Laporan Status Pasien Family Folder di Puskesmas Tanjung Duren Utara

Nur Latifah Kurnia Fachrudin

102014134

Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat Korespondensi Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 1151

Puskesmas : Tanjung Duren Utara

Tanggal kunjungan : Selasa, 18 Juli 2017

I. Identitas Pasien :
- Nama : Ny. Rukiyah
- Umur : 62 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Pendidikan : SD (Tamat)
- Alamat : Jl. Rambutan barat VI rt:10 rw:4
- Telepon :-
II. Keluhan utama: Benjolan di daerah wajah dan tubuh (bagian sekitar dada).
III. Keluhan tambahan : Gatal di bagian benjolan dan nyeri bagian kedua kaki.
IV. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengaku merasakan rasa pegal di bagian kedua
kaki jika terlalu banyak jalan atau berdiri lama, selain itu pasien juga merasakan baal di
bagian mulut dan benjolan yang muncul di bagian wajah dan tubuh terasa gatal dan
mengeluarkan darah karena pasien sering tidak sadar jika sedang menggaruk benjolan
tersebut. Pasien mengaku meminum obat darah tingginya dengan teratur ditambah
dengan obat analgetik untuk meredakan keluhan pegal-pegal dibagian kedua kaki.
Setelah ditensi tekanan darah pasien adalah 140/100 mmHg. Riwayat sakit kencing manis
disangkal, mual dan muntah disangkal, nyeri perut disangkal, BAK dan BAB lancar.

1
V. Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi dan 2 tahun yang lalu pasien mengalami ca
mammae dextra dan sudah dilakukan masektomi tetapi tidak dilanjutkan dengan
kemotherapy.
VI. Riwayat penyakit dalam keluarga :
- Suami ibu rukiyah : Hipertensi dan nyeri pinggang
- Saudara ( Kakak kandung ibu rukiyah ) : Diabetes mellitus, penyakit liver dan
hipertensi
VII. Riwayat kebiasaan sosial :
- Olahraga: Tidak dilakukan lagi karena tidak kuat jalan terlalu lama
- Pola jajan :-
- Pola makan : 3x dalam sehari, makanan bervariasi, tidak ada pantangan makan
apapun.
- Pola rekreasi : -
- Merokok dan alcohol : -
VIII. Hubungan psikologis dengan keluarga : Terjalin dengan baik
IX. Aktivitas sosial : Sebelum terkena Ca mammae pasien memiliki kegiatan menjahit
pakaian (membuat pakaian) tetapi setelah terkena Ca mammae pasien tidak lagi
melakukan hal tersebut.
X. Kegiatan kerohanian : -
XI. Riwayat biologis keluarga : Saudara kandung pasien meninggal karena sakit liver.
- Keadaan kesehatan sekarang : Sedang
- Kebersihan perorangan : Baik
- Penyakit yang sedang diderita (oleh anggota keluarga) : Suami pasien
menggalami hipertensi dan nyeri pinggang
- Penyakit keturunan : Tidak ada
- Penyakit kronis/menular : Tidak ada
- Kecacatan anggota keluarga : Tidak ada
- Pola makan : Baik
- Pola istirahat : Sedang
- Jumlah anggota keluarga : 5 Orang
XII. Psikologis keluarga

2
 - Kebiasaan buruk : Tidak ada
- Pengambilan keputusan : Pasien
- Ketergantungan obat : Obat hipertensi, obat analgetik
- Tempat mencari pelayanan kesehatan : Puskesmas
- Pola rekreasi : Kurang
XIII. Identifikasi keadaan rumah/lingkungan (Beresiko/tidak)
- Jenis bangunan : Permanen
- Lantai rumah : Keramik
- Luas rumah : 3,5 m x 11 m =38,5 m2
- Penerangan : Sedang
- Kebersihan : Baik
- Ventilasi : Kurang
- Dapur : Ada
- Jamban keluarga : Ada
- Sumber air minum : Air ledeng (PAM)
- Sumber pencemaran air : Tidak ada
- Sistem pembuangan air limbah : Ada
- Tempat pembuangan sampah : Ada
- Sanitasi lingkungan : Sedang
XIV. Spritual keluarga
- Ketaatan beribadah : Kurang
- Keyakinan tentang kesehatan : Baik
XV. Keadaan sosial keluarga
- Tingkat pendidikan : Sedang
- Hubungan antar aggota keluarga : Baik
- Hubungan dengan orang lain : Baik
- Kegiatan organisasi sosial : Baik
- Keadaan ekonomi : Sedang
XVI. Cultural keluarga
Adat yang berpengaruh : Tidak ada
Lain lain : Tidak ada

3
 XVII. Daftar anggota keluarga

2 3 4 5

No Nama Hub Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Keadaan Keadaan Imunisasi K Keterangan
dgn KK kesehatan gizi B
1 Bpk. KK 71 th Tamat SD Tidak Islam Baik Baik Lupa - -
Jukri bekerja

