FORMAT PENILAIAN INDIKATOR PERILAKU TENAGA KLINIS

1. Ruang Rawat Jalan/ Pemeriksaan Umum

Petugas yang dinilai :
1. H. Ahmad Safwan
2. Salmiyatun Hidayati
3. Lalu Nursiwan
4. M. Samiun
5. Bq. Juinda Oktavia
6. Riadushalihin

N INDIKATOR PERILAKU YA TIDA

O K
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum
memulai pemeriksaan
2 Petugas melayani dengan ramah ( senyum, sapa, salam )
3. Petugas menggali riwayat haemofilia dan alergi obat
4 Petugas meminta persetujuan pasien sebelum dilkukan
tindakan
5. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
6 Petugas menggunakan pakaian seragam
7 Petugas menggunakan APD
8 Petugas melakukan tindakan sesuai dengan SOP
9 Petugas melakukan pendokumentasian

Hasil : Pertahankan

Ya : 6 Orang

Tidak :-

2. Ruang Pendaftaran
Petugas yang dinilai :
1. Bq Nasihun
2. Bq. Juwita
3. Daniati
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1. Petugas membuat Rekam Medik pasein dengan

menggunakan KK, Kartu, Keluarga, SIM, Kartu BPJS,
dll
2 Petugas membuatkan pasien kartu berobat
3 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM
yang diambil
4. Petugas melayani dengan ramah ( senyum, sapa,
salam)
5. Petugas memberikan informasi sesuai yang
dibutuhkan pasien
6 Petugas menggunakan pakaian seragam
7 Petugas melyani pasien sesuai dengan SOP
8 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien dengan
memberikan penjelasan dengan lengkap
9 Petugas mencatat semua kunjungan di register
10 Petugas mengambil tariff sesuai dengan perda

Hasil : Pertahankan

Ya : 3 Orang

Tidak : ..........

3. Ruang Farmasi
Petugas yang dinilai :
1. I Made Martha
2. Ni Putu Damayanti
3. Sidemen
4. Maya Harnani

N INDIKATOR PERILAKU YA TIDA

O K
1. Petugas memberikan obat sesuai dengan jumlah dan jenis obat
2. Petugas menkonfimasi identitas pasien sebelum menyerahkan

obat
3. Petugas menjelaskan aturan minum obat, dan efek samping obat
4 Petugas menanyakan riwayat alergi obat
5 Petugas melayani pasien sesuai dengan SOP
6 Petugas melakukan pendekumentasian

Hasil : Pertahankan

Ya : 4 Orang

Tidak :-

4. Ruang Laboratorium
Petugas yang dinilai :
1. Suparman
2. Sulpiyani

N INDIKATOR PERILAKU YA TIDA

O K
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan blangko

permintaan pemeriksaan
2. Petugas menggunakan APD sesuai standar
3. Petugas melakukan label sampel sesuai dengan identitas
4 Petugas memcuci tangan sebelum melakukan tindakan
5 Petugas melakukan tindakan sesuai dengan SOP
6 Petugas memberitahu dokter/petugas pengirim blangko
 pemeriksaan tentang nilai kritis
7 Petugas melakukan pencatatan di buku register

Hasil : Pertahankan

Ya : 2 Orang

Tidak :-

5. Ruang UGD dan Rawat Inap

Petugas yang dinilai :

1. Nur awalina Lolopayung 11. Novi Ardiana

2. Marsan 12. Bq. Megamayasari
3. Purnawarman 13. Supriadi
4. Fuji anita Rahman 14. Pande Komang mirawati
5. Agus jayadi 15. Lalu Januartha
6. Restu dede tri utami 16. Riska Meida Dwini
7. Hamzanwadi 17. Winartha rahadi
8. Devi agustina 18. Husnul Khotima
9. Indra Saputra 19. Edy Surya Purwanto
10. Yulinda Astuti 20. Jhoni Iskandar

N INDIKATOR PERILAKU YA TIDA

O K

1. Petugas melayani pasien dengan triage

2 Respon Time petugas 5 Menit
3. Petugas melayani dengan ramah ( senyum, sapa, salam)
4 Petugas membuat status pasien
5. Petugas meminta persetujuan pasien sebelum dilkukan
 tindakan
6 Petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
7 Petugas menggunakan pakaian seragam
8 Petugas menggunakan APD
9 Petugas melakukan tindakan sesuai dengan SOP
10 Petugas melakukan pendokumentasian

Kepala UPTD. Puskesmas Mantang

Kab. Lombok Tengah

NURIDAN,S.Kep
NIP.19671231 199001 1 016