Large Bowel Obstruction in

the Adult: Classic

Radiographic and CT Findings,
Etiology, and Mimics
JOURNAL READING
Elisia Fitri Tjuatja
405161052
FK UNTAR
Pendahuluan

Acute complete large bowel obstruction (LBO) adalah kegadawatdaruratan

abdomen yang mempunyai tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi apabila
tidak diobati.
Gejala klinis LBO bersifat akut meliputi nyeri perut, konstipasi atau obstipasi, dan
distensi abdomen. Penyebab tersering dari LBO adalah keganasan kolon (>60%).
Angka kejadian LBO 4-5 kali lebih sedikit dibandingkan dengan small bowel
obstruction (SBO) dan sering terjadi pada individu yang berusia lanjut.
CT menjadi prosedur pencitraan standar pada pasien dengan SBO dan LBO.
Tujuan dari ulasan ini untuk membiasakan radiolog dengan gambaran diagnostic
pada LBO dan komplikasi yang membutuhan tindakan bedah dengan segera dan
menggambarkan mimic utama pada LBO, acute colonic pseudo-obstruction
(ACPO).
Anatomi
Teknik Radiografi Abdomen

Foto polos abdomen biasanya merupakan

pemeriksaan pencitraan pertama yang
dilakukan pada pasien yang dicurigai
mempunyai LBO.
Pemeriksaan dilakukan pada posisi supine dan
nondependent (erect atau lateral decubitus)
untuk diagnosis LBO dan menyingkirkan SBO
dan untuk mendeteksi pneumoperitoneum.
Normal kaliber kolon berkisar antara 3 sampai
8 cm, dimana diameter terbesar di sekum.
Bagian lain dari kolon dikatakan dilatasi
apabila diameter lebih dari 6 cm dan sekum
tidak lebih besar dari 9 cm.
Tanda dan Gejala

LBO terjadi ketika terdapat oklusi lumen kolon dan dilatasi pada bagian
proksimal dari obstruksi.
Gejala :
Nyeri abdomen
Konstipasi atau obstipasi
Distensi abdomen
Obstruksi pada kiri kolon menimbulkan gejala lebih awal daripada obstruksi
pada kanan kolon karena lumen sigmoid dan kolon desendens lebih kecil dan
kotoran lebih padat pada distal kolon.
Bising usus biasanya hipoaktif pada pasien dengan LBO, disebabkan karena
berhentinya peristalsis.
Etiologi LBO
Colon Carcinoma

Lokasi terjadi obstruksi tersering sigmoid dan splenic flexure

CT asimetris dan short-segment penebalan dinding kolon atau peningkatan massa
jaringan lunak yang berpusat di tengah kolon yang mempersempit lumen kolon dengan
atau tidak temuan iskemia dan perforasi.
Identifikasi pericolonic lymph nodes > 1 cm meningkatkan kecurigaan keganasan.
Volvulus Sigmoid

Lokasi tersering volvulus di kolon

sigmoid kolon
Volvulus sigmoid umumnya terjadi pada
orang tua yang mengalami enlongasia dan
dilatasi kolon sigmoid kronik.
Classic signs the coffee bean and bird
beak signs.
The northern exposure sign spesifik untuk
volvolus sigmoid.
CT signs : absence of rectal gas and the
U sign, sedangkan temuan paling sensitif
pada gambar cross-sectional adalah titik
transisi tunggal pada sigmoid dan
pembesaran sigmoid yang tidak
proporsional. The whirl sign sering terlihat
pada titik penyumbatan.
The water soluble enema tampak the classic beak sign pada lokasi torsi dan
kontras tidak dapat lewat bagian proksimal dari titik transisi.
Cecal Volvulus

Kehamilan dan kolonoskopi terbaru

menjadi faktor yang dapat menyebabkan
dilatasi dari kolon bagian kanan dan
mejadi predisposisi dari cecal volvulus.
Foto polos abdomen perpindahan
sekum dari kuadran kanan bawah,
dilatasi sekum (>9 cm) dengan sedikit
gas kolon distal.
Kontras enema classic beak sign di
displaced ascending colon.
CT distensi yang ditandai dari sekum
di lokasi abnormal, biasanya di tengah
atau kiri atas abdomen. Katup ileocecal
juga berpindah ke kuadran kiri atas.
Coronal reformatted CT images of the abdomen and pelvis in an 81-year-old woman with LBO caused by cecal
volvulus. (a) Image shows displaced cecum in the mid abdomen, with its apex located in the left upper quadrant
(arrow). The ileocecal valve is displaced toward the left upper quadrant as well (arrowhead). (b) Image after
administration of intravenous contrast material demonstrates the whirl sign (arrow), confirming the cecal volvulus
originating in the right lower quadrant (arrow).
Divertikulitis

Lokasi tersering kolon sigmoid

CT segmental, penebalan dinding usus simetris dengan hyperemia, biasanya
berada pada segmen yang lebih panjang (10 cm).
Peradangan perikolon dan fat stranding adalah tanda dari divertikulitis.
Intususepsi Dewasa

Penyebab tersering primary colon carcinoma, adenomatous polyps dan lipoma.

