FORMAT PENDATAAN DI TATANAN FASILITAS KESEHATAN BERDASARKAN 7 INDIK

PUSKESMAS SUKAHURIP
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2016

7 INDIKATOR

NO NAMA FASILITAS KESEHATAN Mencuci tangan Membuang

Menggunakan Air dengan air bersih Menggunakan Sampah Pada
Bersih yang mengalir dan Jamban Tempatnya
sabun

1 2 3 4 5 6

1 Puskesmas 1 1 1 1
2 Pustu Cintanagara 1 1 1 1
3 Poskesdes Sindangsari 1 1 1 1
4 Poskesdes Barusuda 1 1 1 1
5 Polindes Barusuda 1 1 1 1

Jml
5 5 5 5
SILITAS KESEHATAN BERDASARKAN 7 INDIKATOR
SMAS SUKAHURIP
LAN : JANUARI
AHUN : 2016

7 INDIKATOR

Tidak Merokok Di Tidak Meludah Memberantas

Institusi Sembarangan Jentik Nyamuk
Kesehatan

7 8 9

0 1 1
0 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

3 5 5
 FORMAT PENDATAAN DI TATANAN PENDID
PUSKESMAS SU
BULAN : JAN
TAHUN : 2

NO NAMA ANAK Memelihara Memakai Memelihara Memakai Berolah Raga

Rambut Agar Pakaian Kuku Agar
Bersih Sepatu Besih Teratur Dan
Bersih dan selalu Pendek Dan Rapih
Dan Rapih Terukur
Rapih Dan Bersih

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
BELUM AD
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Jml
ATAAN DI TATANAN PENDIDIKAN BERDASARKAN 14 INDIKATOR
PUSKESMAS SUKAHURIP
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2015

14 I N D I K A T O R

Menbuang
Sampah Ke
Tempat
Mencuci Sampah Yang
Menggunakan
Tidak Memberantas Tangan Terpilah
Tidk Merokok Menggunakan Jentik Nyamuk Jamban Yang Menggunakan Dengan Air (Sampah
Di Sekolah Bersih Dan Air Bersih
NAPZA Di Sekolah Mengalir Dan Basah,
Sehat Sabun Sampah
Kering,
Sampah
Berbahaya)

8 9 10 11 12 13 14

BELUM ADA DATA

 Menimbang
Mengkonsums Berat Badan
i Jajanan sehat Dan
dari Kantin Mengukur
Sekolah Tinggi Badan
Setiap Bulan

15 16
 FORMAT PENDATAAN DI TATANAN LINGKUNGAN KERJA BERDASA
PUSKESMAS SUKAHURIP
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2015

Memelihara
NAMA TEMPAT KERJA/ Mencuci Tangan
NO Kebersihan dan Menggunak Menggunak Membuang Dengan
KANTOR Air Bersih
Kerapihan an Air an Jamban Sampah Pada Yang Mengalir Dan
Lingkungan Bersih Sehat Temapatnya Memekai Sabun
Tempat Kerja

1 3 5 7 9 11 13
1 Desa Barusuda 1 1 1 1 1
2 Desa Cigedug 1 1 1 1 1
3 Desa Sukahurip 1 1 1 1 1
4 Desa Sindangsari 1 1 1 1 1
5 Desa Cintanagara 1 1 1 1 1
6 UPTD Pendidikan 1 1 1 1 1
7 UPTD KB 1 1 1 1 1
8 UPTD BP3K 1 1 1 1 1
9 UPTD Puskesmas 1 1 1 1 1
10
11
12
13

Jml 9 9 9 9 9
 GKUNGAN KERJA BERDASARKAN 9 INDIKATOR
MAS SUKAHURIP
AN : JANUARI
HUN : 2015

Mengkonsumsi
Makanan Dari Memberantas
Kantin Di Melakukan Olah Tidak Merokok
Jentik Nyamuk Di Raga/Aktifitas
Lingkungan Fisik Dilingkungan
Lingkungan
Tempat Keja dan Secara Teratur Tempat Kerja
Tempat Kerja
Atau Membawa
Bekal Dari Rumah

15 17 19
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
21
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0

9 9 9 0
 FORMAT PENDATAAN DI TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM BERDASARKAN 6 IND
PUSKESMAS SUKAHURIP
BULAN : JANUARI
TAHUN 2016

