Volvulus

Definisi
Volvulus adalah kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu sendiri,
mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dimana mesenterium itu sebagai aksis
longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran cerna.

Klasifikasi Volvulus
Volvulus dapat terjadi pada banyak tempat di saluran cerna, beberapa jenis volvulus :
1. Volvulus pada Colon
2. Volvulus pada sigmoid
3. Volvulus pada Midgut
4. Volvulus pada Gaster

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan penunjang laboratorium tidak banyak membantu diagnosis volvulus,
namun berguna untuk persiapan operasi. Pemeriksaan penunjang laboratorium juga dapat
mengkonfirmasi adanya komplikasi dari volvulus. Pada tahap awal, ditemukan hasil
laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan
nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan pada obstruksi
saluran cerna. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi. Hematokrit yang
meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan
elektrolit. Analisa gas darah menunjukkan abnormalitas pada pasien dengan alkalosis
metabolik bila muntah berat, dan asidosis metabolik bila ada tanda - tanda syok dan
dehidrasi.

2. Pemeriksaan Radiologis
Untuk mendapatkan diagnosis pasti, pemeriksaan imaging atau radiologis diperlukan.
Secara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah :
a. Foto polos Abdomen.
Foto polos abdomen anterior-posterior dan lateral dapat menunjukan adanya obstruksi
usus, dengan adanya pelebaran loop, dilatasi lambung dan duodenum, dengan atau tanpa
gas usus serta batas antara udara dengan cairan (air-fluid level ). Foto dengan kontras
 dapat menunjukan adanya obstruksi, baik bagian proksimal maupun distal. Malrotasi
dengan volvulus midgut patut dicurigai bila duodenojejunal junction berada di lokasi
yang tidak normal atau ditunjukan dengan letak akhir dari kontras berada. Foto dengan
kontras juga dapat menunjukan obstruksi bagian bawah, dilakukan juga pada pasien
dengan gejala bilious vomiting untuk mencurigai adanya penyakit Hirschsprung,
meconium plug syndrome dan atresia.
b. Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan ultrasonografi tidak banyak membantu diagnosis volvulus, namun pada
pemeriksaan ini didapatkan cairan intraluminal dan edema di abdomen. Kemudian,
adanya perubahan anatomi arteri dan vena mesenterika superior dapat terlihat, hal ini
menunjukan adanya malrotasi, walaupun tidak selalu. Gambaran lain yang dapat terlihat
pada pemeriksaan USG adalah gambaran “whirpool sign” yang merupakan gambaran
pembuluh darah mesenterika yang mengalami lilitan dapa volvulus midgut.
c. Upper gastrointestinal (UGI) series
Apabila pemeriksaan USG tidak dapat mendiagnosis malrotasi dengan volvulus, maka
perlu dilakukan pemeriksaan upper gastrointestinal (UGI) series. Pemeriksaan ini dapat
digunakan dengan cepat dan relatif aman karena dapat mengidentifikasi adanya malrotasi
dan volvulus denagn menunjukkan adanya abnormalitas posisi usus. Pada UGI series,
dapat menunjukkan posisi Ligament Treitz, yaitu suatu pita jaringan yang memfiksasi
duodenum pada dinding retroperitoneum dan dapat juga menunjukkan posisi
duodenojejunal junction dan usus yang berada di kiri garis tengah. Pada malrotasi,
tampak perubahan posisi usus dari garis tengah. Adanya volvulus dapat diindikasikan
apabila terdapat gambaran dilatasi lambung dan duodenum akibat obstruksi setinggi
duodenum dan gambaran klasik “corkscrew” yang merupakan gambaran duodenum dan
yeyunum proximal yang terpelintir di sekitar aksis mesenterika. Pada kasus yang sudah
mengalami iskemia usus dapat terlihat gambaran dilatasi usus halus.
d. Barium Enema
Barium sulfat menghasilkan gambaran radiopak (muncul di X-ray) digunakan sebagai
media kontras, kemudian dibiarkan mengalir ke dalam usus besar. Udara dapat
menggembung di dalam usus besar untuk membesarkan dan memberikan gambar yang
lebih baik (sering disebut "double-contrast"). Jika ada perforasi usus yang diduga terjadi,
sebuah kontras larut air digunakan sebagai pengganti dari barium. Prosedur ini
dinyatakan sangat mirip, walaupun gambar tidak cukup baik. Sebuah enema barium jelas
menampilkan herniasi kolon. Masalah lain seperti divertikulosis (kantong kecil terbentuk
pada dinding usus besar yang bisa mengalami peradangan) dan intususepsi dapat
ditemukan. Sebuah apendisitis akut yang terjadi atau puntiran dari loop usus juga dapat
 dilihat. Jika gambar normal menyebabkan fungsional seperti irritable bowel syndrome
(IBS) dapat dipertimbangkan.
e. CT scan abdomen
CT scan abdomen mempunyai sensitivitas spesifisitas yang baik untuk mendiagnosis
adanya obstruksi usus, termasuk volvulus. Namun, CT scan jarang digunakan untuk
mendiagnosis malrotasi tanpa volvulus. Gambaran CT scan malrotasi dengan volvulus
meliputi gambaran pembuluh darah mesenterika dan usus yang melilit (whirl pattern),
edema mesenterika akibat obstruksi pembuluh vena dan limfe serta dilatasi lambung dan
duodenum.