Kontras enema coil spring appearance
CT distensi kolon (intususipiens) dengan penebalan dinding, intraluminal
intususeptum masuk ke dalam intususipiens, dan area curvilinear lemak mewakili
lemak mesenteric dari instususeptum yang terinvaginasi.
Gambaran usus : target pada cross-section atau sausage-shaped mass pada
longitudinal.
Intraluminal Contents

Lokasi tersering rectum

(70%) dan kolon sigmoid (20%)
Penyebab tersering fecal
impaction
FPA obstruksi kolon dengan
jumlah kotoran yang banyak
di distal dari obstruksi.
CT penumpukan kotoran
yang banyak di lokasi distal
dari kolon yang dilatasi.
Hernia

Penyebab tersering foramen dari

Winslow hernia.
CT dilatasi proksimal kolon dan
distal kolon yang mengecil
Inflammatory Bowel Disease

20 50% pasien Crohn disease mempunyai keterlibatan kolon dan striktur pada
kolon terjadi pada 5 - 17% pasien.
CT penebalan dinding kolon, penyempitan lumen dengan dilatasi
prestenotik, dan dilatasi dari vasa recta yang memasok bowel loop yang
terkena.
Kompresi Eksternal

Penyebab tersering massa sekitar kolon

Kontras enema kompresi ekstrinsik yang menghasilkan obstruksi.
CT dilatasi kolon dari massa jaringan lunak
Acute Colonic Pseudoobstruction
(ACPO)/Ogilvie Syndrome
Umumnya pada pasien laki-laki berusia
di atas 60 tahun dan kebanyakan sudah
dirawat dengan penyakit berat.
Gejala ACPO mirip dengan LBO.
Abdominal tenderness, tanda umum
pada LBO tidak menonjol pada ACPO.
FPA distensi kolon yang sering
melibatkan sekum, kolon asendens,
dan kolon transversal.
Udara bebas intraperitoneal pada ACPO
menunjukkan perforasi kolon dan
membutuhkan tindakan bedah segera.
Small Bowel Obstruction

Dilated loops of small bowel proximal to

the obstruction
Predominantly central dilated loops
(arrowheads)
Three instances of dilatation > 2.5-3 cm
Valvulae conniventes are visible (arrow)
Air-fluid levels if the study is erect,
especially suspicious if
>2.5 cm in length
In same loop of bowel but at different
heights
Evidence of previous surgery - note the
anastomosis site (red ring) - this suggests
adhesions is the likely cause of obstruction
Large Bowel Obstruction
Colonic distension: gaseous secondary to
gas-producing organisms in faeces
Collapsed distal colon
Small bowel dilatation, depends on
Duration of obstruction
Incompetence of the ileocaecal valve
Here the colon is dilated down to the level
of the distal descending colon. There is
the impression of soft tissue density at the
level of obstruction (X). No gas is seen
within the sigmoid colon.
Obstruction is not absolute in this patient
as a small volume of gas has reached the
rectum (arrow).
Pneumoperitoneum
Chest radiograph

Subdiaphragmatic free gas Cupola sign

This patient has a large volume of free gas under The Cupola Sign refers to an air accumulation
the diaphragm. Dark crescents have formed beneath the central tendon of the diaphragm (white
separating the thin diaphragm from the liver on the arrows)
right, and bowel on the left.
 Lesser Sac Gas
This image of free gas has a cupola sign (white arrows) and a
lesser sac gas sign (black arrows). The lesser sac is
Continuous Diaphragm Sign
positioned posterior to the stomach and is usually a
Another manifestation of massive pneumoperitoneum
potential space. There is free connection between the lesser
is the continuous diaphragm sign. Where there is
sac and the greater sac through the foramen of Winslow.
sufficient air beneath the diaphragm, the continuous
nature of the diaphragm is demonstrated.
Pneumoperitoneum
Abdominal radiograph

Rigler's/double wall sign Football sign

Normally only the inner wall of the bowel is visible
If there is pneumoperitoneum both sides of the bowel
wall may be visible
Gas separates bowel segments and forms sharp angles
and triangles
A large volume of free gas has risen to the front of the
peritoneal cavity resulting in a large round black area -
'football sign'
The double wall sign (Rigler's) is also visible (arrowhead)
RUQ signs
Anterior Subhepatic Space Free Air
Anterior subhepatic space free air tends to
be vaguely linear in shape (arrowed). A
visible medial border of the liver is often
seen outlined by fat.
Doges Cap Sign
Doges Cap sign refers to free air in
Morrison's pouch. Morrison's pouch is
normally a potential space between
the right kidney and the liver.
Air Anterior to Ventral Surface of Liver
Air sitting against the ventral surface of
the liver can be any shape and, as in
this case, is frequently "geographical" in
shape.
Falciform Ligament Sign
The falciform ligament connects the anterior abdominal
wall to the liver. The ligament continues to extend
inferiorly beyond the liver where it becomes the round
ligament (white arrow). Given that the falciform
ligament is situated against the anterior abdominal
wall, it is not surprising that it becomes outlined with
air in a supine patient with free abdominal gas.
Decubitus Abdomen Sign
There is evidence of free air between the abdominal
wall and the liver (white arrow). There is also
evidence of free fluid in the peritoneum (black
arrow).
Hirschsprung disease
Hirschsprung disease is the most common cause of neonatal
colonic obstruction (15-20%). It is commonly characterised by
a short segment of colonic aganglionosis affecting term
neonates, especially boys.
It can be anatomically divided into four types according to
the length of the aganglionic segment:
Short segment disease: rectal and distal sigmoid colonic
involvement only
Long segment: typically extends to splenic flexure / transverse
colon
Total colonic aganglionosis: occasional extension of
aganglionosis into the small bowel
Ultrashort segment disease: 3-4 cm of internal anal sphincter
only
A carefully performed contrast enema is indispensable in
Barium enema demonstrates a reduced
both the diagnosis of Hirschsprung disease but also in
calibre rectum and sigmoid (the rectum is
assessing the length of involvement. The affected segment is smaller than the descending colon) with a
of small calibre with proximal dilatation. Fasciculation/saw- saw-tooth appearance to the wall. A
tooth irregularity of the aganglionic segment is frequently transition point is seen at the junction
seen. between sigmoid and descending colon.