BUPATI ACEH TIMUR

PROVINSI ACEH

PERATURAN BUPATI ACEH TIMUR

NOMOR TAHUN 2017

TENTANG

PENETAPAN PENGGUNAAN DANA PELAYANAN KESEHATAN

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SULTAN ALAIDDIN SAID MAULANA ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK
KABUPATEN ACEH TIMUR

ATAS RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA

BUPATI ACEH TIMUR ACEH TIMUR,

Menimbang : a. bahwa dana pelayanan kesehatan program jaminan kesehatan

nasional harus dikelola secara akuntabilitas, efektif dan efesien
dalam rangka meningkatkan mutu dan jangkauan layanan
kesehatan dan sasaran program, untuk itu perlu menetapkan
penggunaan dana dimaksud;
b. bahwa berdasarkan lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
28 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional, disebutkan bahwa dana non kapitasi yang
telah disetorkan ke kas daerah oleh FKTP dapat dimanfaatkan
kembali dengan cara dinas kesehatan kabupaten/kota harus; (1)
mengusulkan adanya peraturan kepala daerah untuk pemanfaatan
dana tersebut; (2) membuat dan mengusulkan dalam bentuk
program dan kegiatan pada RKA-DPA SKPD Dinas Kesehatan;

c. bahwa pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional telah ditetapkan

dalam peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan peraturan bupati
tentang Penetapan Penggunaan Dana Pelayanan Kesehatan
Program Jaminan Kesehatan Nasional Pada Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Alaiddin Said Maulan Abdul Aziz Syah Peureulak
Kabupaten Aceh Timur;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 7 Drt Tahun 1956 tentang Pembentukan
Daerah Otonom Kabupaten-kabupaten Dalam Lingkungan Daerah
Provinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1956 Nomor 58, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1092);
2. Undang-undang Nomor 24 Tahun 1956 tentang Pembentukan
Provinsi Daerah Istimewa Atjeh dan Perubahan Peraturan Provinsi
Sumatera Utara (Lembarang Negara Republik Indonesia Tahun
1956 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1103);
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan
Keistimewaan Provinsi Daerah Istimewa Aceh (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 172, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3893);
4. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
5. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4456);
6. Undang-undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan
Aceh(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor
62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4633);
7. Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
8. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);
9. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
10. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggaran Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan
11. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan udnang-undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
 12. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima
Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 264, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5372);
14. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden
Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasiona (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400) sebagaiaman telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71
Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 15);

16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang

Pendoman Pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874);
17. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 9 Tahun 2011 tentang
Retribusi Jasa Umum (Lembaran Derah Kabupaten Aceh Timur
Tahun 2011 Nomor 9);
18. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 5 Tahun 2015 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Alaiddin Said Maulana Abdul Aziz Syah Peureulak
Kabupaten Aceh Timur (Lembaran Kabupaten Aceh Timur Tahun
2015 Nomor 5);

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN BUPATI ACEH TIMUR TENTANG PENETAPAN
PENGGUNAAN DANA PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SULTAN ALAIDDIN SAID MAULANA ABDUL
AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal I

