LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

OTITIS MEDIA AKUT

Pembimbing:

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

disusun oleh :

Elisia Fitri Tjuatja

406161052

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT DR. LOEKMONO HADI KUDUS

Periode 26 September 2016 29 Oktober 2016
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
OTITIS MEDIA AKUT

Telah didiskusikan tanggal :

27 Oktober 2016

Pembimbing :
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Mengetahui

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Pelapor

Elisia Fitri Tjuatja

406161052

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Elisia Fitri Tjuatja - 406161052

LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. F
Usia : 19 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Hadipolo 01/05 Jekulo
Agama : Islam
No. RM : 626xxx

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis, 6 Oktober 2016 pukul 11.30 di
poli THT RSUD Kudus.

Keluhan Utama
Nyeri pada telinga kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kudus dengan keluhan nyeri pada
telinga kanan sejak pagi hari. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin berat saat
menarik nafas. Pasien juga mengakatakan keluhan tersebut menjalar hingga ke daerah
sekitar pipi dan gigi sebelah kanan. Pada saat nyeri telinga, pasien juga merasa telinga
berdenging dan terdapat penurunan pendengaran.
Pasien juga mengeluhkan batuk pilek yang sudah dirasakan sejak 2 minggu yang
lalu, dengan ingus yang bewarna kuning kehijauan dalam jumlah yang banyak. Pasien
sudah meminum obat yang dibeli sendiri di apotik untuk mengobati batuk pilek tersebut
dan sudah terdapat perbaikan. Pasien mengatakan sebelumnya jarang menderita batuk
pilek dalam jangka waktu yang lama.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 26 September 2016 29 Oktober 2016
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Elisia Fitri Tjuatja - 406161052

Pasien mengaku sekitar 2 tahun yang lalu pernah mengalami sakit telinga yang
disebabkan oleh sumbatan kotoran telinga yang sudah diobati. Pasien memiliki
kebiasaan mengorek telinga menggunakan cotton bath. Pasien juga mempunyai riwayat
gigi berlubang yang sudah ditambal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat ISPA : Diakui
- Riwayat alergi : Disangkal
- Riwayat Hipertensi : Disangkal
- Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat sakit gigi : Diakui
- Riwayat DM : Disangkal
- Riwayat trauma kepala : Disangkal
- Riwayat operasi sebelumnya : Disangkal
- Riwayat keluhan yang sama : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat ISPA : Disangkal
- Riwayat alergi : Disangkal
- Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat Hipertensi : Disangkal
- Riwayat DM : Disangkal
- Tidak ada keluhan serupa pada keluarga

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai karyawan swasta
Biaya pengobatan ditanggung BPJS
Kesan ekonomi: cukup

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 26 September 2016 29 Oktober 2016
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Elisia Fitri Tjuatja - 406161052

III. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status gizi : Normal
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Napas : 18 x/menit
Suhu : 36,70C

Kepala dan Leher

Kepala : Normosefal
Wajah : Simetris
Leher anterior : Tidak teraba pembesaran KGB, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
Leher posterior : Tidak teraba pembesaran KGB, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)

Status Lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
DEKSTRA SINISTRA
Aurikula Bentuk (N) Bentuk (N)
Benjolan (-) Benjolan (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri tragus (-) Nyeri tragus (-)
Preaurikula Fistula (-) Fistula (-),
Abses (-) Abses (-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
CAE Discaj (-) Discaj (-)
Serumen (-) Serumen (-)
Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Edema (+) Edema (-)
Corpus allienum (-) Corpus allienum (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 26 September 2016 29 Oktober 2016
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Elisia Fitri Tjuatja - 406161052

MEMBRAN TIMPANI
- Perforasi (-), MT intak (-), MT intak
-Cone of Light (+) cone of light arah (+) cone of light arah
jam 5 jam 7
-Warna Hiperemis Putih seperti mutiara
-Bentuk Edema Cekung

Pemeriksaan rutin khusus telinga :

DEKSTRA SINISTRA
Rinne - +
Weber Lateralisasi ke kanan
Swabach Memanjang Normal

2. Hidung

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

HIDUNG DEKSTRA SINISTRA
BAGIAN HIDUNG LUAR
Bentuk Normal Normal
Deformitas (-) Deformitas (-)
RHINOSKOPI ANTERIOR
Konka Media Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Konka Inferior Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Meatus Nasi Media Sekret (-) Sekret (-)
Massa AbN (-) Massa AbN (-)

Meatus Nasi Inferior Sekret (-) Sekret (-)

Massa AbN (-) Massa AbN (-)
Massa (-) (-)
Corpus Alienum (-) (-)
Septum Deviasi (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 26 September 2016 29 Oktober 2016
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Elisia Fitri Tjuatja - 406161052

Pemeriksaan Rutin Sinus Paranasal

LOKASI DEKSTRA SINISTRA
Infraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Glabela Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Supraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Tes Diafanoskopi
SINUS PARANASAL DEKSTRA SINISTRA
Sinus Maksilaris Kesuraman (-) Kesuraman (-)
Sinus Frontalis Kesuraman (-) Kesuraman (-)
Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: tidak dilakukan.

3. Tenggorok

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Mukosa buccal: Warna merah muda
Ginggiva Warna merah muda
Gigi geligi Kalkulus (-), Karies (-), Gangren (-)
Palatum durum dan mole Warna merah muda
Lidah 2/3 anterior Merah muda,
Ulkus (-)
Stomatitis (-)

Tonsil
Tonsil Dekstra Sinistra
Ukuran T1 T1
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar anterior Merah muda Merah muda
Fixative (+) (+)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 26 September 2016 29 Oktober 2016
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Elisia Fitri Tjuatja - 406161052

Orofaring
Arkus faring Simetris, hiperemis (-)
Palatum Merah muda
Mukosa Merah muda
Dinding posterior orofaring Hiperemis (-)
Rata, granular (-)
Post nasal drip (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Audiometri
Timpanometri

V. RESUME
Pemeriksaan Subyektif
Keluhan utama : Nyeri pada telinga kanan
RPS :
o Nyeri pada telinga kanan sejak pagi hari, terus menerus, dengan referred
pain (+) ke temporal dan mandibula dextra
o Nyeri disertai dengan tinnitus dan penurunan pendengaran pada telinga
kanan
o RIwayat batuk pilek sejak 2 minggu yang lalu yang sudah membaik dengan
pemberian obat yang dibeli sendiri di apotik
o Otorhea (-), terpapar dengan suara-suara bising (-), trauma pada telinga (-),
masuknya benda asing ke dalam telinga (-), nyeri mastoid (-), vertigo (-),
demam (-), mual (-), muntah (-)
RPD : ISPA (+)
RPK :-
Riwayat sosial ekonomi : Cukup

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 26 September 2016 29 Oktober 2016
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Elisia Fitri Tjuatja - 406161052

Pemeriksaan Objektif
Status present : Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum hidung : Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin sinus paranasal : Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum telinga :
- Telinga kanan : membran timpani hiperemis dan edema, CAE
hiperemis
- Telinga kiri : membran timpani intak, berbentuk cekung, warna seperti
putih mutiara, cone of light terlihat
Pemeriksaan rutin umum tenggorok :
Normal, hiperemis (-), tanda peradangan (-), tidak ada pembesaran
Tonsil, Post Nasal Drip (-)

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Otitis Media Akut stadium Hiperemis
2. Otitis Eksterna

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Otitis Media Akut stadium Hiperemis

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat ditentukan

IX. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
- Antibiotik adekuat
- Analgetik
- Dekongestan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 26 September 2016 29 Oktober 2016
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Elisia Fitri Tjuatja - 406161052

2. Operatif (bila diperlukan) :

- Timpanosintesis
- Miringotomi
- Adenoidektomi

X. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

XI. KOMPLIKASI
1. Intratemporal : perforasi membran timpani, mastoiditis akut, paresis nervus fasialis,
labirinitis, petrositis
2. Ekstratemporal : abses subperiosteal
3. Intracranial : abses otak, tromboflebitis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 26 September 2016 29 Oktober 2016