TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Initial : Tn. T
Umur : 26 Th
Alamat : JL. Cipete, No: 17, RT: 21, RW: 13, Jakarta Selatan
Agama : Islam
Informan : Keluarga dan klien
B. ALASAN MASUK RS
Tn. T masuk Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati pada tanggal 13 Desember 2011 karena
kecelakaan sepeda motor.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital : TD : 130/80 mmHg,
N : 82x/mnt,
S : 36,6 C,
RR : 19x/mnt
2. Ukur : TB : 165 cm, BB : 50 kg
3. Keluhan fisik : ( ) ya
Jelaskan
DS: Klien mengatakan : nyeri di sekitar luka bekas operasi amputasi di kaki kiri, dengan skala
nyeri 8, dengan karakteristik seperti tertusuk-tusuk, dengan intensitas terus-menerus selama
5 menit, nyerinya timbul saat merubah posisi dan berkurang jika relaksasi napas dalam dan
distraksi.
DO : Klien terlihat meringis dan memegangi daerah dekat luka post op.
D. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Gambaran diri
DS: Klien mengatakan kaki kirinya sudah tidak ada, badannya kurus, rambutnya lurus hitam, dan
kulitnya hitam.
DO: Klien terlihat melamun, kaki kirinya diamputasi, kurus dan klien tampak malu dengan
kondisinya saat ini.
b. Identitas Diri
DS: Klien mengatakan dirinya seorang laki-laki dan klien mengatakan namanya Tn. T, umur 26
th, dan beragama islam.
DO: Klien tampak mampu menyebutkan nama, jenis kelamin, umur dan agama dengan benar dan
Klien adalah seorang laki-laki.
c. Peran
DS: Klien mengatakan: Cemas karena klien tidak mampu melaksanakan perannya sebagai ayah
dari tujuh orang anak yang masih kecil-kecil dalam mencari nafkah.
DO: Klien terlihat sering termenung melihat kakinya saat ini dan saat keluarga datang berkunjung,
klien tampak lebih banyak diam.
d. Ideal diri
DS: Klien mengatakan sangat berharap dapat melakukan aktivitas seperti dulu lagi.
DO: Klien terlihat lebih banyak diam dan raut wajahnya tampak muram.
e. Harga diri
DS : Klien mengatakan : Malu, memikirkan kakinya yang sudah tidak ada dan merasa dirinya
sudah tidak berarti lagi, takut ditinggalkan oleh istri dan anak-anaknya, khawatir bagaimana
dengan pekerjaannya nanti karena klien adalah tukang ojek yang harus menghidupi
keluarganya.
DO : Klien terlihat malu, sering menunduk dan terlihat lebih banyak diam saat keluarganya
datang dan ketika perawat akan melakukan perawatan luka.
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah.
2. Hubungan Sosial :
a. Orang yang Berarti
DS : Klien mengatakan istri dan anaknya adalah orang yang berarti baginya juga keluarga adalah
hal yang terpenting dalam kehidupannya.
DO : Klien terlihat sedih saat mengatakan hal mengenai keluarganya, saat berbicara nada suara
klien bergetar dan mata klien terlihat mengeluarkan air mata.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
DS : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien bekerja sebagai tukang ojek dan aktif dalam
kegiatan masyarakat.
DO : Klien terlihat sering dikunjungi oleh rekan-rekan organisasinya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
DS : Klien mengatakan malu bertemu dengan orang lain.
DO : Klien terlihat diam jika ada orang lain menjenguk dan tampak jarang berbincang-bincang
dengan pasien lain.
 Masalah keperawatan : Isolasi Sosial.
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
DS : Klien mengatakan seorang muslim dan mengatakan sejak dirawat di rumah sakit jarang
melakukan ibadah sholat.
DO : Klien terlihat tidak melakukan shalat 5 waktu.
b. Kegiatan Ibadah :
DS : Klien mengatakan malas untuk beribadah pada waktu sakit karena merasa frustasi.
DO : Klien terlihat tidak melaksanakan sholat sebagai seorang muslim dan terlihat tidak pernah
berdoa.
Masalah keperawatan : Distress spiritual.
4. Sistem pendukung :
YA TIDAK YA TIDAK
Keluarga () ( ) Teman sejawat () ( )
Profesional ( ) ( ) Kelompok sosial () ( )
DS : Klien mengatakan keluarga, perawat, teman dan tetangganya selalu memberi
motivasi untuknya.
DO : Klien terlihat sangat semangat setelah mendapat dukungan oleh semua pihak
Masalah keperawatan : Tidak ada
5. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( - ) Minum alcohol
( - ) Mampu menyelesaikan masalah ( - ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relaksasi ( - ) Bekerja berlebihan
( - ) Aktifitas konstruksi ( ) Menghindar
( - ) Lain-lain ( - ) Mencederai diri
Masalah keperawatan : Tidak ada
E. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Post operasi amputasi kaki kiri
Terapi Medik : Analgetik