Dalam peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1. Kabupaten adalah Kabupaten Aceh Timur.
2. Pemerintah Daerah Kabupaten yang selanjutnya disebut Pemerintah Kabupaten adalah
unsur penyelenggara pemerintah Kabupaten Aceh Timur yang terdiri atas Bupati dan
Perangkat Daerah Kabupaten Aceh Timur.
3. Bupati adalah Bupati Aceh Timur.
4. Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Alaiddin Said Maulana Abdul Aziz Syah Pereulak
yang selanjutnya disebut RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak adalah Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Aceh Timur.
5. Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat UPT.
PUSKESMAS adalah unit pelaksana fugnsional yang berfungsi sebagai psuat
pembangunan kesehatan, pusat pembinaan epran serta masyarakat dalam bidang kesehan
serta pusat kesehatan masyarakat tingkat pertama yang menyelenggarakan kegiatannya
secara menyeluruh, terpadu yang berkesinambungan pada suatu masyarakat yang
bertempat tinggal di dalam suatu wilayah tertentu.
6. Puskesmas Poned adalah puskesmas yang mempunyai kemampuan dalam memberikan
pelayanan obstetri dan neonatus emergency dasar.
7. Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disingkat JKN adalah sistem jaminan
kesehatan sosial untuk menata subsistem pembiayaan kesehatan.
8. Klaim pelayanan kesehatan adalah retribusi atas pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh rumah sakit.
9. Indonesia Case Base Groups yang selanjutnya disingkat INACBGs adalah sistem
pengklaiman pelayanan kesehatan berbasis paket.
10. Peserta JKN adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran jaminan kesehatan berupa
jaminan perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan
kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan
kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
11. Badan penyelenggara jaminan kesehatan yang selanjutnya disebut BPJS Kesehatan
adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan
kesehatan.
12. Kartu peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota
keluarganya sebagai bukti peserta yang salah dalam memperoleh pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
13. Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak peserta dan/atau anggota
keluarganya.
14. Fasilitas kesehatan yang selanjutnya disingkat FASKES adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
pemerintah, pemerintah kabupaten, dan/ masyarakat.
15. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau subspesialistik dan dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan
tingkat lanjutan sebagai rujukan pemberi pelayanan keseahtan tingkat pertama untuk
keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/ atau pelayanan
medis lainnya termasuk konsultasi psikologi tanpa menginap di ruang perawatan.
16. Rawat Inap Tingkat Lanjutan adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau subspesialistik untuk keperluan observasi, perwatan, diagnosis,
pengobatan rehabilitasi medis dan/ atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi
spikologi yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan di tingkat lanjutan,
dimana peserta atau anggota keluarganya di rawat inap di ruang perawatan paling
singkat 1 (satu) hari.
 17. Gawat darurat atau emergency adalah keadaaan klinis pasien yang membutuhkan
tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih
lanjut.
18. Faskes tingkat pertama adalah faskes yang berupa Puskesmas, praktek dokter, praktek
dokter gigi dan klinik pratama.
19. Asosiasi faskes adalah asosiasi yang ditetapkan dengan keputusan menteri.
20. Formularium nasional yang selanjutnya disebut fornal adalah daftar obat yang disusun
oleh komite nasional, yang ditetapkan oleh menteri kesehatan didasarkan pada bukti
ilmiah mutakhir berkhasiat, aman dan dengan harga yang terjangkau, yang disediakan
serta digunakan sebagai acuan penggunaan obat dalam aminan kesehatan nasional.
21. Alat bantu kesehatan adalah alat keseahtan yang dapat berupa bahan, instrumen,
aparatus, mesin, implant dan perangkat lunak yang digunakan untuk mencegah,
mendiagnosa, menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit serta
memulihkan kesehatan pada manusia dan/ atau membentuk struktur dan memperbaiki
fungsi tubuh.
22. Bulan pelayanan adalah bulan dimana rumah sakit memberikan pelayanan kesehatan
kepada peserta.
23. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan nonoperatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan.
24. Kelas perawatan adalah fasilitas rawat inap yang menjadi hak peserta sesuai dengan
syarat dan ketentuan yang berlaku.
25. Verifikasi adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban
pelayanan yang telah dilaksanakan oleh faskes.
Pelayanan obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik pelayanan
obat rawat jalan tingkat pertama, rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat pertama dan
rawat inap tingkat lanjutan, pelayanan obat rawat ina tingkat lanjutan berpedoman pada
formularium nasional yang berlaku.

BAB II
TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN
PADA RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK

Bagian Kesatu
Bentuk pelayanan

Pasal 2
(1) Setiap peserta mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar, yang meliputi:
a. Pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama dan rawat inap tingkat pertama; dan
b. Pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjut, rawat inap tingkat lanjutan dan
pelayanan gawat darurat.

