Wahidin, Kec. Murhum, Kota Baubau
Judul : Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Infeksi
Saluran Pernapasan Akut Pada Balita di Puskesmas
Pembantu Labusa Kec. Batauga Kabupaten Buton Selatan
Waktu : 1(satu) bulan
Lokasi : Puskesmas Pembantu Labusa
Penanggung Jawab : Ketua Program Studi Fakultas Kesehatan Masyarakat (FKM)
Unidayan Baubau

Kepada yang bersangkutan berkewajiban:

1. Senantiasa menjaga keamanan dan ketertiban serta mentaati peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
2. Tidak mengadakan kegiatan lain yang bertentangan dengan maksud penelitian ini;
3. Dalam setiap kegiatan di lapangan agar tiap peneliti senantiasa koordinasi dengan
pemerintah setempat;
4. Wajib menghormati adat istiadat yang berlaku daerah setempat;
5. Setelah melaksanakan agar melaporkan hasilnya kepada Bupati Selatan Up. Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Buton Selatan;
6. Apabila tidak mentaati ketentuan sebagaimana tersebut pada point 1 s/d 5 di atas maka
Surat Izin ini akan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALADINAS,

dr. DARWIS MAKKA, Sp.M.,M.Kes

NIP. 19710101 200112 1 011
Tembusan:
1. Bupati Buton Selatan (sebagai laporan) di Batauga;
2. Kepala Badan Kesatuan Bangsa Politik dan Satuan Pol-PP Kab.Buton Selatan di Batauga;
3. Ketua Program Studi Fakultas Kesehatan Masyarakat (FKM) Unidayan di Baubau;
4. DANRAMIL 1413-09 Batauga di Laompo;
5. Kapolsek Batauga di Laompo;
6. Yang bersangkutan;
7. Arsip.