2 Ibu Istri 62 th Tamat SD TIdak Islam Kurang Kurang Lupa - -

rukiyah bekerja baik

3 Sugiono Anak 39 th SLTA Swasta Islam Baik Baik Lengkap -

4 Dina Cucu 15 th SLTA - Islam Baik Baik Lengkap -
5 Monica Cucu 7 th SD - Islam Baik Baik Lengkap -

XVIII. Pemeriksaan fisik

TTV
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tekanan darah : 140/100 mmHg
XIX. Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan :
Untuk hipertensi :
- Tes darah rutin
- Kreatinin serum
- Fungsi ginjal
Untuk ca mammae :
- Biopsy
- Mammografi
- Usg
XX. Diagnosis
Secara biopsikososial
- Biologi : Ulkus dan hipertensi grade 1.
- Psikologi :-
- Sosial :-

4
XXI. Penatalaksanaan penyakit dan edukasi
Penatalaksanaan farmakologi
- Amlodipine 5 mg 1x1
- Natrium diklofenak 50 mg 3x1
Penatalaksanaan farmakologi
- Mengurangi asupan garam ke dalam tubuh tidak lebih dari - sendok teh.
- Makan makanan yang beraneka ragam dn gizi seimbang
- Menghindari stress dengan cara menciptakan suasana yang menenangkan bagi pasien
penderita hipertensi.
- Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat. Anjurkan kepada pasien penderita hipertensi
untuk melakukan olahraga seperti senam aerobik atau jalan cepat selama 30-45 menit
sebanyak 3-4 kali seminggu.

Edukasi
- Health promotion : Penyuluhan tentang definisi hipertensi, gejala hipertensi, faktor-faktor
risiko terjadinya hipertensi dan pencegahan hipertensi misal dengan penyuluhan tentang
hidup sehat, kurangi makanan yang banyak mengandung garam, beraktifitas fisik, dan
tidak merokok. Untuk pencegahan kanker payudara hal yang dapat dilakukan berupa
mengetahui faktor - faktor risiko, mengurangi makanan yang mengandung lemak tinggi,
makanan yang mengandung pengawet, menghindari terlalu banyak terkena sinar-x atau
jenis radiasi lainnya, mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak serat.
- Spesific protection : Perlindungan kecelakaan di tempat kerja; dengan menggunakan alat
pelindung diri saat bekerja untuk melindungi dari radiasi serta bahan-bahan yang bersifat
karsinogenik secara langsung, mengendalikan sumber-sumber pencemaran lingkungan.
- Early diagnosis and promt treatment : Melakukan SADARI dilakukan secara rutin,
Sebaiknya SADARI dilakukan pada waktu yang sama setiap bulan. Bagi wanita yang
masih mengalami menstruasi, waktu yang paling tepat untuk melakukan SADARI adalah
7-10 hari sesudah hari 1 menstruasi. Bagi wanita pasca menopause, SADARI bisa
dilakukan kapan saja, tetapi secara rutin dilakuka setiap bulan (misalnya setiap awal
bulan) dan mammografi dianjurkan kepada setiap wanita yang berusia diatas 40 tahun
untuk melakukan mammogram secara rutin setiap 1-2 tahun dan pada usia 50 tahun

5
 keatas mammogarm dilakukan sekali/tahun, melakukan pemeriksaan kesehatan secara
rutin, mencari kasus sedini mungkin (case finding).
- Disability limitation : Pengobatan yang tidak layak dan sempurna dapat mengakibatkan
orang yang bersangkutan menjadi cacat atau memiliki ketidakmampuan untuk melakukan
sesuatu. Sehingga dilakukan perawatan untuk menghentikan penyakit, pencegahan
komplikasi lebih lanjut, dan memberikan fasilitas kesehatan dengan melakukan
pemeriksaan lanjut yang lebih akurat agar penderita dapat sembuh dengan baik dan
sempurna tanpa adanya komplikasi lanjut.
- Rehabilitation : Untuk memulihkan kecacatannya itu diperlukan latihan latihan. Untuk
melakukan suatu latihan yang baik dan benar sesuai program yang ditentukan, diperlukan
adanya pengertian dan kesadaran dari masyarakat yang bersangkutan dengan
memberikan dukungan moral bagi penderita untuk bertahan.
XXII. Prognosis
- Penyakit : Bila pasien teratur meminum obat yang diberikan dan selalu memeriksa tekanan
darahnya ke Puskesmas secara teratur, dan didukung dengan pola hidup sehat yang baik maka
prognosis penyakit pasien adalah baik (dubia et bonam).
- Keluarga : Adanya hubungan yang baik antar anggota keluarga pasien serta keluarga yang
sangat mendukung kesehatan pasien dapat membuat suasana keluarga yang sehat jasmani dan
rohani dan prognosisnya baik untuk pasien maupun keluarganya.
- Masyarakat : Untuk masyarakat sekitar pasien tinggal, karena hipertensi yang diderita pasen
tidak menular, maka prognosisnya ad bonam.

6
XXIII. Foto (Dokumentasi)

Gambar 1. Depan rumah Gambar 2. Ventilasi rumah

Gambar 3. Kamar mandi Gambar 4. Dapur

7
 Gambar 5. Dapur Gambar 6. Plafon

Gambar 7. Bersama Ibu Rukiyah Gambar 8. Selokan air