1.

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. O. D. S
Umur : 3 tahun
Jenis kelamin: Laki laki
Alamat: Karangawen
Agama: Islam
Pekerjaan: -

Nama Ayah: Tn. P

Umur: 35 tahun
Pekerjaan : karyawan Swasta
Pendidikan: SMA

Nama Ibu: Ny. C

Umur :33 tahun
Pekerjaan :karyawan swasta
Pendidikan :SMA

No.RM :391585
Bangsal : nakula 4
Masuk RS : 10/03/ 2017

2. DATA DASAR
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara aloanamnesa dengan ayah dan ibu pasien pada tanggal
11 Maret 2017 pukul 15.30 WIB di Bangsal Nakula 4

Keluhan Utama: Kejang

Keluhan Tambahan : demam, batuk
Riwayat penyakit sekarang:

Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, ibu mengaku anak mengalami batuk.
Batuk berdahak berwarna putih, namun dahak sulit dikeluarkan. Anak masih
beraktivitas seperti biasa, tidak rewel, dan tidak terdapat pilek, sesak, demam atau
muntah. Nafsu makan dan minum masih tetap baik. BAB dan BAK dalam batas
normal.
Dua hari kemudian, saat pagi, Ibu merasakan suhu badan anaknya tinggi. Suhu
tubuh kemudian diukur 38 C. Suhu demam dirasakan meningkat terutama pada
waktu malam mencapai suhu 39C. Batuk masih tetap dirasakan dan anak terlihat
lesu. Pada malam harinya, panas anak diukur meningkat menjadi 39C, kemudian
anak mengalami kejang sebanyak 1 kali, dengan durasi 5 menit ,sebelum kejang,

1
pasien dalam keadaan sadar. Kejang diawali dengan mata berdelik dan badan kaku
(tonik), diikuti kelojotan pada seluruh badan (klonik) pada seluruh badan, namun
tidak keluar busa dari mulut pasien sewaktu kejang. Kejang kemudian berhenti sendiri
dan setelah mengalami kejang, pasien kembali sadar.
Selama demam anak rewel, dan terjadi penurunan nafsu makan. Riwayat BAB
dan BAK selama sakit dalam batas normal. Keluhan rewel saat buang air kecil dan
buang air besar disangkal. Ibu pasien menyangkal pasien menderita batuk lama dan
berat badan yang susah naik, riwayat kontak dengan orang dewasa yang menderita
batuk lama juga disangkal. Pasien dan keluarganya tidak berasal dari daerah endemis
malaria dan tidak bepergian ke daerah endemis malaria. Riwayat kebanjiran dan
tinggal di daerah banyak tikus disangkal. Pasien tidak memiliki luka di kulit dan
riwayat trauma kepala.

Pasien diantar ke UGD RSUD Kota Semarang pukul 23.23 WIB, karena kejang. Saat
di UGD pasien sadar, namun lemas, dan menangis, suhu pasien 39,4C, HR 148 kali/
menit, RR 22 kali/ menit, SpO2 95%. Pasien kemudian disarankan untuk rawat inap.

Riwayat Pengobatan
Ibu pasien sudah memberikan paracetamol sebanyak 1 kali pagi hari sebelum masuk
rumah sakit, namun panas hanya turun sesaat kemudian suhu tubuh kembali tinggi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengaku bahwa pasien pernah mengalami kejang sebelumnya saat usia 2 tahun
akibat penyakit Demam dan batuk
Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal.
Riwayat asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien.
Riwayata alergi obat-obatan dan makanan dalam keluarga disangkal

2
 Riwayat kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal
Pasien merupakan anak kedua. Riwayat abortus disangkal oleh Ibu pasien. Ibu
secara teratur memeriksakan kandungannya sebulan sekali selama kehamilan. Selama
hamil ibu pasien mengaku mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali. Pada saat
kehamilan, ibu pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti
yang pasien alami saat ini. Riwayat penyakit selama kehamilan, perdarahan, trauma
saat kehamilan disangkal, riwayat merokok, konsumsi alkohol, minum obat tanpa
resep atau jamu juga di sangkal.