Jakarta, Desember 2011

 Kelompok 1

DATA FOKUS

Nama / Umur : Tn.T / 26 thn

Ruang / Kamar : Melati / I

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Klien mengatakan nyeri disekitar luka Klien terlihat meringis dan memegangi
bekas operasi amputasi di kaki kiri, daerah dekat luka post op.
dengan skala nyeri 8, dengan karakteristik
seperti tertusuk-tusuk, dengan intensitas Klien terlihat melamun, kaki kirinya
terus-menerus selama 5 menit, nyerinya diamputasi, kurus dan klien tampak malu
timbul saat merubah posisi dan berkurang dengan kondisinya saat ini.
jika relaksasi napas dalam dan distraksi.
Klien terlihat lebih banyak diam dan raut
Klien mengatakan kaki kirinya sudah wajahnya tampak muram.
tidak ada, badannya kurus, rambutnya
lurus hitam, dan kulitnya hitam. Klien terlihat malu, sering menunduk
dan terlihat lebih banyak diam saat
Klien mengatakan dirinya seorang laki- keluarganya datang dan ketika perawat
laki dan klien mengatakan namanya Tn. akan melakukan perawatan luka.
T, umur 26 th, dan beragama islam.
Klien terlihat sedih saat mengatakan hal
Klien mengatakan : Cemas karena klien mengenai keluarganya, saat berbicara
tidak mampu melaksanakan perannya nada suara klien bergetar dan mata klien
sebagai ayah dari tujuh orang anak yang terlihat mengeluarkan air mata.
masih kecil-kecil dalam mencari nafkah.
Klien terlihat diam jika ada orang lain
Klien mengatakan sangat berharap dapat menjenguk dan tampak jarang
melakukan aktivitas seperti dulu lagi. berbincang-bincang dengan pasien lain.
Klien mengatakan : Malu, memikirkan Klien terlihat tidak melakukan shalat 5
kakinya yang sudah tidak ada dan merasa waktu.
dirinya sudah tidak berarti lagi, takut Klien terlihat tidak melaksanakan sholat
ditinggalkan oleh istri dan anak-anaknya, sebagai seorang muslim dan terlihat tidak
khawatir bagaimana dengan pekerjaannya pernah berdoa.
nanti karena klien adalah tukang ojek
yang harus menghidupi keluarganya. Klien terlihat sangat semangat setelah
mendapat dukungan oleh semua pihak
Klien mengatakan istri dan anaknya
adalah orang yang berarti baginya juga
keluarga adalah hal yang terpenting
dalam kehidupannya.

Keluarga klien mengatakan sebelum sakit

klien bekrja sebagai tukang ojek dan aktif
dalam kegiatan masyarakat.

Klien mengatakan malu bertemu dengan

orang lain.

Klien mengatakan seorang muslim dan

mengatakan sejak dirawat di rumah sakit
jarang melakukan ibadah sholat.

Klien mengatakan malas untuk beribadah

pada waktu sakit karena merasa frustasi.

ANALISA DATA

Nama / Umur : Tn.T / 26 thn

Ruang / Kamar : Melati / 1
NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF
1 DS: Luka post Nyeri Kelompok
operasi I
Klien mengatakan nyeri disekitar luka
amputasi kaki
bekas operasi amputasi di kaki kiri, kiri
dengan skala nyeri 8, dengan
karakteristik seperti tertusuk-tusuk,
dengan intensitas terus-menerus
selama 5 menit, nyerinya timbul saat
merubah posisi dan berkurang jika
relaksasi napas dalam dan distraksi.

DO:
Klien terlihat meringis dan memegangi
daerah dekat luka post op.
Tanda vital: TD : 130/80 mmHg, N :
82x/mnt, S : 36,6 C, RR : 19x/mnt
Diagnosa medik : Post operasi
amputasi kaki kiri
Terapi medik : analgetik.
2 DS: Nyeri di sekitar Gangguan Kelompok
kaki kiri kebutuhan I
Klien mengatakan :
istirahat & tidur
- Badannya terasa lemas
- Sudah 2 hari tidak dapat tidur karena
memikirkan luka post operasi pada
kakiu kirinya
DO:
Klien terlihat:
- wajahnya pucat
- Mata klien terlihat cekung dan
terdapat lingkaran hitam pada kelopak
mata bagian bawah.
- Klien kadang terlihat menguap.
- Klien tampak lemas.
3 DS: Intake yang Resiko Kelompok
Klien mengatakan : tidak adekuat : gangguan I
- Tidak nafsu makan anoreksia pemenuhan
- Badannya terasa lemas kebutuhan
nutrisi : kurang
DO: dari kebutuhan
- Klien terlihat hanya makan dari tubuh
porsi yang disediakan di rumah sakit.
- Klien tampak lemas.
- Tanda-tanda vital : TD = 130/80
MmHg, Nadi = 82x/mnt, RR =
19x/mnt, S = 36,6C
- TB : 165 cm, BB : 50 kg
- Konjungtiva tampak anemis.

4 DS: Perubahan Gangguan Kelompok

Klien mengatakan : status konsep diri: I
- malu dan sedih dengan kondisinya kesehatan: post Peran
saat ini. op amputasi
- malu bertemu dengan orang lain kaki kiri
- dirinya sudah tidak berarti lagi
- cemas, dan siapa yang akan mengurus
anak dan istrinya kalau tidak sembuh
penyakitnya dan beraktifitas seperti
keadaan normal.
- cemas memikirkan penyakitnya
- malas untuk beribadah pada waktu
sakit karena merasa frustasi.
- terdapat benjolan di kaki sebelah kiri.

DO:
- Klien tampak malu dengan kondisinya
 saat ini.
- Klien terlihat melamun.
- Klien terlihat sedih karena tidak bisa
beraktifitas seperti dulu.
- Klien terlihat raut wajahnya tampak
muram.
- Klien terlihat tidak bersemangat
- Klien terlihat malu bertemu dengan
orang lain.
- Klien terlihat diam.
- Klien terlihat sedih saat mengatakan
hal mengenai keluarganya.
- Saat berbicara nada suara klien
bergetar dan mata klien terlihat
mengeluarkan air mata.
- Terdapat benjolan pada kaki sebelah
kiri.
- Postur tubuh klien tinggi, kurus.

DIAGNOSA

Nama / Umur : Tn. T / 26 thn

Ruang / Kamar : Melati / I

MASALAH DIAGNOSA TANGGAL NAMA

NO
Keperawatan Ditemukan Teratasi Jelas
1 Gangguan rasa nyaman : 13 Desember 2011 15 Desember 2011 Kelompok I
nyeri b.d pertumbuhan
jaringan abnormal di kaki
2 kiri.

3 Gangguan istirahat dan tidur 13 Desember 2011 15 Desember 2011 Kelompok I

 b.d nyeri disekitar kaki kiri.

Resiko gangguan pemenuhan 13 Desember 2011 15 Desember 2011

4 kebutuhan nutrisi : kurang Kelompok I
dari kebutuhan tubuh b.d
intake yang tidak adekuat :
anoreksia.

Gangguan konsep diri : peran,

harga diri rendah, body image
13 Desember 2011 15 Desember 2011
b.d post operasi amputasi kaki
kiri. Kelompok I

INTERVENSI

Nama / Umur : Tn. T / 26 thn

Ruang / Kamar : Melati / I
Meliputi tindakan keperawatan independen dan interpenden

NO
Tanggal Data Rencana tindakan Rasional Paraf
Dx
13 Des 1 Tujuan : 1. Kaji keluhan nyeri 1. Membantu dalam Kelompok I
2011 Nyeri klien klien perhatikan mengidentifikasi rasa
berkurang setelah intensitas skala ketidak nyamanan :
dilakukan tindakan nyeri (1-10). nyeri.
intervensi dalam 2. Berikan tindakan
waktu 3 x 24 jam. kenyamanan dasar 2. Meningkatkan
KH : dan aktivitas relaksasi dan
- Nyeri klien hiburan. meningkatkan rasa
berkurang 3. Anjurkan klien nyaman klien.
- Klien merasa lebih untuk relaksasi tarik
nyaman nafas dalam dan
3. Mengalihkan perhatian
- Klien tidak terlihat hembuskan perlahan
klien dan mengurangi
 kesakitan serta distraksi rasa nyeri.
- Klien menjadi lebih terhadap nyeri.
rileks 4. Atur posisi yang 4. Meningkatkan
- TTV : TD = nyaman yang dapat kenyamanan klien dan
130/80mmHg, Nadi mengurangi nyeri. mengurangi
= 82x/mnt, RR = 5. Kaji TTV meliputi peningkatan rasa nyeri.
18x/mnt, S = 36,6 TD, Nadi, RR dan 5. Peningkatan frekuensi
C suhu. nadi indikasi adanya
6. Kolaborasi dengan nyeri.
dokter : pemberian 6. Mengurangi rasa nyeri.
obat analgetik
sesuai program.
13 Des 2 Tujuan : 1. Lakukan kajian 1. Memberikan informasi Kelompok I
2011 Kebutuhan istirahat gangguan masalah dasar dalam
dan tidur klien tidur, karakteristik, menentukan rencana
kembali terpenuhi dan penyebab keperawatan.
setelah dilakukan kurang tidur klien.
intervensi dalam 2. Lakukan mandi air 2. Meningkatkan
waktu 3 x 24 jam. hangat sebelum relaksasi otot untuk
KH : tidur. beristirahat.
- Badan klien 3. Anjurkan makan 3. Pemenuhan kebutuhan
menjadi segar yang cukup satu jam nutrisi yang cukup
- Klien dapat tidur 6 sebelum tidur. untuk meningkatkan
8 jam setiap kualitas istirahat.
malam 4. Berikan susu hangat4. Meningkatkan
- Klien menjadi sebelum tidur. kelelapan tidur.
rileks dan lebih 5. Jaga ketenangan
nyaman lingkungan klien. 5. Lingkungan yang tidak
- Mata klien tidak tenang dapat
terdapat lingkaran mengganggu
hitam bawah di 6. Kolaborasi dengan kebutuhan istirahat.
bawah mata dokter : pemberian 6. Meningkatkan
- Wajah klien telihat obat tidur, seperti kebutuhan istirahat dan
 tidak pucat diazepam. tidur.
- Klien tidak
menguap.
- Klien tidak tampak
lemas.
13 Des 3 Tujuan : 1. Pantau intake 1. Mengidentifikasi Kelompok I
2011 Nutrisi klien makanan setiap hari. defisiensi nutrisi.
kembali terpenuhi 2. Dorong pasien
dalam waktu 3 x 24 untuk makan diet 2. Membantu dalam
jam. tinggi kalori kaya identifikasi malnutrisi
KH : nutrient, dengan protein-kalori.
- Nafsu makan klien masukan cairan
bertambah adekuat.
- Klien 3. Anjurkan untuk 3. Mempercepat
menghabiskan 1 banyak perbaikan jaringan
porsi makanan yang mengonsumsi yang rusak dan
diberikan rumah makanan yang memperlancar
sakit tinggi protein dan pencernaan.
- Badan klien tidak kaya serat.
lemas 4. Ciptakan suasana 4. Membuat waktu
- Konjungtiva emis makan yang makan lebih
- TTV : TD = menyenangkan. menyenangkan, yang
130/80mmHg, Nadi dapat meningkatkan
= 60 80x/mnt, RR intake yang adekuat.
= 18x/mnt, S = 36,6 5. Mengidentifikasi yang
C 5. Dorong komunikasi menyebabkan tidak
- TB: 165 cm, BB: 55 terbuka mengenai nafsu makan.
kg masalah anoreksia.
6. Timbang berat
badan klien setiap 6. Mengetahui status gizi
hari. dan kebutuhan nutrisi
7. Tawarkan makanan klien.
yang disukai klien 7. Meningkatkan nafsu
 selama tidak makan klien.
bertentangan
dengan diet klien.
8. Hidangkan
makanan selagi
hangat. 8. Meningkatkan nafsu
9. Kaji TTV meliputi: makan klien.
TD, Nadi, suhu, RR.
10. Kolaborasi dengan 9. Membantu mengkaji
tim gizi keadaan klien.

10. Mengidentifikasi
kebutuhan diet klien.
13 Des 4 Tujuan : 1. Bina hubungan 1. Dasar Kelompok I
2011 Harga diri klien saling percaya dan mengembangkan
meningkat setelah menjelaskan semua tindakan keperawatan.
dilakukan tindakan prosedur dan tujuan
intervensi selama 3 dengan singkat dan
x 24 jam. jelas.
KH : 2. Kaji penyebab 2. Merencanakan
- Klien tidak merasa gangguan harga diri intervensi lebih lanjut.
malu lagi jika rendah, body image,
bertemu dengan peran. 3. Motivasi dapat
orang lain 3. Berikan motivasi meningkatkan
- Klien mau kepada klien dengan kepercayaan diri.
menerima keadaan melibatkan orang
dirinya sekarang terdekat.
- Klien dapat 4. Sampaikan hal-hal 4. Penerimaan oleh orang
berinteraksi dengan positif sesuai realita lain meningkatkan
baik pada perawat perasaan makna diri
- Klien dapat 5. Gunakan sentuhan 5. Jalan untuk
melaksanakan tangan jika perlu mendekatkan diri
hubungan sosial 6. Libatkan keluarga
 secara bertahap dan orang terdekat 6. Support sistem dapat
- Kepercayaan diri untuk memberikan memotivasi dalam
klien meningkat support. peningkatan harga diri
- Klien dapat 7. Berikan klien
melakukan reinforcement yang
perannya sebagai positif
ibu rumah tangga 7. Meningkatkan
- Percaya diri klien kepercayaan diri.
meningkat

IMPLEMENTASI

Nama / Umur : Tn. T / 26

Kamar / Ruang : Melati / 1

Hari /
NO NAMA
Tanggal CATATAN
Dx JELAS
Pukul
Selasa / 1 dan 3 - Mengkaji TTV
13 R = TTV Klien K
Desember TD : 130/80mmHg E
2011 RR : 18x/mnt L
08.00 N : 82x/mnt O
S : 36,6 C M
1 - Mengkaji keluhan nyeri klien dengan intensitas nyeri P
(1-10). O
08.15 R = Klien mengatakan nyerinya dengan skala 8. K
1 - Memberikan analgetik sesuai dengan anjuran dokter.
R = Klien mengatakan nyeri sudah agak berkurang I
09.00 setelah diberi obat analgetik.
- Mendorong pasien untuk makan diet tinggi kalori
 3 kaya nutrient, dengan masukan cairan adekuat.
R = Klien mengatakan menghabiskan satu porsi
09.30 makanan dari rumah sakit.
- Membina hubungan saling percaya dan menjelaskan
4 semua prosedur dan tujuan dengan singkat dan jelas.
R = Klien mengerti dan percaya pada perawat serta
10.15 meminta perawat untuk memberikan dukungan
mental.
- Memberikan susu hangat sebelum tidur.
R = Klien mengatakan mengantuk setelah minum
2 susu.
- Mendorong pasien untuk makan diet tinggi kalori
13.00 kaya nutrient, dengan masukan cairan adekuat.
3 R = Klien mengatakan menghabiskan satu porsi
makanan dari rumah sakit.
15.30 - Memberikan tindakan kenyamanan dasar
dan aktivitas hiburan.
1 R = Klien mengatakan sedikit agak rileks.
- Mengatur posisi klien yang nyaman yang dapat
18.20 mengurangi nyeri.
1 R = Klien mengatakan nyerinya agak berkurang.
- Mendorong pasien untuk makan diet tinggi kalori
19.00 kaya nutrient, dengan masukan cairan adekuat.
3 R = Klien mengatakan selera makannya membaik.
- Membina hubungan saling percaya dan menjelaskan
19.25 semua prosedur dan tujuan dengan singkat dan jelas.
4 R = Klien mengatakan kekhawatirannya dengan
kondisinya sekarang.
21.00 - Memberikan susu hangat sebelum tidur.
R = Klien mengatakan ingin tidur setelah minum
susu.
2
- Mengkaji TTV
 22.05 R = TTV klien
TD : 125/80mmHg
1 dan 3 RR : 18x/mnt K
N : 82x/mnt E
Rabu / 14 S : 37,1 C L
Desember - Menganjurkan klien untuk relaksasi tarik nafas O
2011 dalam dan hembuskan perlahan. M
07.00 R = Klien lebih rileks dan lebih lega. P
1 - Mendorong pasien untuk makan diet tinggi kalori O
kaya nutrient, dengan masukan cairan adekuat. K
07.30 R = Klien mengatakan lahap mengonsumsi makanan
3 yang disediakan. I
- Memberikan motivasi kepada klien dengan
08.40 melibatkan orang terdekat.
R = Klien mengatakan terima kasih dan lebih
4 bersemangat.
- Mengatur posisi klien yang nyaman yang dapat
09.30 mengurangi nyeri.
R = Klien mengatakan nyerinya semakin berkurang.
1 - Memandikan klien dengan air hangat sebelum tidur.
R = Klien mengatakan lebih segar.
10.30 - Menganjurkan klien untuk relaksasi tarik nafas
dalam dan hembuskan perlahan.
2 R = Klien mengatakan lebih rileks setelah
menghembuskan nafas perlahan-lahan.
13.10 - Memberikan reinforcement yang positif.
1 R = Klien mengatakan lebih percaya diri.
- Menciptakan suasana makan yang menyenangkan.
15.30 R = Klien mengatakan merasa sangat nyaman dan
senang untuk makan.
1 - Mengkaji keluhan nyeri klien dengan intensitas nyeri
(1-10).
15.45 3 R = Klien mengatakan nyerinya berkurang
 dengan skala 5.
16.00 - Menganjurkan klien untuk relaksasi tarik nafas
1 dalam dan hembuskan perlahan.
R = Klien mengatakan lebih rileks dan lebih nyaman.
18.30 - Menciptakan suasana makan yang menyenangkan.
R = Klien mengatakan merasa sangat nyaman dan
1 senang untuk makan.
- Memberikan motivasi kepada klien dengan
18.45 melibatkan orang terdekat.
R = Klien mengatakan terima kasih dan keluarga
3 klien mengatakan akan mengikuti saran perawat.
- Memberikan susu hangat sebelum tidur.
19.30 R = Klien mengatakan mengantuk setelah minum
4 susu.

20.30 - Mengkaji TTV

R = TTV klien
2 TD : 120/80mmHg
RR : 19x/mnt
21.40 N : 83x/mnt
S : 37,2 C
1 - Mengkaji keluhan nyeri klien dengan intensitas nyeri K
(1-10). E
Kamis / R = Klien mengatakan nyerinya berkurang L
15 dengan skala 3. O
Desember - Memberikan analgetik sesuai dengan anjuran dokter. M
2011 R = Klien mengatakan nyeri sudah agak berkurang. P
08.00 1 - Mendorong pasien untuk makan diet tinggi kalori O
kaya nutrient, dengan masukan cairan adekuat. K
08.25 R = Klien mengatakan menghabiskan satu porsi
makanan dari rumah sakit. I
1 - Membina hubungan saling percaya dan menjelaskan
semua prosedur dan tujuan dengan singkat dan jelas.
09.15 R = Klien mengerti dan percaya pada perawat serta
3 meminta perawat untuk memberikan dukungan
mental.
10.15 - Memberikan susu hangat sebelum tidur.
R = Klien mengatakan mengantuk setelah minum
4 susu.
- Mendorong pasien untuk makan diet tinggi kalori
11.00 kaya nutrient, dengan masukan cairan adekuat.
R = Klien mengatakan menghabiskan satu porsi
makanan dari rumah sakit.
- Memberikan tindakan kenyamanan dasar
2 dan aktivitas hiburan.
R = Klien mengatakan sedikit agak rileks.
13.15 - Mengatur posisi klien yang nyaman yang dapat
3 mengurangi nyeri.
R = Klien mengatakan nyerinya agak berkurang.
16.00 - Mendorong pasien untuk makan diet tinggi kalori
kaya nutrient, dengan masukan cairan adekuat.
1 R = Klien mengatakan selera makannya membaik.
- Membina hubungan saling percaya dan menjelaskan
17.00 semua prosedur dan tujuan dengan singkat dan jelas.
1 R = Klien mengatakan kekhawatirannya dengan
kondisinya sekarang.
17.30 - Memberikan susu hangat sebelum tidur.
3 R = Klien mengatakan ingin tidur setelah minum
susu.

19.00
4

20.00

2
22.00

EVALUASI

Nama / Umur : Tn. T / 26 Tahun

Kamar / Ruang : Melati / 1

Hari / Tanggal / No.

CATATAN Paraf/Nama
Pukul Dx
Selasa / 13 S1 :Klien mengatakan rasa nyeri Kelompok I
Desember 2011 sedikit berkurang.
09.00 O :Klien terlihat sedikit nyaman da
rileks.
A :Masalah teratasi sebagian.
P :Lanjutkan intervens
Kaji TTV dan keluhan nyeri klien
perhatikan intensitas skala nyeri (1-10),
berikan tindakan kenyamanan dasar dan
aktivitas hiburan, anjurkan klien untuk
relaksasi tarik nafas dalam dan
hembuskan perlahan serta distraksi
terhadap nyeri, atur posisi yang nyaman,
kolaborasi dengan dokter : pemberian
Selasa / 13 2 obat analgetik sesuai program. Kelompok I
Desember 2011
S :Klien mengatakan tidak bisa tidur
16.30
dengan nyenyak.
O :Klien terlihat lebih nyaman namun
tidak dapat tidur.
 A :Masalah teratasi sebagian.
P :Lanjutkan intervensi
Lakukan mandi air hangat sebelum
tidur, berikan susu hangat sebelum
tidur, dan jaga ketenangan
lingkungan klien.
3

Selasa / 13 S :Klien mengatakan nafsu

Desember 2011 makannya bertambah. Kelompok I
11.00 O :Klien terlihat menghabiskan satu
porsi makanan.
A :Masalah teratasi sebagian.
P :Lanjutkan intervensi
Kaji TTV klien, ciptakan suasana
makan yang menyenangkan, pantau
intake makanan setiap hari, dorong
pasien untuk makan diet tinggi
kalori kaya nutrient, dengan
masukan cairan adekuat, dan
mendorong komunikasi terbuka
4 mengenai masalah anoreksia.

Selasa / 13 S :Klien mengatakan lebih percaya

Desember 2011 diri dengan kondisi tubuhnya saat Kelompok I
16.00 ini.
O :Klien terlihat termotivasi.
A :Masalah teratasi sebagian.
P :Lanjutkan intervensi
Motivasi kepada klien dengan
melibatkan orang terdekat.
 EVALUASI

Nama / Umur : Tn. T / 26 Tahun

Kamar / Ruang : Melati / 1

Hari / Tanggal / No.