(2) Manfaat jaminan yang diberikan kepada peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang
bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan
standar pelayanan medik.
(3) Pelayanan kesehatan dalam program ini merupakan pelayanan terstuktur dan pelayanan
berjenjang berdasarkan rujukan.
(4) Rawat jalan tingkat lanjut dan rawat inap tingkat lanjut diberikan di pusat pelayanan
kesehatan lanjutan jaringan JKN pada rumah sakit pemerintah.
(5) Pelayanan rawat inap tingkat lanjut diberikan pada ruang rawat inap kelas III, diberikan
kepada peserta penerima bantuan iuran (PBI), peserta pekerja bukan penerima upah dan
peserta bukan pekerja, dan biaya pelayanannya tetap di klaim kan kelas III.
Bagian kedua
Prosedur pelayanan

Pasal 3
(1) Peserta JKN yang mendapat pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjut dan rawat
inap tingkat lanjut dirujuk dari UPT Puskesmas dan jaringannya ke pusat pelayanan
kesehatan di tingkat lanjut secara berjenjang dan membawa kartu JKN atau identitas
kepesertaan lainnya dan surat rujukan yang ditujukan sejak awal, sedangkan pada kasus
emergency tidak memerlukan surat rujukan.
(2) Kartu peserta JKN dibawa ke pusat pelayanan administrasi terpadu RSUD Sultan Abdul
Aziz Syah Peureulak untuk diverifikasi kebenaran dan kelengkapan, selanjutnya
dikeluarkan surat Eligibilitas Peserta (S.E.P) untuk keabsahan peserta oleh petugas
RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak serta mendapat pengesahan surat eligibilitas
peserta (S.E.P) dari Petugas BPJS.
(3) Bayi dan anak yang baru lahir dari pasangan peserta JKN secara otomatis menjadi
peserta dengan merujuk pada kartu orang tuanya dan melampirkan surat keterangan
kelahiran dan kartu keluarga.
(4) Rujukan pasien rumah sakit termasuk rujukan rumah sakit antar daerah dilengkapi surat
rujukan dari rumah sakit asal pasien, denganm membawa identitas kepesertaan untuk
dikeluarkan surat kebasahan peserta oleh petugas BPJS.
(5) Pasien yang masuk instalasi rawat inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan di
instalasi rawat jalan atau instalasi gawat darurat hanya diklaim menggunakan satu kode
INA CBGs dengan jenis pelayanan rawat inap.
Bagian ketiga
Kelas dan kamar perawatan

Pasal 4
Dalam hal peserta harus menjalani rawat inap di RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Perueulak,
maka peserta akan mendapatkan pelayanan kesehatan pada kelas/kamar perawatan yang
ditentukan sebagai berikut:
Hak kelas perawatan
a. Ruang perawatan kelas III, bagi:
1. Peserta penerima bantuan iuran (PBI) jaminan kesehatan; dan
2. Peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja dengan iuran untuk
manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.
b. Ruang perawatan kelas II, bagi:
1. Pegawai negeri sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
2. Anggota TNI dan peserta pensiun anggota TNI yang setara dengan pegawai negeri
sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
3. Anggota POLRI dan penerima pensiun anggota POLRI yang setara dengan pegawai
negeri sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
4. Pegawai pemerintah non pegawai sipil yang setara dengan pegawai negeri sipil
golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; dan
5. Peserta pekerja penerima upah bulanan sampai dengan 1 (satu setengah) kali
penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak beserta
 anggota keluarganya, peserta bekerja bukan penerima upah dan peserta bukan
pekerja dengan iuran untuk manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II.
c. Ruang perawatan kelas I, bagi:
1. Pejabat negara dan keluarganya;
2. Pegawai negeri sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III
dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
3. Anggota TNI dan Penerima Pensiun anggota TNI yang setara dengan pegawai negeri
sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
4. Anggota POLRI dan Penerima Pensiun anggota POLRI yang setara dengan pegawai
negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
5. Pegawai pemerintah non pegawai negeri sipil yang setara dengan pegawai negeri sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
6. Veteran dan perintis kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
7. Peserta pekerja penerima upah bulanan lebih dari 1 (satu setengah) kali sampai 2
(dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak
beserta anggota keluarganya; dan
8. Pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja dengan iuran untuk manfaat
pelayanan diruang perawatan kelas I.

