DOKUMEN PROPOSAL

RUMAH TIDAK LAYAK HUNI

(RTLH)
TAHUN 2016/2017
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

KECAMATAN REBAN

DESA TAMBAKBOYO

Jl. Reban - Bawang Km. 1 Kec. Reban * 51273 ( (0285) 4486825

KEPUTUSAN KEPALA DESA/ KELURAHAN.. KECAMATAN ..

KAB/KOTA .
NOMOR
TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) RUMAH TIDAK
LAYAK HUNI

Menimbang : Lampiran IV Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 55 Tahun 2015 tentang
Perubahan atas Peraturan Gubernur Jawa tengah Nomor 70 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah
Mengingat : 1. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 70 Tahun 2014 sebagaimana diubah dengan
Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 55 Tahun 2015 tentang Perubahan atas
Peraturan Gubernur Jawa tengah Nomor 70 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pengelolaan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah
2. Berita Acara Pembentukan Kelompok Masyarakat (Pokmas) RTLH Desa/Kelurahan
................... Kec. .. Kab/Kota .

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) RUMAH TIDAK
LAYAK HUNI TAHUN ..

Kesatu : Menetapkan susunan Pengurus Pokmas RTLH dengan susunan sebagaimana tabel
berikut

No Nama Alamat Jabatan

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Seksi ..........
5 Anggota/ Penerima Bansos
6 Anggota/ Penerima Bansos
7 Anggota/ Penerima Bansos
8
9
10
 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Kedua : Keputusan Kepala Desa/Lurah ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Kab/Kota ., .
KepalaDesa/Lurah .

( )
 MUSYAWARAH

PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT BANTUAN SOSIAL RUMAH TIDAK LAYAK

HUNI (RTLH)

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

NAMA POKMAS :

Pada hari ini . tanggal . bulan . tahun

telah dilaksanakan pembentukan pokmas dan pemilihan kepengurusan pokmas dengan susunan
sebagai berikut

No Nama Alamat Jabatan

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Seksi......
5 Seksi......
6 Seksi......
7 Anggota/ Penerima Bansos
8 Anggota/ Penerima Bansos
9 Anggota/ Penerima Bansos
10

Kab/ Kota ........................, ..............

Mengetahui,
 Kepala Desa/ Lurah

(..................................)

DAFTAR HADIR MUSYAWARAH

PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT BANTUAN SOSIAL RUMAH TIDAK LAYAK

HUNI (RTLH)

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

TANGGAL :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Kab/ Kota ........................, ..............

Mengetahui,
 Kepala Desa/ Lurah

(..................................)
 FOTO COPY KTP KETUA DAN BENDAHARA POKMAS

KETUA :

FOTO COPY
KTP

BENDAHARA :

FOTO COPY
KTP
 FOTO COPY KTP CALON PENERIMA BANSOS RTLH

FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP

FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP

FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP

FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP

FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP

FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP

FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP

FOTO COPY KK CALON PENERIMA BANSOS RTLH

FOTO COPY
KARTU KELUARGA
(KK)
 FORMULIR
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) BANSOS RTLH

Nama Penerima Bansos :

Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

HARGA TOTAL
SUMBER BAHAN
SATUAN HARGA
SWADAYA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME MEMAKAI
BANSOS
(Rp) (Rp) DANA BAHAN
RTLH
TUNAI BANGUNAN
LAMA
I PEKERJAAN PERSIAPAN
Bongkar rumah lama Ls
II PEKERJAAN ATAP
Asbes Gelombang lembar
Bubungan Asbes m
Kayu 5/10 3m batang
III PEKERJAAN DINDING
Pondasi Batu umpak buah
Besi 10 batang
Semen zak
Batu Pecah m
Pasir Beton m
Batu Bata buah
Kayu 4/6 3m batang
Kalsiboard lembar
Kusen Jendela Jadi buah
Daun Pintu/Jendela buah
IV PEKERJAAN LANTAI
Semen zak
Pasir Pasang m
V UPAH PEKERJA
Tukang hari
Pembantu Tukang hari
Makan Siang dan ls
Minum
VII LAIN LAIN
Kloset Jongkok buah
Pipa Pralon batang
JUMLAH Rp. Rp. Rp.

..................., ..............................2016

Disetujui Oleh, Diajukan oleh,

Kepala Desa / Lurah Ketua Pokmas RTLH Penerima Bansos RTLH

(................................) (.............................) (.............................)

 HARGA SURVEY BAHAN BANGUNAN

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KAB/KOTA :

TANGGAL :

NO JENIS BAHAN BANGUNAN SATUAN HARGA KETERANGAN

1. Semen 50 kg zak
2. Bata bh
3. Pasir rit
4. umpak bh
5. kricak rit
6. Senggelombang lembar
7. Kalsiboad lembar

Menyetujui Pelaksana Survey

Toko .