Pasien anak laki-laki dari Ibu P1 A0 hamil 40 minggu, lahir secara spontan di
Bidan. Saat lahir pasien langsung menangis , BBL: 4000 gram dan panjang badan 49
cm, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan mendapat imunisasi
dasar lengkap
Kesan: Riwayat pemeliharaan post natal baik.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Perkembangan :
Senyum : 2 bulan
Memiringkan badan : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 15 bulan
Bicara : 16 bulan
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 4000 gram dengan panjang badan 49 cm. Berat badan sekarang 13
kg, tinggi badan sekarang 100 cm.
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia.

3
 Riwayat Makan dan Minum
Ibu mengaku anak diberi ASI sampai usia 2 tahun. Anak mendapat ASI
eksklusif sampai umur 6 bulan. Setelah usia 6 bulan, ibu menambahkan susu formula
6 kali sehari masing-masing 60 cc (2 sendok takar) habis, bubur susu dan makanan
pendamping bayi. Anak sudah diberikan nasi biasa dan lauk-pauk seperti makanan
keluarga saat usia 14 bulan. Makan nasi sehari 3 kali dengan lauk pauk tahu, tempe,
sayur, ayam, daging ditambah susu formula dan minum air putih minimal 4 gelas
dewasa sehari.
Kesan : kualitas dan kuantitas makan dan minum cukup.

Riwayat Imunisasi
- <7 hari : HB 0
- 1 bulan : BCG, Polio 1
- 2 bulan : DPT-HB-Hib 1, Polio 2
- 3 bulan : DPT-HB-Hib 2, Polio 3
- 4 bulan : DPT-HB-Hib 3, Polio 4
- 9 bulan : Campak
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia anak

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Ayah dan Ibu pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan menanggung dua orang
anak. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup

Riwayat Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tua kandungnya. Ibu mengaku keadaan rumah
bersih dan terdapat sumber air bersih. Rumah tidak dekat dengan tempat pembuangan
sampah ataupun sungai. Jarak antar rumah dekat dan lingkungan rumah padat.
Sumber air minum adalah air galon isi ulang yang dimasak hingga mendidih.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada hari Rabu, 11 Maret 2017 pukul 15.45 WIB di bangsal
Nakula 4 RSUD Kota Semarang
- Keadaan Umum : Compos mentis, tampak sakit sedang , kejang(-), status gizi
baik.
- Status gizi
Berat badan : 13 kg
Tinggi badan : 100 cm

4
 (1315,4)
- WHZ = = = 2,00(Normal)
15,414,2
(1315,7)
- WAZ = = = 1,42 (BB Normal)
15,713,8
(100101)
- HAZ = = = 0,25 (TB Normal)
10197

- Kesimpulan : Status gizi baik

- Tanda Vital :
o Nadi : 82 kali/ menit
o Nafas : 20 kali/ menit
o Suhu : 36 C
o SpO2 : 98%
- Status Internus :
o Kepala : normocephal, kulit kepala tidak ada kelainan, rambut hitam,
distribusi merata
o Kulit : lesi (-), ikterus (-), petekie (-)
o Mata : pupil bulat, isokor 3 mm, mata cekung (-), refleks cahaya
langsung+/+ refleks cahaya tidak langsung +/+,refleks kornea
+/+ konjungtiva anemis -/-,
o Hidung : bentuk normal, nafas cuping hidung -/-, cavum nasi lapang,
konka inferior edema -/-, secret -/-
o Telinga : normotia, serumen +/+ minimal, sekret -/-, membrane timpani
sulit dinilai, nyeri tekan telinga -/- nyeri tarik telinga -/-
o Bibir : sianosis(-), bibir kering(-)
o Mulut : trismus (-), langit-langit normal, uvula letak di tengah, tonsil
T1-T1, mukosa mulut hiperemis,
o Tenggorokan: Faring hiperemis (+)
o Leher : trakea lurus ditengah, KGB tidak teraba membesar
o Paru-paru :
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, pernafasan
abdominothorakal, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks
Auskultasi : suara nafas vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing-/-
o Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak nampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung tidak dapat ditentukan
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
o Abdomen
Inspeksi : perut datar
Auskultasi : bising usus (+) 6x/ menit arterial bruit (-),
Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen

5
 Palpasi : supel, tidak ada pembesaran hepar dan lien, nyeri
tekan (-), turgor baik
o Genitalia
Laki-laki, dalam batas normal
o Anus
Perianal eritema (-)
o Ekstremitas
Atas : simetris, sianosis -/-, akral hangat +/+, gerak sendi:
aktif, CRT <2 detik
Bawah : simetris, sianosis -/-, akral hangat +/+, gerak sendi :
aktif CRT <2 detik
Tulang belakang: lordosis (-), kifosis (-), scoliosis (-),massa(-),
Nyeri tekan (-)
Susunan saraf
Refleks fisiologis : Biceps+/+, Triceps+/+, Patella+/+,
Achilles +/+
Refleks patologis : Babinzky -/-, Oppenheim -/-,
Chaddock -/-, Gordon-/-, Schaeffer -/-
Refleks meningeal : kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-),
Brudzinsky II -/-, Laseque -/-,Kerniq -/-
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Pemeriksaan 11/03/17 Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10,5 11 15 g/dL

Hematokrit 31,20 40 52 %

Jumlah Lekosit 19,5 3,600 10,600 / uL

Jumlah Trombosit 427,000 150,000- 400,000 / uL

KIMIA KLINIK

GDS 86 70 115 mg/dL

Natrium 129 135 147 mmol/L

Kalium 3,70 3,50 5,0 mmol/L

Calsium 1,28 1,12 1,32 mmol/L

6
4. RESUME
Pasien anak laki-laki berusia 3 tahun datang dengan kejang disertai demam
sejak 45 menit SMRS. Kejang terjadi 1 kali dengan durasi 5 menit, sebelum terjadi
kejang pasien sadar, Kejang diawali dengan mata berdelik dan badan kaku (tonik),
diikuti kejang klonik pada seluruh badan, namun tidak keluar busa dari mulut pasien.
Kejang kemudian berhenti sendiri dan setelah mengalami kejang, pasien kembali
sadar. Keluhan demam sudah terjadi sejak pagi hari SMRS. Demam semakin
meningkat terutama pada waktu malam dan disertai batuk. Batuk sudah terjadi sejak
2 hari yang lalu. Batuk berdahak, dahak berwarna putih dengan konsistensi kental dan
sulit dikeluarkan. . Ibu pasien telah memberikan paracetamol untuk menurunkan
panas, namun panas kembali naik lagi. Selama demam anak rewel, dan terjadi
penurunan nafsu makan. Riwayat BAB dan BAK selama sakit dalam batas normal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu: 39,3 C, nadi: 142 x/menit,
pernapasan: 22 x/menit. Faring hiperemis. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
hemoglobinemia, leukositosis, trombositosis, hiponatrium.

5. DIAGNOSIS BANDING

Kejang
o Non-cerebral : Tetanus, Keracunan, Botulismus

o Cerebral:
Kronik berulang
Akut Sesaat
Gg. Metabolik
Gg. Elektrolit
Gg. Kardiovaskular
Keganasan
Malformasi
Keracunan bahan toksik
Withdrawal obat

7
 Infeksi
o Ekstra kranial kejang demam simpleks, kejang
demam kompleks
o Intrakranial menigitis, ensefalitis,
menigoensefalitis
ISPA
o Faringitis
o Tonsilitis
o Pneumonia

6. DIAGNOSIS KERJA
Kejang demam simpleks
ISPA
Hiponatremia
7. PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa : Tirah baring

Medikamentosa :
Infus 2A N 5 tpm + NaCl 3% (2 meq) 30 cc
Inj. Cefotaxime 3 x 300 mg
Inj. PCT 100mg jika suhu >38,5 C
Paracetamol syr 3 x 1 cth
Diazepam pulv. 3x 1 mg
Ambroxol syr 3 x cth

8. EDUKASI
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang dialami oleh pasien,
kemungkinan berulangnya, komplikasi yang ditimbulkan, serta tatalaksana yang
diberikan
Menyarankan orang tua untuk menyediakan obat pencegah kejang dan
memberikannya ketika anak demam
Menjelaskan kepada orang tua apa yang harus dilakukan orang tua saat anak
kejang

8
 Istirahat cukup
Minum obat secara teratur

9. USULAN
Cek darah rutin ulang
Foto X-ray Thorax PA
Pemeriksaan elektrolit ulang : Na, K, Ca
Pemeriksaan EEG
Pemeriksaan pungsi lumbal
Kultur darah

10. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam

9
10