d. Hak peserta atas kelas/kamar perawatan adalah sesuai dengan kelas/kamar perawatan
yang menjadi haknya;
e. Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang leih tinggi daripada haknya, dapat
meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan atau membayar
sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS kesehatan dengan biaya yang harus
dibayar akibat peningkatan kelas perawatan;
f. Untuk peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) jaminan kesehatan tidak diperkenankan
memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya;dan
g. RSUD Sultan Abdul Azis Syah Peureulak wajib memberitahukan kepada peserta
konsekuensi yang timbul dari hal berkehendak mengambil kelas/kamar perawatan diatas
haknya dan meminta kepada peserta untuk menandatangani surat pernyataan bersedia
membayar selisih biaya yang timbul.

Bagian Keempat
Manfaat

Pasal 5

Manfaat yang disediakan bagi peserta bersifat komprehensif sesuai dengan kebutuhab medis,
kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin, pelayanan kesehatan komprehensif
tersebut anatara lain :
a. Rawat Jalan tingkat Lanjut di RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak, meliputi :
1. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik penyuluhan kesehatan oleh dokter
spesialis/umum;
2. Rehabilitasi medik;
3. Penunjang diagnostik, laboratorium, radiologi dan elektromedik;
4. Tindakan medis;
5. Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan;
6. Pelayanan keluarga berencana, termasuk kontap efektif, kontap pasca
persalinan/kegugguran;
7. Pemberian obat mengacu pada formularium;
 8. Pelayanan darah; dan
9. Pemeriksaan kehamilan dengan resiko tinggi dan penyulit.
b. Rawat Inap Tingkat Lanjut dilaksanakan pada ruang perawatan kelas III RSUD Sultan
Abdul Aziz Syah Peureulak, meliputi :
1. Akomodasi rawat inap pada kelas III;
2. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan pelayanan kesehatan;
3. Penunjang diagnostik, patologi klinik, patologi anatomi, laboratorium mikro,
radiologi dan elektromedik;
4. Tindakan medis;
5. Operasi sedang, besar dan khusus;
6. Pelayanan rehabilitasi medis;
7. Perawatan intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU, PACU);
8. Pemberian obat-obatan;
9. Pelayanan darah;
10. Bahan dan alat kesehatan habis pakai (BHP); dan
11. Persalinan resiko tinggi dan penyulit (Ponek).
c. Pelayanan Persalinan, meliputi :
1. Tindakan persalinan normal;
2. Tindakan persalinan dengan penyulit pervaginan sesuai indikasi medis;
3. Tindakan persalinan dengan penyulit perabdominan (sectio caesaria) sesuai indikasi
medis;
4. Pelayanan rawat inap; dan
5. Ketentuan persalinan, meliputi :
a) Pada kondisi kehamilan normal ANC harus dilakukan di faskes tingkat pertama,
ANC di tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan sesuai indikasi medis
berdasarkan rujukan dari faskes tingkat pertama;
b) Penjaminan persalinan adalah benefit bagi peserta dan tidak ada batas jumlah
persalinan yang ditanggung;
c) Penjaminan persalinan normal diutamakan dilakukan di faskes tingkat pertama;
d) Penjaminan persalinan normal di faskes rujukan tingkat lanjutan hanya dapat
dilakukan dengan kondisi gawat darurat; dan
e) Yang dimaksud dengan kondisi gawat darurat sebagaimana dimaksud pada huruf
d) adalah pendarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat janin
dan kondisi lain yang mengancam jiwa ibu dan bayinya.
d. Pelayanan gawat darurat meliputi :
1. Pelayanan gawat darurat dapat diberikan jika sesuai dengan indikasi medis pelayanan
gawat darurat; dan
2. Pelayanan gawat darurat mencakup :
a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis;
c) Tindakan medis;
d) Pemeriksaan penunjang diagnostik;
e) Pelayanan obat dan BMHP; dan
f) Perawatan rawat inap (akomodasi) jika diperlukan.
e. Pelayanan Obat, meliputi:
1. Pemberian obat untuk pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan dan rawat inap tingkat
lanjutan berdasarkan resep obat dari dokter spesialis/subspesialis yang merawat,
berpedoman pada fornas yang sesuai dengan indikasi medis dan merupakan paket
INACBGs, faskes dan jejaringnya wajib menyediakan obat-obatan yang diperlukan;
dan
 2. Dalam hal obat yang dibutukan sesuai dengan indikasi medis pada faskes rujukan
tingkat lanjutan tidak tercantum dalam formularium nasional, dapat digunakan obat
lain berdasarkan persetujuan komite medik dan direktur RSUD Sultan Abdul Aziz