CATATAN Paraf/Nama
Pukul Dx
Rabu / 14 S1 :Klien mengatakan rasa nyeri berkurang Kelompok I
Desember 2011 dengan skala 6.
07.00 O :Klien terlihat lebih nyaman dan rileks.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
Kaji TTV dan keluhan nyeri klien
perhatikan intensitas skala nyeri (1-10),
berikan tindakan kenyamanan dasar dan
aktivitas hiburan, anjurkan klien untuk
relaksasi tarik nafas dalam dan
hembuskan perlahan serta distraksi
terhadap nyeri, atur posisi yang nyaman,
kolaborasi dengan dokter : pemberian
obat analgetik sesuai program.

S :Klien mengatakan bisa tidur dengan

nyenyak.
O :Klien terlihat lebih nyaman dan lebih
2 lelap. Kelompok I
A :Masalah teratasi sebagian.
P :Lanjutkan intervensi
Rabu / 14 Lakukan mandi air hangat sebelum
Desember 2011 tidur, berikan susu hangat sebelum
08.30 tidur, dan jaga ketenangan
lingkungan klien.

S :Klien mengatakan nafsu

 makannya bertambah.
O :Klien terlihat menghabiskan 1
3 porsi makanan dari rumah sakit Kelompok I
A :Masalah teratasi.
P :Pertahankan intervensi
Rabu / 14 Kaji TTV klien, ciptakan suasana
Desember 2011 makan yang menyenangkan, pantau
15.00 intake makanan setiap hari, dorong
pasien untuk makan diet tinggi
kalori kaya nutrient, dengan
masukan cairan adekuat, dan
mendorong komunikasi terbuka
mengenai masalah anoreksia.

S :Klien mengatakan lebih percaya

diri dengan kondisi tubuhnya saat
ini.
O4 :Klien terlihat sangat termotivasi. Kelompok I
A :Masalah teratasi sebagian.
P :Lanjutkan intervensi
Motivasi kepada klien dengan
melibatkan orang terdekat.

Rabu / 14
Desember 2011
20.00

EVALUASI

Nama / Umur : Tn. T / 26 Tahun

Kamar / Ruang : Melati / 1
 Hari / Tanggal / No.
CATATAN Paraf/Nama
Pukul Dx
Kamis / 15 S1 :Klien mengatakan tidak
Desember 2011 merasakan nyeri lagi.
08.00 O :Klien terlihat sangat nyaman dan
rileks.
A :Masalah teratasi.
P :Pertahankan intervensi
Kaji TTV dan keluhan nyeri klien
perhatikan intensitas skala nyeri (1
10), berikan tindakan kenyamanan
dasar dan aktivitas hiburan, anjurkan
klien untuk relaksasi tarik
nafas dalam dan hembuskan
perlahan serta distraksi terhadap
nyeri, atur posisi yang nyaman,
kolaborasi dengan dokter :
pemberian obat analgetik sesuai
program.

Kamis / 15 S2 :Klien mengatakan bisa tidur dengan

Desember 2011 lelap.
09.00 O :Klien terlihat lebih nyaman dan lebih
lelap.
A : Masalah teratasi.
P : Pertahankan intervensi
Lakukan mandi air hangat sebelum tidur,
berikan susu hangat sebelum tidur, dan
jaga ketenangan lingkungan klien.

S :Klien mengatakan nafsu

Kamis / 15 makannya bertambah.
Desember 2011 O3 :Klien terlihat menghabiskan 1
13.00 porsi makanan dari rumah sakit.
A :Masalah teratasi.
P :Pertahankan intervensi dx
Kaji TTV klien, ciptakan suasana
makan yang menyenangkan, pantau
intake makanan setiap hari, dorong
pasien untuk makan diet tinggi kalori
kaya nutrient, dengan masukan
cairan adekuat, dan mendorong
komunikasi terbuka mengenai
masalah anoreksia.

S :Klien mengatakan percaya diri dengan

Kamis / 15 kondisi tubuhnya saat ini.
Desember 2011 O4 :Klien terlihat sangat termotivasi.
16.00 A :Masalah teratasi.
P :Pertahankan intervensi
Motivasi kepada klien dengan
melibatkan orang terdekat.