Catatan Bedah Saraf

CEDERA KEPALA

Cedera kepala dibagi menjadi :

a. Cedera kepala primer

Cedera yang terjadi pada masa akut, yaitu segera saat kejadian.Kerusakan berupa kerusakan fokal
yang bersifat makroskopis, yaitu perdarahan ekstrakranial, fraktur tulang kepala, perdarahan
intrakranial, kontusio dan laserasi serebri. Sedangkan kerusakan difus adalah kerusakan yang
sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak dan bersifat mikroskopis.
b. Cedera kepala sekunder
Kelainan yang terjadi setelah cedera kepala dan merupakan akibat dari kerusakan primer.
Misalnya, edema serebri, herniasi jaringan otak, infeksi, hidrosefalus, peningkatan tekanan
intrakranial.

Beberapa istilah pada cedera kepala :

1. Comotio cerebri (gegar otak) : gangguan fungsi otak akibat trauma terutama berupa gangguan
kesadaran < 15 menit tanpa adanya gangguan struktur otak.
2. Contusio cerebri (memar otak) : gangguan struktur otak akibat trauma berupa perdarahan kecil,
nekrosis dan edema.
3. Concusio cerebri : penurunan kesadaran terjadi tepat setelah cedera kepala dan berlangsung
secara temporer.
Baik comotio dan concusio digolongkan dalam cedera kepala ringan.
4. Laserasi cerebri : robekan jaringan otak disertai robekan membran (piamater)

Kriteria tidak Masuk Rumah Sakit (MRS) :

- Orientasi baik
- Tidak ada gejala defisit fokal neurologis
- Tidak muntah
- Tidak sakit kepala
- Tidak ada fraktur tulang kepala
- Ada yang bisa mengawasi di rumah
- Tempat tinggal dalam kota
- Diberikan lembar penjelasan dan pengawasan berisi :
o Harus segera kembali ke RS bila :
Dibangunkan tiap 1-2 jam sekali mengantuk terus
Muntah terus
Kejang
Ada kelemahan anggota gerak
Sakit kepala berat
Bingung/gelisah
Jalan sempoyongan

Kriteria harus MRS : (dengan tujuan observasi dan perawatan)

 - Gangguan kesadaran GCS < 15
- Defisit fokal neurologis (anisokor, hemiparese, kejang)
- Nyeri kepala atau muntah menetap
- Fraktur tulang kepala
- Fraktur basis kranii
- Luka tusuk atau tembak
- Tidak ada yang mengawasi di rumah
- Tempat tinggal luar kota
- Mabuk atau epilepsi
- Disertai kelainan lain

Primary Survey : ABCDE

Secondary survey :
- Head to toe
- 5B:
o Breath : oksigenasi jaringan, jika kurang dapat berakibat edema cerebri
o Blood :
- tanda peningkatan TIK : tensi naik disertai penurunan tek.nadi
- Tensi turun, takikardi syok hipovolemik
o Brain : pemeriksaan neurologis
o Bladder : kosongkan kandung kemih untuk menghindari mengejan yg meningkatkan TIK
o Bowel : hindari mengejan krn feses keras.

Anamnesa :
- Waktu dan lokasi terjadi
- Kronologi peristiwa
- Penyebab cedera
- Kelainan sebelumnya
- Penggunaan obat atau minum alkohol
- RPD
Pemeriksaan Fisik : vital sign, pemeriksaan neurologis, pemriksaan gilut, thorax, abdomen
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan radiologi :
- Rontgen kepala
o Lakukan dalam 2 posisi : AP/lat
o Indikasi : skrining fraktur; interpretasi :
Garis kehitaman batas tegas, tdk bercabang, cenderung lurus, dan berhenti bertemu
sutura tanda fraktur
Gambaran densitas meningkat
Udara intrakranial (pneumosefalus)
Fraktur basis kranii tdk selalu terlihat
- CT scan
Indikasi :
Secara klinis diklasifikasikan dalam CKS dan CKB
CKR dengan fraktur tengkorak
 Curiga dan tanda terjadinya fraktur basis kranii
Sakit kepala hebat
Defisit neurologis (kejang dan penurunan kesadaran)
Tanda peningkatan TIK atau herniasi jaringan otak
Kesulitan dalam eliminasi perdarahan intraserebral
- MRI (Magnetic Resonance Imaging)
b. Pemeriksaan laboratorium darah
- Hb, leukosit, gol.darah
- GDS
- Fungsi ginjal (KI manitol)
- AGD (PO2 > 90 mmHg, Sa02 > 95% dan PCO2 30-35 mmHg)
- Elektrolit

A. Penanganan Cedera Kepala Ringan (CKR)

Tanda dan gejala CKR :
- GCS 13-15
- Hilang kesadaran < 10 menit
- Tidak ada kelainan neurologis
Gejala utama konkusio dan komosio :
- Konfusio temporer
- Amnesia (anterograde amnesia)
Gejala penyerta : mual, muntah, vertigo, sakit kepala, pandangan kabur (biasanya menghilang
dalam waktu < 48 jam)
Penegakkan diagnosis :
- Anamnesis
- Pemeriksaan fisik :
a. Vital sign
b. Kesadaran GCS
c. Pemeriksaan neurologis : ada tidaknya lateralisasi seperti hemiparese, pupil anisokor,
hemikonvulsi.
- Pemeriksaan penunjang
a. pemeriksaan laboratorium darah
b. pemeriksaan radiologi : CT Scan (gold standart), rontgen thorax.
Penatalaksanaan
Primary Survey :
Airway : jalan nafas, bila tersumbat bersihkan, usahakan lidah tidak jatuh ke belakang
Breathing : berikan 02jika sesak, lanjutkan dengan periksa frekuensi pernafasan
Circulation : ukur tensi, nadi
Disability : GCSnya
Exposure : suhu tubuh
Secondary Survey
Dilakukan setelah pasien dalam keadaan stabil, head to toe examination. Patokan
penanganan : 5 B.
Infus Nacl 0,9 % atau RL dapat diberikan sebagai pengganti darah yang hilang =
1,5cc/kgBB/jam
 Puasa 6 jam, bila kemudian tidak mual muntah serta tetap sadar, tanpa gejala neurologis
maka boleh makan dan minum.
Bedrest selama 24 jam dengan observasi ketat tiap 15-30 menit selama 6 jam pertama.
Kemudian pasien mobilisasi bertahap.

B. Penanganan Cedera Kepala Sedang (CKS)

Tanda dan Gejala :
- GCS 9-13
- Pingsan antara 10 menit-6 jam
- ada defisit neurologis
Penegakkan diagnosis :
- Anamnesis
- Pemeriksaan fisik
a. Vital sign
b. Kesadaran GCS
c. Pemeriksaan neurologis : ada tidaknya lateralisasi seperti hemiparese, pupil anisokor,
hemikonvulsi.
- Pemeriksaan penunjang
a. pemeriksaan laboratorium darah
b. pemeriksaan radiologi : CT Scan (gold standart), rontgen thorax
Penatalaksanaan
- Primary survey : ABCDE
- Secondary survey
- Rawat inap dan observasi berupa pemeriksaan neurologis berkala dan CT scan ulang
- Jika terjadi deteriorasi (kemunduran) lakukan tatalakana seperti CKB
- Obsevasi 24 jam pertama sejak trauma sampai nilai GCS 15. Dilakukan setiap 30 menit pada
6 jam pertama, lalu setiap jam pada 6 jam kedua dan setiap jam pada 12 jam berikutnya.
Selanjutnya dilakukan setiap 4 jam hingga sadar tujuan : memantau kemungkinan
perdarahan yang meluas.
- Terapi berupa simtomatik :
Terapi cairan (hati-hati edema cerebri),hari 1 dan 2, pemberian cairan : 1500-2000
ml/hari. Gunakan Nacl 0,9% atau RL.
Pasien tidak sadar asupan oral ditunda. Hari ketiga belum sadar pasang NGT (catatan
: bising usus normal). Kebutuhan 1,5-2,5 kali kebutuhan normal karena terjadi
hipermetabolisme pada cedera.
Terapi neuroprotektor citicolin atau piracetam.
Berikan antasida, AH2 (ranitidin) karena sering terjdi gastritis erosi berkaitan dengan
stresor.
Analgetik

C. Penanganan Cedera Kepala Berat (CKB)

Tanda dan Gejala :
- GCS 3-8
- Pingsan > 6 jam
- ada defisit neurologis
 Penegakkan diagnosis :
- Anamnesis
- Pemeriksaan fisik
a. Vital sign
b. Kesadaran GCS
c. Pemeriksaan neurologis : ada tidaknya lateralisasi seperti hemiparese, pupil anisokor,
hemikonvulsi.
- Pemeriksaan penunjang
a. pemeriksaan laboratorium darah
b. pemeriksaan radiologi : CT Scan (gold standart), rontgen thorax
Penatalaksanaan
- Primary survey : ABCDE
- Secondary survey
- Rawat inap dan observasi berupa pemeriksaan neurologis berkala dan CT scan ulang
- Head up 300
- Observasi 24 jam pertama sejak trauma sampai nilai GCS 15. Dilakukan setiap 30 menit
pada 6 jam pertama, lalu setiap jam pada 6 jam kedua dan setiap jam pada 12 jam
berikutnya. Selanjutnya dilakukan setiap 4 jam hingga sadar tujuan : memantau
kemungkinan perdarahan yang meluas.
- Terapi berupa simtomatik :
Terapi cairan (hati-hati edema cerebri),hari 1 dan 2, pemberian cairan : 1500-2000
ml/hari. Gunakan Nacl 0,9% atau RL.
Pasien tidak sadar asupan oral ditunda. Hari ketiga belum sadar pasang NGT (catatan
: bising usus normal). Kebutuhan 1,5-2,5 kali kebutuhan normal karena terjadi
hipermetabolisme pada cedera.
Terapi neuroprotektor citicolin atau piracetam.
Berikan antasida, AH2 (ranitidin) karena sering terjdi gastritis erosi berkaitan dengan
stresor.
Analgetik
EDEMA SEREBRI

- Edema adalah penimbunan cairan berlebihan di dalam jaringan.