Syah Peureulak, penggunaan obat diluar formulairum nasional sudah termasuk dalam
pembiayaan paket INACBGs tidak boleh dibebankan kepada peserta.
f. Pelayanan alat kesehatan, meliputi:
1. Alat kesehatan diberikan kepada peserta atas indikasi medis;
2. Jenis dan plafon harga alat kesehatan sesuai dengan kompendium alat kesehatan yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan;
3. Apabila atas indikasi medis RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak meresepkan
alat kesehatan diluar kompendium alat kesehatan yang berlaku, maka dapat
digunakan alat kesehatan lain berdasarkan persetujuan komite medik dan direktur
RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak; dan
4. Pengadaan alat kesehatan dilakukan oleh faskes atau jejaringnya dengan mutu sesuai
dengan kebutuhan medis.
g. Alat kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan indikasi medis, meliputi:
1. Peserta berhak mendapatkan alat kesehatan/ alat bantu kesehatan selain yang
disebutkan diatas berdasarkan indikasi medis;
2. Alat kesehatan/ alat bantu kesehatan lain tersebut merupakan bagian dari
pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada faskes rujukan yang bekerja sama
dengan BPJS; dan
3. Diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis sesuai dengan kompetensinya
masing-masing.
h. Pelayanan rujukan parsial, meliputi:
1. Setiap faskes yang mengirimkan pasien merupakan bagian dari paket INACBGs
seperti rujukan pemeriksaan penjunjang/ spesimen dan tindakana saja, beban biaya
menjadi tanggung jawab faskes perujuk;
2. Faskes perujuk membayar biaya tersebut ke faskes penerima rujukan atas pelayanan
yang diberikan; dan
3. BPJS membayar paket INACBGs ke faskes perujuk.
i. Pelayanan Ambulan, meliputi:
1. Pelayanan ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi
tertentu antar faskes disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi
pasien untuk kepentingan keselamatan pasien;
2. Pelayanan ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada faskes yang
bekerjasama dengan BPJS atau pada kasus gawat darurat dari faskes yang tidak
bekerjasama dengan BPJS dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien;
3. Pelayanan ambulan diluar ketentuan angka satu dan angka dua tidak dijamin
termasuk jemput pasien dari rumah, antar pasien ke rumah, rujukan parsial (antar
jemput pemeriksaan penunjang/ spesimen dan tindakan saja); dan
4. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu angka satu diatas adalah:
a) Kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter
yang merawat; dan
b) Kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh dan pasien sudah dirawat
paling sedikit 3 (tiga) hari di kelas I tingkat diatasnya.
j. Pelayanan yang dibatasi, antara lain:
1. Kacamata diberikan pada kasus gangguan refraksi dengan lensa koreksi minimal +1/
-1 atau lebih sama atau +0,50 cyilidris akrena kelainan cyilidris (astigmat sudah
menggangu penglihatan) berdasarkan resep dokter;
 2. Alat bantu dengar diberi pergantian sesuai dengan resep dari dokter THT, pemilihan
alat bantu dengan berdasarkan harga yang paling efisien sesuai dengan kebutuhan
medis pasien dan ketersediaan alat di kabupaten;
3. Alat bantu gerak (tongakt penyangga, kursi roda dan korset) diberikan berdasarkan
resep dokter dan disetujui komite medik atau pejabat yang ditunjuk dengan
mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi
sosial peserta tersebut, pemilihan alat bantu gerak didsarkan pada harga dan
ketersediaan alat yang paling efesien di kabupaten; dan
4. Kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak, disediakan oleh RSUD Sultan Abdul
Aziz Syah Peureulak bekerjasama dengan pihak-pihak lain dan diklaimkan terpisah
dari paket INACBGs.
k. Pelayanan yang tidak dijamin, antara lain:
1. Pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur dan ketentuan;
2. Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika;
3. General check up;
4. Protesis gigi tiruan;
5. Pengobatan alternatif (antara lain akupuntur, pengobatan tradisional) dan pengobatan
lain yang belum terbukti secara ilmiah;
6. Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan,
termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi;
7. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam kecuali yang
bersangkutan sebagai peserta JKN; dan
8. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial.