6 INDIKATOR

NO NAMA TEMPAT-TEMPAT UMUM Menggunakan air Menggunakan Membuang

sampah pada
bersih jamban tempatnya

1 2 3 4 5
2 Alfamart Sukahurip 1 1 1
3 Toko Bahan Bangunan H. Atang 1 1 1
4 Mesjid Al Mu'min Barusuda 1 1 1
5 Mesjid Al Ikhsan Cigedug 1 1 1
6 Mesjid Nurul Ihsan Sukahurip 1 1 1
7 Mesjid Al Ikhlas Barusuda 1 1 1
8 Mesjid Miftahul Taupik 1 1 1
9 Mesjid Al Ikhlas Sindangsari 1 1 1
10 Gor Badminton Ds. Cigedug 1 1 1
11 Gor Badminton Ds. Sukahurip 1 1 1
12 Gor Badminton Ds. Cintanagara 1 1 1
Jml 11 11 11
N TEMPAT-TEMPAT UMUM BERDASARKAN 6 INDIKATOR
USKESMAS SUKAHURIP
BULAN : JANUARI
TAHUN 2016

6 INDIKATOR

Tidak merokok di Tidak meludah Memberantas

tempat umum sembarangan jentik nyamuk

6 7 8
1 1 1
0 1 1
1 1 0
0 1 0
1 1 0
1 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1
7 11 5
TANGGAL PENDATAAN : 2015
PUSKESMAS : SUKAHURIP
KECAMATAN : CIGEDUG

IDENTITAS
NEONATAL BAYI
29 HARI S.D 5
NO NAMA DESA/ KELURAHAN 6 JAM S.D 2 HARI 3 HARI S.D 7 HARI 8 HARI S.D 28 HARI BULAN
L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 BARUSUDA 11 12 10 11 10 11 43
2 CCIGEDUG 10 12 11 11 9 11 61
3 SUKAHURIP 5 5 5 5 5 5 27
4 SINDANGSARI 6 4 6 4 6 4 31
5 CINTANAGARA 13 9 13 9 11 10 36
TOTAL 45 42 45 40 41 41 198
 PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) TERPADU
(LEMBAR 1)

GOLONGAN UMUR ANGGOTA KELUARGA

BAYI BALITA ANAK REMAJA
29 HARI S.D 5 6 BULAN S.D 11 12 BULAN S.D 23 24 BULAN S.D 59 5 TAHUN S.D 9 10 TAHUN S.D 14
BULAN BULAN BULAN BULAN TAHUN TAHUN
P L P L P L P L P L
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
39 62 67 75 84 219 239 559 56 641
53 99 53 83 84 256 257 731 781 661
28 25 21 45 56 161 163 279 295 286
27 42 47 76 82 193 193 358 351 338
31 49 56 102 93 328 359 578 622 554
178 277 244 381 399 1157 1211 2505 2105 2480
A
REMAJA LANJUT USIA
10 TAHUN S.D 14 15 TAHUN S.D 19 USIA PRODUKTIF 20 PRA 45 S.D 59 THN USIA LANJUT 60 S.D USIA RISTI 70 THN
TAHUN TAHUN S.D 44 THN 69 THN
P L P L P L P L P L
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
601 632 642 1944 1934 427 439 142 123 107
607 764 739 2089 2088 524 595 145 113 189
253 367 221 1228 1126 393 362 103 93 51
490 403 359 1264 1267 403 359 111 115 57
606 537 417 1941 1851 476 482 143 154 74
2557 2703 2378 8466 8266 2223 2237 644 598 478
USIA RISTI 70 THN
P
30
116
162
71
72
80
501
 PENDATAAN PERILA

TANGGAL PENDATAAN : 2016

PUSKESMAS : CIKEMBULAN
KECAMATAN : SIDOMULIH

IDENTITAS INDIKATOR PERILAKU H

Bayi/Balita

mengguna
Persalinan

kesehatan

Menimba
Eksklusif
NAMA DESA/

tenaga

kan air
bersih
oleh
NO

ASI

ng
KELURAHAN

1 2 3 4 5 6
1 SUKARESIK 56 37 269 2255
2 CIKALONG 34 8 132 1475
3 CIKEMBULAN 62 31 236 1749
4 PAJATEN 68 35 279 2027
TOTAL 220 111 916 7506
 PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) TERPADU

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

dengan air
dan sabun

sayur dan

merokok
berantas

aktivitas

didalam
nyamuk
jamban
tangan

makan

rumah
jentik
sehat

buah

tidak
Cuci

fisik
7 8 9 10 11 12
725 1224 1800 1353 1578 518
317 1325 1180 1327 1327 375
519 1399 1574 1494 1399 349
698 1317 1722 1013 1421 415
2259 5265 6276 5187 5725 1657
STATUS RUMAH PHBS
KETERANGAN
YA TIDAK
13 14 15
518 1737 2255
375 1100 1475
349 1400 1749
415 1612 2027
1657 5849 7506