- Komplikasi dari cedera kepala
- Menyebabkan terjadinya peningkatan TIK karena terjadi pertambahan volume dalam ruang yang
tertutup
- Kemudian terjadi penurunan perfusi jaringan otak dan herniasi jaringan otak.
- Beberapa macam edema serebral :
edema vasogenik :
Terjadi karena peningkatan permeabilitas kapiler karena terjadi perubahan atau
kerusakan sawar darah otak terjadi penimbunan cairan plasma tinggi protein pada
ruang ekstraseluler.
Terjadi pada : trauma kapitis, infeksi, tumor otak.
edema hidrostatik
peningkatan tekanan darah mendadak dalam vascular bed sehingga terjadi
penumpukan cairan rendah protein di ruang ekstraseluler
edema osmotik
akibat penurunan osmolaritas serum yang menyebabkan peningkatan cairan intrasel.
Pada keadaan hiponatremi
edema iskemik (sitotoksik)
penimbunan cairan di dalam sel sedangkan swar darah otak baik
terjadi pada cedera kepala, kondisi hipoksia dan iskemik jaringan otak
edema interstisiel
perubahan permeabilitas kapiler kebocoran protein --. Plasma protein keluar ke
jaringan interstisiel edema interstisiel
edema timbul setelah 3-7 hari
kondisi awal baik timbul edema kondisi memburuk.
- Mengurangi edema : diuretik osmotik : manitol, steroid
- Edema vasogenik menyerang substansia alba
PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

- Otak berada dalam jaringan lunak berada dalam kantung araknoidea yang berisi LCS. LCS
diproduksi dalam ventrikel otak diserap di sinus venosus duramater melalui vili araknoidales.
- Volume LCS : 250 cc masih dapat dikompensasi.
- TIK normal : 15 mmHg
- Trias Cushing : hipertensi, bradipnea, bradikardi (akibat menurunnya aliran darah ke batang otak)
- Tanda klinis : penurunan kesadaran, koma, muntah proyektil, sakit kepala, gangguan penglihatan,
kaku kuduk
- Pemeriksaan : papil edema, asimetri diameter pupil, reflek cahaya menurun.
- Penyebab :
trauma kepala; perdarahan selaput otak (mis : hematoma epidural dan subdural), perdarahan
jaringan otak (laserasi dan hematom serebri), kelainan parenkim otak edema serebri.
- Cara pengukuran : lumbal pungsi; KI : peningkatan TIK bisa terjadi herniasi jaringan otak
- Cara penurunan TIK :
Hiperventilasi
Terapi diuretik
Manitol IV
Head up 300

HERNIASI JARINGAN OTAK

- Komplikasi dari peningkatan tekanan intrakranial terus-menerus yang tidak dapat dikompensasi
adalah pergeseran jaringan otak ke celah-celah yang ada herniasi jaringan otak
- Penyebab : perdarahan intrakranial, lumbal pungsi saat TIK tinggi, edema otak progresif
- 3 kompartemen otak : supratentorial,infratentorial, canalis spinalis
- Rongga intrakranial terdiri dari 2 struktur : falx cerebri dan tentorium cerebelli
- Tentorium cerebelli membagi kompartemen infratentorial (tempat serebellum dan batang otak)
dan supratentorial (hemisfer).
- Falx cerebri membagi kompartemen supratentorial jadi : hemisfer kanan dan kiri
- Antara falx cerebri dan tentorium cerebelli terdapat lubang penghubung jaringan otak
- Herniasi:
supratentorial (herniasi subfalksial,tentorial sentral, dan lateral)
Infratentorial (herniasi serebelar atau tonsilar)
- Herniasi :
1) Subfalksial (cinguli)
2) Transtentorial (tentorial sentral)
3) Unkus (tentorial lateral)
4) Sereberal
5) Serebelotonsilar
HIDROSEFALUS