BAB III
TARIF PELAYANAN JKN DI FASKES TINGKAT LANJUT

Pasal 6

(1) Tarif pelayanan kesehatan bagi peserta adalah tarif yang ditetapkan sesuai pola
pembayaran DRG/INACBGs dengan asosiasi faskes mengacu pada standar tarif yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan;
(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sudah termasuk alat
kesehatan dimana pembiayaannya tidak boleh dibebankan kepada peserta.
(3) Besarnya tarif pelayanan kesehatan berlaku untuk jangka waktu minimal 1 (satu) tahun
terhitung sejak tanggal berlaku kecuali terdapat bahan kebijakan lain terkait dengan tarif
pelayanan kesehatan.
(4) RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak dilarang memungut biaya tambahan atas
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta kecuali selisih biaya sebagaimana
dimaksud dalam pasal 4 huruf e.

Bab IV
TATA LAKSANA PENDANAAN

Bagian kesatu
Sumber dana dan alokasi dana

Pasal 7

(1) Sumber dana berasala dari dari anggaran pendapatan dan belanja negara (APBN).
(2) Pemerintah kabupaten melalui anggaran pendapatan dan belanja kabupaten (APBK)
berkontribusi dalam menunjang dalam melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan
bagi masyarakat.

Bagian kedua
Mekanisme penganggaraan penerimaan klaim
Pelayanan kesehatan

Pasal 8

(1) Besarnya penerimaan dana pelayanan kesehatan berdasarkan hasil klaim yang
menggunakan software INACBGs yang sudah diverifikasi oleh BPJS.
(2) Dana hasil klaim atas pelayanan kesehatan yang telah ditrasnfer ke rekening RSUD
Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak kemudian disetor kembali ke kas daerah untuk
dicatat sebagai pendapatan asli daerah.
(3) Dalam hal masih terdapat hasil klaim pelayanan keseahtan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) yang belum ditransfer ke kas daerah sampai dengan akhir tahun anggaran
dicatat sebagai kas di bendahara penerimaan RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak.
(4) Dana pelayanan kesehatan program JKN yang telah menjadi pendapatan asli daerah
dikembalikan seluruhnya kepada RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak dan
digunakan langsung untuk pembayaran jasa, pelayanan kesehatan dan keperluan
lainnya.

Bagian ketiga
Mekanisme penganggaran belanja pengeluaran

Pasal 9
(1) Belanja pengeluaran atas pelayanan kesehatan ditempatkan pada pos belanja
langsung:
(2) Belanja langsun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertuang dalam program
kegiatan tersendiri.

Bagian keempat
Pembayaran dana klaim
RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak

Pasal 10
Pembayaran dana klaim RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak, meliputi:
a. Pembayaran dana klaim di RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak dibayarkan
langsung dari BPJS untuk RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak melalui bank yang
ditunjuk;
b. Pembayaran dana ke RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak berdsarakna hasil klaim
yang sudah diverifikasi;
c. Apabila terjadi kekurangan berkas pengajuan klaim pelayanan kesehatan, maka akan
dilengkapi dan diajukan kembali pada bulan berikutnya; dan
d. Bunga bank giro yang terdapat dalam rekening RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
yang bersumber dari dana pelayanan JKN harus disetorkan ke kas daerah.
Bagian Kelima
Pengajuan klaim dan pencairan
 Paragraf 1
Pengajuan klaim

Pasal 11

Prosedur pengajuan klaim, antara lain:

a. RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak membuat pengajuan klaim dana pelayanan
kesehatan dengan menggunakan software INCBGs;
b. Pengajuan klaim tersebut akan diverifikasi oleh verifikator BPJS dengan menggunakan
software verifikasi klaim JKN;
c. Setelah verifikasi dinyatakan layak oleh verifikator BPJS selanjutnya pengajuan klaim
tersebut ditandatangani oleh direktur RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak dan
verifikator BPJS;
d. Pengajuan dana JKN di RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak menjadi sah setelah
mendapat persetujuan dan ditandatangani oleh direktur RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak;
e. RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak mengirim secara resmi laporan pengajuan
klaim dalam bentuk hardcopy;
f. Pengajuan klaim yang diterima oleh Tim Pengelola JKN akan dilakukan telaah dan
selanjutnya diberikan umpan baik; dan
g. Pengajuan pencairan dana klaim pelayanan kesehatan disertai hasil kinerja atas pelayanan
kesehatan RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak meliputi kunjungan rawat jalan
tingkat lanjut dan rawat inap tingkat lanjut disertai karakteristik pasien, 10 (sepuluh)
penyakit terbanyak dan 10 (sepuluh) penyakit dengan biaya termahal.
Paragraf 2
Pencairan

Pasal 12

(1) Prosedur pembayaran dana klaim dari BPJS ke RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak dilakukan setalah ditandatanganinya pengajuan dana klaim oleh Direktur
RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak dan verifikator BPJS.
(2) Hasil klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang telah disetor ke kas daerah
dicairkan kepada RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak untuk dikelola dan
dimanfaatkan sesuai dengan Peraturan Bupati ini melalui mekanisme Surat Perintah
Membayar/Surat Perintah Pencairan Dana sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 21 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah.
(3) Pengajuan Surat Perintah Membayar sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan
bersamaan dengan penyetoran dana retribusi tersebut.

Paragraf 3
Pemanfaatan/Penggunaan

Pasal 13

(1) Pemanfaatan atas dana pelayanan kesehatan yang telah menjadi hasil kinerja pelayanan
kesehatan sebagai penerima/pendapatan atas klaim pelayanan, dapat digunakan sesuai
 kebutuhan dengan ketentuan masing-masing antara lain jasa medis/ jasa pelayanan, jasa
sarana, pemenuhan kebutuhan bahan habis pakai dana operasional, pemeliharaan, obat,
darah, dan administrasi pendukung lainnya.
(2) Biaya jasa medis/jasa pelayanan ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Sultan
Abdul Aziz Syah Peureulak, sebesar 50% (lima puluh perseratus) atas biaya jasa
pelayanan kesehatan yang dilakukan, jasa mesid/jasa pelayanan dalam rangka observasi,
diagnosis, tindakan medis, perawatan, konsultasi visite, dan/atau pelayanan medis
lainnya serta untuk pelaksana administrasi pelayanan, sedangkan sisa sebesar 50 % (lima
puluh perseratus) digunakan untuk operasional lainnya.