Diagnosis Banding
1. Intususepsi ( Colocolic dan Ileocolic)

Gambaran Pemeriksaan Radiologi pada Volvulus

a. Foto Polos Abdomen
Temuan Radiologis Sigmoid Volvulus
a) tanda nothern exposure : lingkaran usus yang terisi udara dalam jumlah besar yang
menggambarkan kolon sigmoid, yang muncul dari pelvis dan meluas kearah kranial
melebihi kolon transversum
b) tanda coffe bean : bentuk seperti biji kopi karena dilatasi kolon sigmoid
c) closed loop, three line atau white stripe : penampakan bentuk U dari kolon yang
berdilatasi diantara dua titik obstruksi pada tempat volvulus ; garis putih obliq vertikal
menggambarkan dinding usus yang berdilatasi (garis tengah) dan outer wall pada sisi
lainnya.
Kontras enema : area beak shaped pada level distal dari sigmoid yang terpeluntir.

Beak like appearance pada volvulus

sekum dengan kontras
Temuan Radiologis Cecal Volvulus
Viskus yang terdilatasi berisi gas yang cukup besar, biasanya terdapat pada kuadran kiri.
Pada kontras, tampak gambaran beak like tappering

Temuan Radiologis Midgut Volvulus

Pada foto polos abdomen jarang ditemukan tanda diagnostik, sehingga sulit untuk
mendiagnosis midgut volvulus. Pada gambaran dengan kontras tampak corkscrew
appearance

Volvulus gaster dengan perforasi

dengan pneumoperitoneum
(Panah hitam)

Temuan Radiologis Gastric Volvulus

Herniasi bagian besar gaster diatas diafragma, biasanya dengan level air flui dyang berbeda.
Kontras : bila volvulus >180o maka kontras tidak bisa masuk, bila tidak komplit <180 o
maka kontras masih bisa masuk.
Cecal Bascule
Salah satu obstruksi pada kolon dimana tidak tampak gambaran swirl.

CT Scan
Volvulus Gaster

CT scan transverse: Herniasi

gaster pada diafragma. Tanda
panah menunjukkan pylorus.
 CT scan coronal :distensi gaster
dan pneumoperitonium

(GC : greater curvature, LC :

Lesser Curvature)

Volvulus Midgut

Temuan CT Scan : berputarnya pembuluh darah mesenterium pada tempat volvulus

(ditemukan pada CT scan cross sectional)

Volvulus pada Sekum

Temuan pada CT Scan :
1. Abnormalitas letak sekum biasanya pada bagian upper mid atau kuadran kiri
2. Tanda swirl : area terpelintirnya usus dan mesenteriumnya, pada basculle tidak ditemukan
adanya swirl.
Volvulus Sigmoid
1. Abnormalitas letak sigmoid
2. Tanda swirl : area terpelintirnya usus dan mesenteriumnya
USG
Pada midgut volvulus tampak gambaran swirlled pattern pada usus halus . Pada USG Doppler
tampak vena mesenterium superior dengan bagian sentral terletak pada arteri mesenterium
superior. Tanda tersebut adalah tanda whirlpool.
MRI
T2 MRI menggambarkan tanda usus yang berpilin (whirlpool sign)
 Intususepsi