- Hidrosefalus merupakan penimbunan LCS secara aktif yang menyebabkan dilatasi ventrikel otak.
- Terdapat dua tipe : komunikans dan non komunikans
- Tipe komunikans
sering terjadi pada cedera kepala, produksi berlebih/gangguan penyerapan. Ada hubungan
antara ventrikel dan luar ventrikel,sumbatan di dlm ventrikel
obstruksi disebabkan inflamasi dan gangguan absorbsi LCS pada granulasi araknoid
terjadi setelah 2 bulan cedera, ditandai dengan kemajuan kemudian menetap atau bahkan
memburuk
- Tipe non komunikans
Terjadi obstruksi pada ventrikel, yaitu pada foramen interventrikuler, ventrikel
ketiga,keempat, aquaduct serebri. Tidak ada hubungan antara ventrikel dlm dan luar.
Terjadi akibat efek penekanan massa perdarahan.
- Gejala klinis :
Usia < 2 tahun :
Kepala membesar progresif > normal
Lingkar kepala >, N saat lahir = 352,5 cm, kemudian :
0-3 bulan : tambah 2 cm/bulan
3-6 bulan : tambah 1 cm/bulan
6-12 bulan : tambah 0,5 cm/bulan
Disproporsi kraniofacial
Gangguan tumbuh kembang
Ubun-ubun cembung, stura melebar
Cracked pott sign : spt bola pingpong pecah
Vena dilatasi/prominen
Sun set phenomena (bola mata turun)
Usia > 2 tahun : sutura sudah menutup
Sefalgia
Mual muntah
Kejang
Paraparese
Gangguan kesadaran
Herniasi : dapat menimbulkan kematian cepat
Gangguan visus
Gangguan keseimbangan
Ciri : kronik, progresif, dan semakin berat
- Pemeriksaan klinis : inspkesi transluminasi (+), palpasi pemeriksaan pelebaran sutura, peruksi :
water melon sign suara perkusi seperti memukul semangka
- Pemeriksaan penunjang :
CT scan
USG
Hanya pada neonatus krn gel.suara pd USG dpt melewati fontanella mayor yg blm nutup.
MRI
 Sisternografi radioisotop
Pada atrofi serebral tampak sulcus melebar
- Tatalaksana
Pembedahan :
Ventrikuloperitoneal shunt (VP shunt)
Ventrikuloatrial shunt (VA shunt)
Ekstraventrikular drainage (EVD)
Ventrikulostomi dari ventrikel III ke ruang suabraknoid pd sisterna basalis
Darurat dapat dilakukan pungsi dari fontanella anterior
TUMOR CEREBRI

- Adalah massa intracranial baik primer maupun sekunder yg memberikan gambaran klinis proses
desak ruang dan atau gejala fokal neurologis
- Kriteria diagnosis
1. Gejala TIK
Nyeri kepala kronis (analgesic ga mempan) pagi hari
Muntah proyektil tanpa mual pagi hari
Papil oedem/diplopia
Kesadaran me/berubah
2. Gejala fokal
True location sign
False location sign
Neighbouring sign
3. Tanpa tanda radang sebelumnya
4. Pmx neuroimaging massa/SOL
- Lokasiggn fokal:
1. Lobus Frontalis :
Sakit kepala
Papil oedem&muntah
Ggn mental
Kemunduran fx intelektual
Kejang tonik fokal
Katatonia
Annosmia
Reflek memegang
2. Lobus Presentralis
Kejang fokal sisi kontralateral
Hemiparesis kontralateral
Paraparesis inferior (falk serebri)
Lobus Temporalis
Hemianopsia kuadran atas kontralateral
Tinnitus
Halusinasi auditorik
Afasia sensorik
Apraksia
3. Lobus Parietalis
Astereognosia, ataksia sensorik(cortex)
Hemianopsia kontralateral
Agnosia, afasia sensorik, apraksia
4. Lobus oksipitalis
Sakit kepala di oksipital
Ggn medan penglihatan
Agnosia visual
 Corpus Callosum
Ggn mental
Cepat lupa
Demensia, kejang umum/fokal
Paraparesis inferior
- Tumor Intrakranial
1. Glioma
Astrositoma
Ependimoma
Oligodendroglioma
Meduloblastoma
Neuroastrositoma
2. Non glioma
Meningioma (menyerap kontras)
Adenoma hipofisis
Neurofibroma
Hemangioblastoma chondroma
3. Neoplasma metastatic
- Pemeriksaan penunjang
1. Foto polos
2. EEG
3. CT Scan/MRI
- Gambaran CT-Scan (gold standard)
1. Tanda2 tak langsung proses desak ruang midline sift
2. Tanda lesibatas tegas, densitas berubah
3. Edema perifokal
- DD
1. Abses cerebri
2. SDH
3. Pseudotumor serebri
- Terapi
1. Causa : OP, Radio Tx, Kemo Tx
2. pean TIK : dexa, manitol, head up 20-300
3. simtomatik : antikonvulsan, analgetik, sedative,antidepresan
4. RM
- Komplikasi
1. Herniasi
2. Perdarahan pd tumor
3. Hidrocepalus
- Macam neoplasma
1. Intracranial
Glioma
Meningioma
Adenoma hipofisis
 Neurimoma
Neoplasma metastasi
Neoplasma PD serebral
2. Spinalis
Glioma
Meningioma
Neurilemoma
Sarcoma
Hemangioma
khondroma
HERNIA NUCLEUS PULPOSUS (HNP)