BAB V
PEMANFAATAN DANA JKN
PADA RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK

Pasal 14

(1) Pemanfaatan dan penggunaan dana dari hasil pengklaiman menjadi 2 (dua) bagian, yaitu
:
a. Sebesar 50 % (lima puluh perseratus) untuk jasa pelayanan, yang pembagiannya
secara rinci ditetapkan dengan Keputusa Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak; dan
b. Mekanisme pembagian jasa pelayanan mengacu pada pedoman yang ada dan
berdasarkan musyawarah mufakat yang disepakati serta mengacu juga pada
pembagian jasa yang dilakukan oleh RSUD terdekat.
c. Sebesar 50 % (lima puluh perseratus) untuk operasinal digunakan untuk :
1. Belanja obat-obatan sebesar 11 % (sebelas perseratus);
2. Belanja habis pakai 10 % (sepuluh perseratus)
3. Alat tulis kantor sebesar 1% (satu perseratus);
4. Pendidikan dan pelatihan sebesar 0,4 % (nol koma empat perseratus);
5. Operasional sebesar 26,8% (delapan perseratus), antara lain seperti :
a) Belanja alat kesehatan;
b) Operasional ambulan; dan
c) Belanja kebutuhan lainnya RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak;
6. Pemeliharaan RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak sebesar 0,5% (nol koma
lima perseratus); dan
7. Pengadaan darah sebesar 0,3% (nol koma tiga perseratus).
(2) Dalam hal penggunaan dana masing-masing kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf b angka1, angka 2, angka3, angka 4, angka 5, angka 6, dan angka 7 terdapat
sisa lebih/sisa kurang berdasarkan persentasenya dapat dipergunakan diantara kegiatan
dimaksud secara subsidi silang.
(3) Biaya pengganti transportasi rujukan yang pembagiannya secara rinci ditetapkan dengan
Keputusan Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak.
(4) Dalam hal terdapat sisa lebih penggunaan/pemanfaatan hasil klaim pelayanan kesehatan
pada tahun anggaran berjalan, dapat dianggarkan kembali pada tahun anggaran
berikutnya.

Pasal 15
(1) Dalam hal klaim pelayanan kesehatan masih terdapat kekurangan bayar oleh BPJS pada
tahun anggaran berjalan, dinyatakan sebagai piutang.
(2) Dalam hal kelebihan bayar klaim pelayanan kesehatan oleh BPJS dinyatakan sebagai
utang.
(3) Kelebihan/kekurangan pembayaran klaim pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dan ayat (2) dianggarkan ditahun anggaran berikutnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan pengelolaan keuangan daerah.
(4) Piutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib dilaporkan kepada Dinas yang
membidangi pengelolaan keuangan daerah.

BAB VI
PENGAWASAN

Pasal 16

Mekanisme pertanggungjawaban dana hasil klaim pelayanan kesehatan berdasarkan

ketentuan peraturan perundang-undangan.

BAB VII
KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 17

(1) Penggunaan dana klaim atas pelayanan JKN untuk RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak berdasarkan pengklaiman yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
(2) Pengelolaan dan pertanggungjawaban dana JKN dilakukan sesuai dengan Pedoman
Pelaksanaan (Manlak) yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan dan berdasarkan
peraturan perundang-undangan.

Pasal 18
Dalam hal Anggaran Pendapatan dan Belanja Kabupaten (APBK) terlambat disahkan,
pencairan dana pelayanan JKN dapat dilakukan melalui SPM-UP dan SPM-TU.

BAB VIII
KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 19

Petunjuk pengelolaan dana JKN diatur lebih lanjut oleh Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz
Syah Peureulak.

BAB IX
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 20

Pada saat Peraturan ini mulai berlaku, maka peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 2 Tahun
2015 tentang Penetapan Penggunaan Dana Pelayanan Kesehatan Program Jaminan Kesehatan
 Nasional pada Rumah Sakit Rehabilitasi Medik Kabupaten Aceh Timur (Berita Kabupaten
Aceh Timur Tahun 2015 Nomor 2), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 21
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2017.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini
dengan penempatannya dalam Berita Kabupaten Aceh Timur.

Ditetapkan di Idi
Pada tanggal 2017 M
1438 H

BUPATI ACEH TIMUR,

HASBALLAH BIN M. THAIB

Diundangkan di Idi
Pada tanggal 2017 M
1438 H

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN ACEH TIMUR,

M. IKHSAN AHYAT

BERITA KABUPATEN ACEH TIMUR TAHUN 2016 NOMOR