( ) ( )
 PAKTA INTEGRITAS
BANTUAN SOSIAL RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

DESA/ KELURAHAN : ..
KECAMATAN : ..
KABUPATEN/ KOTA : ..

Pada hari ini tanggal . bulan . Tahun 2016,

bertempat di .. Atas nama seluruh Pengurus dan Anggota
Pokmas sepakat menyatakan :
1. Mendukung dan menjamin terlaksananya kegiatan Stimulan Perbaikan Rumah Bantuan
Sosial Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) Tahun...........sesuai ketentuan;
2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
3. Menggunakan Dana Bansos RTLH sesuai peruntukannya;
4. Akan mengklarifikasi secara internal sebelum melaporkan kepada pihak berwenang apabila
mengetahui adanya indikasi penyimpangan dalam kegiatan Bansos RTLH;
5. Apabila terjadi pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini,
bersedia mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya.

, . 2016

Ketua Pokmas ..

()
 KOP SURAT
KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS )
...
DESA , KEC..., KAB./KOTA

Nomor : 01/Pokmas-RTLH//2016 ., . 2016

Perihal : Permohonan Bantuan KepadaYth.
Sosial (Bansos) RTLH Bapak Gubernur Jawa Tengah
Up. Kepala Dinas Cipta Karya dan
Tata Ruang
Provinsi Jawa Tengah
Di
Semarang

Bersama ini, kami KelompokMasyarakat ( POKMAS) ...,

yang berdomisili di Desa ., Kec. ..,
Kab./Kota , dengan beranggotaan 20 (duapuluh) Kepala
Keluarga calon penerima bantuan sosial untuk pembaikan rumah, bermaksud
mengajukan bantuan sosial kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah sebesar Rp.
200.000.000, ( Duaratusjuta rupiah ) dengan rincian masing-masing kepala
keluarga sebesarRp. 10.000.000,- ( sepuluhjuta rupiah ).
Sebagai dasar pertimbangan, kami lampirkan antara lain :
1. Daftar nama calon penerima Bansos RTLH;
2. SK Kepala Desa/ Lurah pembentukan POKMAS;
3. Hasil Musyawarah Desa / Kelurahan dilampiri daftar hadir;
4. FC. KTP dan KK calon penerima bantuan Bansos RTLH;
5. Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Swadaya
6. Photo rumah calon penerima 0 %.
7. Gambar teknis sederhana ( Denah rumah )
8. FC. Ketua dan Bendahara Pokmas;
9. Surat Keterangan warga miskin dari Kepala Desa / Lurah;
10. Surat Keterangan memiliki tanah dari KepalaDesa / Lurah;
11. Pakta Integritas.

Demikian surat permohonan kami, atas perkenan Bapak Gubernur diucapkan

terimakasih.

Mengetahui ; Hormat kami ;

Kepala Desa / Lurah Ketua Pokmas
. .

Mengetahui ; Hormat kami ;

Kepala Dinas Cipta Karya Tata Ruang Camat ...............
Dan Energi Sumber Daya Mineral
Kabupaten Batang

NIP. NIP.
Tembusan disampaikan Kepada Yth. :
1. Bupati Batang
2. Arsip
 DAFTAR CALON PENERIMA BANSOS RTLH

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

POKMAS :

No Nama Alamat Keterangan

Mengetahui,
Kepala Desa/ Lurah Ketua Pokmas

(...................................) (..............................)

(KOP SURAT DESA/KELURAHAN)

 SURAT KETERANGAN MEMILIKI TANAH
NOMOR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menerangkan bahwa identitas dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :

Orang tersebut di atas adalah benar benar warga kami dan rumah yang akan dipugar benar
benar di atas tanah milik sendiri dengan Sertifikat Hak Atas Tanah Nomor ................................
atas nama ..................................................
atau Letter D Nomor .................................... atas Nama ................................................................
dengan batas batas :
Sebelah Timur :
Sebelah Barat :
Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Kab/Kota ., .
KepalaDesa/Lurah .

( )

(KOP SURAT DESA/KELURAHAN)

 SURAT KETERANGAN MISKIN
NOMOR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menerangkan bahwa identitas dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :

Orang tersebut di atas adalah benar benar warga kami dan termasuk warga miskin.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Kab/Kota ., .
KepalaDesa/Lurah .

( )

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..

Alamat : ..

Jabatan : Anggota Pokmas ..

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia untuk swadaya dalam perbaikan rumah dan
melakasanakan perbaikan rumah sesuai jangka waktu yang telah ditentukan.

.., 2016

Mengetahui ; Yang membuat surat pernyataan;

Ketua Pokmas . Anggota Pokmas