- sering pada bagian dorsolateral

- nucleus pulposus menonjol keluar, menekan ke arah canalis spinalis melalui anulus fibrosus yang
robek.
- paling sering pada L5-S1
- dikaitkan dengan trauma, terutama akibat dari aktivitas membungkuk, kemudian mengangkat
berat.
- umur > 25 tahun, aliran darah ke diskus menurun. Kekuatan anulus fibrosus juga menurun.
- nyeri terjadi akibat regangan lig. Longitudinalis posteriot
- diskus intervertebralis tidak punya serabut nyeri.
- Gejala
dari posisi berbaring ke duduk, nyeri bertambah hebat!!!
bila berbaring, nyeri hilang / menurun!!!
DD: tumor bila berbaring: nyeri bertambah
nyeri diperhebat untuk aktivitas atau mengedan (batuk, bersin)
nyeri menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena, dengan tungkai yang sakit
difleksikan
sering disertai rasa baal (+), kesemutan yang menjalar dari pantat ke bagian belakang lutut
tungkai bawah
nyeri bertambah bila ditekan di daerah sebelah L5-S1
terutama gangguan pada radiks S1
atrofi dan pelemahan otot gastronekmius-soleus
hilangnya sensasi dermatom S1 lat jari III-V
menurunnya reflek tendo achiles
penderita susah untuk plantar fleksi
radiks L5
hilangnya sensasi dermatom L5 medial jari I
tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari foot drop!!
Indikasi OP:
gangguan otonom retensi urine
anastesia di perineum !!!

- Pemeriksaan
1. test Laseque (+)
30-40 sudah nyeri
nyeri saat tungkai bawah difleksikan pada sendi coxae dengan genu lurus sampai +/- 900
nyeri (+)
(+) hanya unilateral, kalau (+) bilateral curiga meningitis / SAH
2. Naffziger sign (+)
penekanan pada kedua Vena Jugularis TIK meningkat tekanan intratekal juga
meningkat timbul nyeri radikuler.
juga (+) pada tumor MS
3. Myelografi (foto dg kontras)
diagnosa pasti HNP
 indikasi: mengetahui adanya blocking pada MS
KI: infeksi MS perlengketan kontras pada subarachnoid
4. LP: jika terjadi blok protein meningkat
5. EMG:
dapat normal
fibrilasi di daerah radiks yang terganggu
conduction velocity menurun
- Assesment
K:
T: segmen myelum L5-S1
E:
- Terapi HNP
* Gejala ringan:
a. Bila akan postur tegak hindari bungkuk / mengedan
b. Hindari aktivitas berat
c. Bila nyeri tidur di ranjang datar + kompres panas pada punggung bawah + analgesik !!!
d. Latihan fisik
e. Korset lumbal untuk cegah gerakan lumbal yang >>>
* dengan nyeri berat !!!
a. Tirah baring total pada alas ranjang yang keras (beberapa hari)
b. AINS + antispasmodik (diazepam)
c. Gejala membaik aktivitas ditambah perlahan-lahan ikuti terapi gejala ringan!!!
* traksi pelvis umumnya tidak efektif hanya untuk memperkuat efek tirah baring total
MENINGOCELE
- Merupakan protusi dari meningen dan LCS yang disebabkan oleh gangguan penutupan pipa
neural, bisa terjadi di kranial maupun spinal
- Gejala klinis
Bejolan sejak lahir yang semakin membesar, umumnya terletak di midline
Diameter 1-10 cm
Kulit penutup tipis, licin tegang, tetapi juga bisa normal
Bila benjolan ditekan dapat kempes, transluminasi (+)
- Terapi
Reparasi untuk tujuan kosmetik
Terbuka: segera
Tertutup: elektif

CIDERA TULANG BELAKANG

- Sering terjadi karena kecelakaan lalu lintas

- Tanda
Lokal, jejas
Tanda spinal: nyeri leher/tulang belakang
Tanda myelum
Kesemutan atau rasa tebal pada ekstremitas
Kelemahan, paralisa
Tanda lain
Priapismus: ereksi penis terus menerus > 6 jam
Pernapasan abdomen
- Defisit neurologis
Cervical: pentaplegi
Thoracolumbal: paraparese
Hipoestesi/anestesi
- Bisa terjadi syok spinal setelah trauma dengan tanda hipotensi, bradikardi, hilangnya tonus otot-
otot bawah lesi, hilangnya refleks-refleks dan fungsi neurologis sementara waktu di bawah level
cedera, membaik sekitar 2 minggu s/d beberapa bulan
- Pemeriksaan penunjang
Foto rontgen, CT Scan, MRI
- Terapi
Internal stabilization: ABC, spinal shock, DC
Imobilisasi
Fiksasi eksternal
Realignment
Fiksasi internal
PEMERIKSAAN BEDAH SARAF

- Anamnesa
Identitas penderita
Keluhan utama
RPS
Mekanisme cidera
RPD
- Pemeriksaan fisik
Suvey sekunder
Status lokalis: inspeksi visual dan palpasi (kepala, cati tanda trauma, jejas, hematom)
Status generalis
Status neurologis
Kesadaran, fungsi s. Motorik (hemi/para parese/plegi), fungsi s. Sensorik, fungsi s. Vegetatif,
fungsi s. Koordinasi, reflek fisiologis, refleks patologis
- Pemeriksaan penunjang
Darah lengkap
Rontgen kepala, thoraks, abdomen, ekstremitas
CT Scan
Cedera otak akut polos, tanpa kontras
Cedera otak kronis polos dan kontras
SOP polos dan kontras

FRAKTUR TULANG KEPALA

Berdasarkan gambaran/pola garis fraktur:

1. Fraktur linier
- Fraktur dengan bentuk garis fraktur tunggal pada tulang tengkorak yang mengenai seluruh
ketebalan tengkorak
- Sebab: benturan dengan objek keras berukuran sedang
- Bila fraktur melintasi a. Meningea media curiga hematom epidural arterial
- Bila fraktur melintasi sinus longitudinal superior atau sinus lateralis curiga hematom
epidural vena
- Gambaran rontgen: garis radiolusen
2. Fraktur diastase
Fraktur yang terjadi pada sutura tulang tengkorak berakibat: terjadinya pemisahan sutura
kranial tsb
Sering terjadi pada anak < 3 tahun
Fraktur diastase di sutura lambdoid risiko hematom epidural
3. Fraktur kominutif
Fraktur yang menyebabkan terjadinya lebih dari satu fragmen pecahan tulang
Fraktur linier, diastase, dan kominutif yang tidak disertai lesi intrakranial (seperti epidural hematom,
subdural hematom, laserasi jaraingan otak, dll) dan merupakan fraktur tertutup, umumnya tidak
memerlukan tindakan khusus.
4. Fraktur depressed
Fraktur yang disebabkan oleh benturan dengan tenaga lebih besar daripada fraktur linier
dengan permukaan bentukan lebih kecil melebihi kapasitas elastisitas tulang perforasi
tulang
Fraktur depressed: fraktur dengan tabula eksterna pecahan fraktur masuk ke dalam
penetrasi terhadap duramater dang jaringan otak di bawahnya berakibat kerusakan
struktural dari jaringan otak
Rontgen: gambaran double countour sign (double density) yang radiopaque, karena ada
tulang yang saling tumpang tindih
Pertimbangan operasi: kosmetik, ada tidaknya fraktur terbuka yang membahayakan, ada
tidaknya laserasi jaringan otak dibawahnya, ada tidaknya lesi intrakranial lain
Operasi: fragmen tulang dikeluarkan, jaringan otak dibersihkan, penutupan dura dengan
jahitan water tight jika dura mengalami robekan, fragmen kembali diapasang

Berdasarkan lokasi fraktur:

1. Fraktur konveksitas
Fraktur yang terjadi pada bagian kubah (konveksitas) dari tengkorak.
Tulang pembentuk kubah: tulang frontalis, temporalis, parietalis, oksipitalis
Fraktur konveksitas dapat berupa fraktur linier, depresed, kominutif, atau diastase
2. Fraktur basis kranii
Fraktur yang lokasinya pada dasar kranium, dapat terjadi pada fossa anterior, media, tau
posterior.
Sering disertai robeknya lapisan dura terjadi kebocoran cairan serebrospinal rinorhea
dan otorhea
Gejala klinis: otorhea, rinorhea, ekimosis periorbita, ekimosis retroaurikular, gangguan nervus
VII dan VIII
Rontgen: udara intrakranial (pneumocephalus) atau sinus sfenoid yang opaque atau memiliki
gambaran air fluid level.

Berdasarkan keadaan perlukaan:

1. Fraktur terbuka
2. Fraktur tertutup
PERDARAHAN INTRAKANIAL

1. Hematom epidural
Penumpukan darah di antara duramater dan tabula interna tulang tengkorak
Sebab: trauma tumpul pada kepala yan gmengakibatkat terjadinya fraktur linier
Lokasi tersering bagian temporal atau temporoparietal (70%) karena perlekatan durameter
pada tulang tengkorak lebih lemah
Sumber perdarahan: cabang arteri meningea media
Hematom epidural yang tidak disertai dengan fraktur tulang cenderung lebih berat karena
terjadi peningkatan TIK lebih cepat terjadi
Jarang terjadi pada usia > 60 tahun karena duramater melekat lebih erat ke tabula interna
Jarang terjadi pada anak < 2 tahun karena tulang tengkorak anak lebih lentur

Manifestasi klinis
Sadar
Tetap tidak sadar
Sadar lalu menjadi tidak sadar
Tidak sadar lalu menjadi sadar
Tidak sadar lalu sadar beberapa waktu (lucid interval) tetapi kemudian tidak sadar lagi
Semakin sungkat lucid interval, semakin besar dan cepat hematoma yang terjadi
Gangguan kesadaran umumnya terjadi bukan karena hematom epidural, tetapi karena
teregangnya serat-serat formasio retikulr di dalam batang otak.
Setelah efek regangan pada serat formasio retikularis di batang otak telah pulih pasien
sadar jika hematom telah mencapai 50cc terjadi gejala gangguan neurologis karena efek
penekanan massa terhadap jaringan otak penurunan kesadaran
Hematoma di temporal
Hematoma mendorong jaringan otak ke bawah, ke arah incisura tentorii herniasi
jaringan otak menekan nervus okulomotorius penyempitan pupil beberapa saat
pelebaran pupil pada mata ipsilateral anisokoria
Defisit neurologis: hemiparesis, kejang, muntah, refleks babinsky kontralateral positif
Hematom di frontalKeluhan nyeri, gangguan menta
Hematom di fossa posterior sakit kepala, kaku kuduk, gangguan fungsi serebelum
Hematom di oksipital hematom epidural infratentorial akibat robeknya sinus vena pada dura

