PRESENTASI KASUS

TONSILITIS AKUT HIPERTROFI

Oleh

FITRIA RIZKA UTAMI

1102010106

Pembimbing

dr. Kresna Hadiputra, Sp.THT

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi
Rumah Sakit Umum DaerahSubang
2014
 STATUS PASIEN

KEPANITERAAN THT RSUD SUBANG

FK UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SY

Usia : 45 tahun 18 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 09 Juni 1969

Agama : Islam

Suku / bangsa : Jawa Barat / Indonesia

Pendidikan : SLTA / Sederajad

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Lanud Suryadarma RT 13/ 04 Kelurahan Kalijati Barat Kel.

Kalijati

Tanggal Pemeriksaan : 16 Juni 2014

II. ANAMNESA ( AUTOANAMNESIS )

Keluhan utama :
Nyeri tenggorok di leher sejak 2 minggu SMRS

Keluhan Tambahan :
Sulit menelan, suara hilang timbul, sering tersedak saat makan makanan padat.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Subang dengan keluhan nyeri tenggorok di leher
sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengaku sering merasa nyeri tenggorok tersebut setelah
habis mengkonsumsi makanan yang mengandung MSG dan minum es. Keluhan
dirasakan pasien timbul tiba-tiba dan belum pernah diobati. Pasien juga belum pernah
merasakan keluhan yang sama sebelumnya. Pasien mengaku mengalami demam
khususnya saat keluhan nyeri menelan ada, terdapat riwayat mendengkur, sesak nafas
pada udara dingin dan bersin di pagi hari. Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri pada

2
 telinga, nyeri sendi, sakit pada gigi, batuk, pilek dan kebiasaan merokok. Selain itu,
pasien juga mengeluh suaranya hilang timbul dan sering tersedak saat makan makanan
padat.

Riwayat penyakit dahulu :

- Pasien memiliki riwayat tiroidektomi
- Memiliki riwayat atopi

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak terdapat pada keluarga penyakit dengan keluhan yang sama

Riwayat Kebiasaan :

Pasien senang makan gorengan dan minum es

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

- Suhu : 36,50 C
- Nadi : 88 x / menit
- Respirasi : 24 x/ menit
- Tekanan darah : 110 / 80 mmHg

B. STATUS LOKALIS

1. TELINGA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI

Daun telinga : Edema

: (-), hiperemis (-), Edema (-), hiperemis (-),
Liang Telinga : Lapang, Serumen (-), Lapang, Serumen (-),

3
 hiperemis (-) hiperemis (-)
Gendang Telinga : Intak (+), hiperemis (-), cone Intak (+), hiperemis (-), cone
of light (+) of light (+)
Daerah Retro : Edema (-), hiperemis (-), Edema (-), hiperemis (-),
Aurikuler massa (-) massa (-)

TEST PENALA

RINNE : Positif Positif

WEBER : Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
SCHWABACH : Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
TEST BERBISIK : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
AUDIOGRAM : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. HIDUNG

2.1. Rhinoskopi Anterior

Hidung Luar : Edema (-/-), hiperemis (-/-),

massa (-/-)

Vestibulum : Rambut (+/+)

Lubang Hidung : Mukosa hiperemis (-/-)
Rongga Hidung : Lapang
Septum : Deviasi (-)
Konka Inferior : Hiperemis (-/-), hipertrofi (-/-)
Meatus Inferior : Sekret (-/-), polip (-/-)
Pasase Udara : +/+

4
 2.2. Rhinoskopi Posterior

Koana : Dalam Batas Normal

Septum Bagian Belakang : Tidak ada deviasi
Sekret : Tidak ada
Konka : Dalam Batas Normal
Muara Tuba Eustachius : Dalam Batas Normal
Torus Tubarius : Dalam Batas Normal
Fossa Rosenmuller : Dalam Batas Normal
Adenoid : Dalam Batas Normal

3. FARING
Arkus faring : Simetris, hiperemis (+)
Uvula : Berada di tengah, hiperemis (+)
Dinding Faring : Hiperemis (+)
Tonsil : T2-T2 kripta (+) detritus (-)
Palatum : Hiperemis (+)
Post Nasal drip : (-)
Reflek Muntah : Positif

4. LARING
Laringoskopi Indirek

Epiglotis : Tidak dilakukan

Plika Ariepiglotika : Tidak dilakukan
Pita Suara Asli : Tidak dilakukan
Pita Suara Palsu : Tidak dilakukan
Aritenoid : Tidak dilakukan
Rima Glotia : Tidak dilakukan
Fossa Piriformis : Tidak dilakukan
Trakhea : Tidak dilakukan

5
5. MAKSILOFASIAL
Simetris
Nyeri tekan pada sinus (+/+)
6. LEHER DAN KEPALA

KGB :Pembesaran (-)

Massa : (-)

IV. RESUME
Telah diperiksa pasien perempuan berumur 45 tahun, seorang ibu rumah
tangga di Poliklinik THT RSUD Subang dengan keluhan nyeri tenggorok di leher sejak
2 minggu SMRS. Pasien mengaku sering merasa nyeri tenggorok setelah habis
mengkonsumsi makanan yang mengandung MSG dan minum es. Keluhan dirasakan
pasien timbul tiba-tiba dan belum pernah diobati. Pasien mengaku mengalami demam
khususnya saat keluhan nyeri menelan ada, terdapat riwayat mendengkur, sesak nafas
pada udara dingin dan bersin di pagi hari. Selain itu, pasien juga mengeluh suaranya
hilang timbul dan sering tersedak saat makan makanan padat. Riwayat kebiasaan
sehari-hari pasien senang makan gorengan dan minum es.
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum tampak sakit
ringan dengan kesadaran compos mentis. Suhu : 36,50C , nadi 88 x/ menit , respirasi :
24x/menit dan tekanan darah : 110/80 mmHg. Pada pemeriksaan fisik telinga dan
hidung dalam batas normal. Sedangkan dalam pemeriksaan tenggorok didapatkan arkus
faring, uvula, dinding faring dan palatum hiperemis. Pada inspeksi tonsil didapatkan
T2-T2 terdapat kripta tetapi tidak terlihat detritus. Tidak teraba pembesaran kelenjar
getah bening tetapi terdapat nyeri tekan pada sinus.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Rencana pemeriksaan)

- Darah lengkap
- Kultur dan uji resistensi

6
VI. DIAGNOSA KERJA
Tonsilitis Akut Hipertrofi

VII. DIAGNOSA BANDING

- Faringitis Akut

VIII. PENATALAKSAAAN
Non mendikamentosa :
Edukasi pasien untuk meghindari makan makanan yang mengandung MSG maupun
minuman dingin
Makan makanan bergizi seperti buah-buahan
Memperbaiki hygine mulut
Istirahat secukupnya
Kontrol jika obat habis

Mendikamentosa :
- Cefixime 2 x 100 mg/ hari
- Paracetamol 3 x 500 mg/ hari
- Betadine gargle

Rencana operatif : Tonsilektomi

IX. PROGNOSA
Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam