Tgl hari ini : ........... No RM .................

PRINSIP PEMBERIAN OBAT :

No resep : ............. Tgl lahir Pasien.....

Benar Orang Benar obat Benar dosis

Benar Benar tdk

Benar rute
Nama Pasien : lina herlina frekuensi ED
Nama obat : amoxiciliin 500 mg ( 10 Bh)
Benar
3 x 1 tablet
Label/Etiket

Sebelum / saat / sesudah makan

Tanggal ED

Nama Dokter : dr ...........................

UNTUK RESEP

KOP PUSKESMAS

Tgl hari ini: .............. NO RM : ............

NO Resep:..........

R/ AMOXICILIIN 500 Mg no X

3 X 1 TAB

R/ PARACETAMOL 500 Mg no VI

3 X 1 TAB kalau Perlu

Nama pasien :

Tgl Lahir :

Alamat :

Nama Dokter /perawat/Bidan

TTD :