Diagnosis
CT Scan masa hiperdens bikonveks/ football shaped
Kontra indikasi lumpal pungsi

Terapi
Volume hematoma < 30 cc dan tidak membesar operasi tidak mutlak
Hematoma progresif tindakan operatif
2. Hematom subdural
Perdarahn yang terjadi di antara lapisan duramater dan arachnoidea
Asal perdarahan: pecahnya bridging vein, yang melintas dari ruang subarachnoidea atau
korteks serebri ke ruang subdural, dan bermuara dalam sinus venosus duramater. Robekan
pembuluh darah kortikal, subarachnoid, arachnoid, disertai robeknya lapisan arachnoidea
Lebih sering terjadi daripada hematoma epidural
Sebab: cidera kepala, pecahnya aneurisma atau malformasi pembuluh darah, kelainan
pembekuan darah
Hematom dapat semakin besar karena terjadi re-bleeding adan adanya tekana osmotik yang
lebih tinggi dalam cairan hematoma, akibat darah yang lisis, yang kemudian menarik cairan ke
dalam hematoma
Berdasarkan perjalan waktunya, hematoma subdural dibagi menjadi 3 jenis:
a. Hematoma subdural akut
Gejala klinis timbul segera hingga 3 hari setelah trauma
Disebabkan oleh robeknya pembuluh darah arteri yang menyertai fraktur tulang tengkorak.
CT scan: gambaran hiperdens konkaf/ menyerupai bulan sabit/ crescentic sign
Jika penderita anemia berat atau darah bercampur LCS gambaran isodens atau hipodens
b. Hematoma subdural subakut
Gejala klinis 4-10 hari pasca trauma
CT scan: perdarahan lebih tebal daripada hematoma akut, gambaran hiperdens, isodens,
dan hipodens
c. Hematoma subdural kronik
Gejala klinis muncul setelah lebih dari 10 hari sampai beberapa bulan.
Umumnya dialami oleh penderita lanjut usia atau peminum alkohol terjadi atrofi
jaringan otak sehingga jarak permukaan korteks dan sinus vena menjadi lebih lebar lebih
rentan terhadap guncangan
CT scan: gambaran hipodens disebabkan kandungan besi dalam darah tersebut telah
difagositosis
Gejala klinis
Gejala akut menyerupai hematom epidural: penurunan kesadaran, pupil anisokor, dan defisit
neurologis (akibat efek penekanan atau karena lesi parenkim)
Midriasis pupil ipsilateral (Hutchinson pupillary sign) karena efek penekanan nervus oleh
herniasi
Defisit motorik berupa hemiparesis kontralateral. Dapat terjadi hemiparesis ipsilateral jika
pedunkulus serebri kontralateral terdesak dan terhimpit ke arah tepi tentorium (Kernohans
Syndrome)
Perdarah intrakranial dapat terjadi di tempat benturan, di kontralateral benturan, atau pada
konveksitas serebrum unilateral pada sisi benturan, atau bilateral. Paling sering di temporal
dan parietal
Jika hematom terjadi pada fosa posterior tidak memberikan gambaran khas. Gejala berupa
penurunan kesadaran, sakit kepala, muntah, kelumpuhan saraf kranial dan kaku kuduk.
Pada kasus kronik dapat ditemukan edema papil nervus optikum
Waktu antara terjadinya cidera kepala hingga muncul gejala latent interval
DiagnosisCT scan, MRI, arteriografi
 Penanganan
Hematom subdural akut dengan gejala progresif memburuk indikasi operasi evakuasi
hematoma
Hematoma subdural akut dapat dioperasi dalam 4 jam pertama kemungkinan selamat
cukup besar
Perdarahan kecil < 30cc terapi konservatif, diharapkan terjadi lisis dan penyerapan darah
dalam waktu 10 hari, walaupun diikuti dengan fibrosis dan pengapuran jarinan otak
Hematoma yang terjadi akibat vena yang pecah kadang akan berhenti sendiri dikarenakan
efek tekanan yang meningkat yang menyebabkan pembuluh darah darah ikut tertekan (terjadi
tamponade oleh hematoma sendiri)

3. Hematom subarachnoid
Terjadi akibat rupturnya bridging vein di ruang subarachnoid. Perdarahan terjadi di antara
arachnoid dan piamater, mengisi ruang subarachnoid dan masuk ke dalam sistem LCS.
Umumnya lesi disertai dengan kontusio atau laserasi serebri
Darah yang masuk k dalam ruagn subarachnoid dan sistem LCS akan menyebabkan terjadinya
iritasi meningeal
Gejala: nyeri kepala, demam, kaku tengkuk, iritabilitas, fotofobia. Bila cidera berat akan
menyebabkan penurunan kesadaran dan gangguan pernapasan cheyne stokes
Darah dalam ruang subarachnoid mengakibatkat arteri spasme aliran darah ke otak
berkurang. Vasospasme terjadi pada hari ke 3 dan mencapai puncak pada hari ke 6-8,
menghilang pada hari ke 12.
Spasme diketahui dengan pemeriksaan Doppler scanning
Perdarahan subaracnoid dapat menyebabkan hidrosefalus komunikans maupun non
komunikans. Tipe komunikans produk darah mengobstruksi villi arachnoid. Tipe non
komuinikans bekuan darah mengobstruksi ventrikel ke 4 atau ke 3
Diagnosis: ada LCS yang bercampur darah. Jika darah sedikit LCS berwarna xantokrom
CT scan: lesi hiperdens yang mengikuti pola sulcus pada permukaan otak
Penanganan: pengobatan simptomatis. Vasospasme dicegah dengan pemberian terapi
penghambat kalsium selama 2 minggu, ex: diltiazem 100 mg iv line 6 jam/hari

4. Hematom intraserebri
Perdarahn terjadi akibat laserasi atau kontusio jaringan yang menyebabkan pecahnya
pembuluh darah
Lokasi perdarahan: substansia alba hemisfer serebri, sereblum, diensefalon, korpus kalosum.
Lokasi paling sering: lobus frontalis dan temporalis
Lesi perdarahn da[at terjadi di sisi benturan (coup) atau pada sisi lain (contre-coup)
Perdarah kecil akibat lesi akselerasi-deselerasi
Perdarah besar akibat laserasi atau kontusio serebri berat
Dapat muncul periode lucid interval cukup lama diikuti munculnya gejala secara progresif
Gejala klinis: koma, hemiplegi, dilatasi pupil, tanda babinsky positif bilateral, pernapasan
ireguler
Perdarahan pada lobus temporal : resiko herniasi uncal
Hematom intraserebral yang disertai hematom subdural fatal burst lobe
 Bentuk perdarahn lain: Bollinger apoplexy hematom intraserebral terjadi setelah beberapa
minggu setelah cidera
CT scan: bayangan hiperdens yagn homogen dengan batas tegas, terdapat edema perifokal
Klasifikasi Hematoma intraserebral berdasrakan CT scan
a. Tipe 1, hematom telah tampak sejak ct scan awal
b. Tipe 2, hematom tampak kecil pada pemeriksaan awal, kemudian membesar pada
pemeriksaan selanjutnya
c. Tipe 3, hematom terbentuk pada daerah yang sebelumnya normal pada ct scan awal
d. Tipe 4, hematom berkembang pada daerah yang sejak awal memang telah tampak tidak
normal (salt and pepper appereance)
Penanganan
- hematom kecil tindakan observasi dan suportif
- hematom besar ayng tidak memungkinkan operasi: tindakan hiperventilasi, manitol,
steroid
- jika pasien melewati masi kritis dan selamat, perdarahan akan di reorganisasi dengan
pembentukan gliosis dan kavitas menimbulkan manifestasi neurologis
- hematom besar yang meberikan efek masa besar dan gangguan neurologis operasi

5. Higroma subdural
Timbunan cairan diantara duramater dan arachnoidea. Paling sering di daerah frontal dan
temporal
Klasifikasi
- Higroma simpleks: tidak disertai dengan cidera, bersifat subakut dan kronik
- Higroma kompleks: disertai dengan hematoma atau kerusakan jaringan lain yang cukup
berat, cenderung akut dengan progesivitas tinggi
Teori penimbunan cairan
a. Cairan masuk ke ruang subdural karena robeknya lapisan arachnoidea
b. Cairan merupakan darah hematoma subdural yang kemudian mengalami lisis dan
bercampur dengan LCS sehingga berwarna xantokrom
c. Terjadi karena adanya efusi ke ruang subdural dari pembuluh darah di meninges atau
parenkim otak ayng mengalami cidera yang menyebabkan abnormalitas permeabilitas.
Sifat higroma: progresif dan akut, kurang dari 24 jam, dapat juga perlahan dan kronik yaitu
lebih dari 3 minggu.
Gejala klinis: penurunan kesadaran, nyeri kepala kronik yang semakin berat bila batuk, mual,
muntah, gangguan kognitif, tidak dapat konsentrasi, mudah kesal, gejala abnormalitas pupil,
hemiparesis
CT scan: gambaran crescentic
Terapi definitif: mengeluarkan cairan

6. Hematoma intraventrikuler
Darah dalam sistem ventrikel
Perdarahan berasal dari robekan dinding ventrikel, korpus kalosum, septum pelusidum,
forniks, atau pleksus koroideus, maupun perluasan dari perdarahan lobus temporal, frontal,
atau ganglia basalis
 Biasanya didapatkan menyertai trauma kepala dengan hematoma subarachnoid
Ada darah dalam ventrikel tanpa disertai lesi jaringan otak memberikan gejala sakit kepala
tanpa disfungsi neurologis
Dapat menyumbat saluran ventrikel sehingga terjadi hidrosefalus
CT scan: gambaran bayangan densitas darah pada ruang ventrikel otak
Jika disertai dengan hidrosefalus ventrikulostomi