Definisi
Intususepsi adalah masuknya segmen usus proksimal (kearah oral) kerongga lumen
usus yang lebih distal (kearah anal) sehingga menimbulkan gejala obstruksi berlanjut
strangulasi usus. Definisi lain Invaginasi atau intususepsi yaitu masuknya segmen usus
(Intesusceptum) ke dalam segment usus di dekatnya (intususcipient). Pada umumnya usus
bagian proksimal yang mengalami invaginasi (intussuceptum) memasuki usus bagian distal
(intussucipient), tetapi walaupun jarang ada juga yang sebaliknya atau retrograd. Paling
sering masuknya ileum terminal ke kolon. Intususeptum yaitu segmen usus yang masuk dan
intususipien yaitu segmen usus yang dimasuki segmen lain.

Patofisiologi
Invaginasi menyebabkan obstruksi usus melalui 2 cara, yaitu :
1. Adanya penyempitan lumen usus, karena terisi oleh bagian usus lain.
2. Penekanan vasa mesenterika oleh usus di bawahnya yang berakibat dinding usus
menjadi oedematus, kemudian terjadi infiltrasi lekosit dan butir darah merah serta
fibrin-fibrin pada lapisan serosa, mengakibatkan terganggunya vaskularisasi ke usus
tersebut, sehingga usus nekrosis, perforasi dan terjadi peritonitis.

Klasifikasi
Menurut jenisnya invaginasi dapat berupa:
1. Enteric: disebut invaginasi type ileoileal. Usus halus bagian proksimal masuk ke usus
halus bagian distal.
2. Colic: disebut invaginasi type colocolica. Colon proksimal masuk ke bagian distal
colon.
3. Enterocolic: usus halus masuk ke bagian colon, jenis ini dapat berupa:
a. ileocaecal: puncaknya ileocaecal valve.
b. ileocolical: ileum masuk colon melalui ileo caecal valve.
c. ileo-ileocaecal: ileum masuk ileum dan kemudian masuk lagi sebagai
ileocaecal.
 Gambar skematis invaginasi.

Trias invaginasi pada anak:

 Anak mendadak kesakitan episodik, menangis dan mengangkat kaki (Craping pain)
 Muntah warna hijau (cairan lambung)
 Defekasi feses campur lendir (kerusakan mukosa) atau darah (lapisan dalam) atau
currant jelly stool
Pada dewasa gejala yang sering nyeri perut, distensi disertai gejala-gejala invaginasi pada
anak. Adanya gejala obstruksi usus berulang, harus dipikirkan kemungkinan intususepsi.

Pemeriksaan Fisik :
 Teraba massa seperti sosis di daerah subcostal yang terjadi spontan
 Nyeri tekan (+)
 Dance’s sign (+) Sensasi kekosongan pada kuadran kanan bawah karena masuknya
sekum pada kolon ascenden
  RT : pseudoportio(+)  Sensasi seperti portio vagina akibat invaginasi usus yang
lama
 Pada feces lender darah (red currant jelly)
Disamping gejala-gejala tersebut juga didapatkan gejala lain seperti:obstipasi, perut
kembung dan diare. Diagnosis dini invaginasi ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan
ditunjang dengan pemeriksaan radiologis. Akan tetapi bila hanya terdapat satu gejala pokok
atau gejala tidak khas, maka pemeriksaan radiologis dengan Ba-enema atau Ultrasonografi
(USG) mutlak diperlukan.

Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis dengan Barium enema dan atau USG akan sangat membantu dalam
menegakkan diagnose invaginasi. Foto abdomen 3 posisi biasanya normal, kadang
didapatkan gambaran dilatasi ringan bagian proksimal usus atau tidak tampak gambaran
udara pada abdomen kanan bawah. Sedangkan pada keadaan invaginasi yang lanjut, tampak
tanda-tanda ileus obstruktif dan bayangan massa.
1. Foto Polos Abdomen
Gambaran foto polos sebagai berikut:
1. Tanda-tanda obstruksi mekanik usus halus bagian distal, kadang-kadang tampak sebagai
bayangan meyerupai sosis dibagian tengah abdomen. Multipel air fluid level dan tidak
ada bayangan udara pada bagian distal usus.
2. Bayangan masa tubular pada abdomen yang merupakan bayangan dari usus yang masuk
ke lumen usus yang lain
Gambar 4. Jaringan lunak yang berbentuk sosis di tengah-tengah foto. X-ray menunjukkan
opasitas jaringan lunak yang besar di kuadran kanan atas yang tampaknya menonjol ke dalam
suatu intralumen (mungkin kolon transversum).
Pada keadaan lanjut telah terlihat tanda-tanda obstruksi usus berupa multiple air fluid level,
dilatasi loop usus atau minimal feses pada kolon. Tanda obstruksi (+) : Distensi, Air fluid
level, Hering bone (gambaran plika circularis usus).
Gambar : 1) Foto polos abdomen obstruksi usus halus. 2) Foto polos abdomen obstruksi usus
besar.
2. Barium enema (Colon in loop)
Colon In loop berfungsi sebagai :
 Diagnosis : cupping sign, letak invaginasi
 Terapi : Reposisi dengan tekanan tinggi, bila belum ada tanda obstruksi dan kejadian
<24 jam.

Reposisi dianggap berhasil bila setelah rectal tube ditarik dari anus barium keluar
bersama feses dan udara. Pada orang dewasa diagnosis preoperatif keadaan intususepsi
sangatlah sulit, meskipun pada umumnya diagnoasis preoperatifnya adalah obstruksi usus
tanpa dapat memastikan kausanya adalah intususepsi, pemerikasaan fisik saja tidaklah cukup
sehingga diagnosis memerlukan pemeriksaan penunjang yaitu dengan radiologi (barium
enema, ultra sonography dan computed tomography), meskipun umumnya diagnosisnya
didapat saat melakukan pembedahan.

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat yang khas dan pemeriksaan fisik. Pada
penderita dengan intususepsi yang mengenai kolon, barium enema mungkin dapat memberi
konfirmasi diagnosis. Mungkin akan didapatkan obstruksi aliran barium pada apex dari
intususepsi dan suatu cupshaped appearance pada barium ditempat ini. Ketika tekanan
ditingkatkan, sebagian atau keseluruhan intususepsi mungkin akan tereduksi. Jika barium
dapat melewati tempat obstruksi, mungkin akan diperoleh suatu coil spring appearance yang
merupakan diagnostik untuk intususepsi. Jika salah satu atau semua tanda-tanda ini
ditemukan, dan suatu masa dapat diraba pada tempat obstruksi, diagnosis telah dapat
ditegakkan.
 CUPPING SIGN

COILED SPRING

//
3. Ultrasonografi (USG)
Pada scan transversal (potongan melintang) dari invaginasi, USG memberikan gambaran
khas berupa “target’s appearance” atau gambaran seperti kue donat.
/
4. CT Scan
Modalitas pilihan untuk penilaian dan keluhan abdomen akut pada orang dewasa. Gambaran
terbaik adalah apa yang disebut sebagai “gambaran usus-dalam-usus”, di mana lapisan usus
yang banyak membentuk cincin konsentris (CT setara dengan target sign pada ultrasonografi)
ketika dicitrakan dari sudut kanan ke lumen, dan gambaran jaringan lunak seperti sosis ketika
dicitrakan longitudinal.

/
Gambar : CT Scan abdomen pada pasien invaginasi (target sign)

5. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Perkembangan terbaru dari MRI dengan tehnik ultrafast multiplanar sekarang dipakai
sebagai evaluasi cepat dari obstruksi usus. Multiplanar HASTE (half-fourier single shot turbo
spin echo) terbukti berguna dalam diagnosis invaginasi. Resolusi kontras yang tinggi antara
peningkatan signal dari cairan intralumen yang terjebak dan signal intermediate-rendah dari
dinding usus dapat digambarkan dengan jelas.
Seperti telah disebutkan sebelumnya, sebagian kasus intususepsi mempunyai riwayat
perjalanan penyakit yang kronis, bahkan kadang-kadang mencapai waktu bertahun – tahun.
Adanya mesenterium yang panjang, yang memungkinkan invaginasi terjadi tanpa gangguan
sirkulasi, kemungkinan dapat menyebabkan terpeliharanya integritas striktural usus. Serangan
ini dapat berulang dalam waktu yang lama dengan status kesehatan penderita yang relatif
baik, sampai akhirnya terdapat suatu serangan yang demikian beratnya sehingga tidak dapat
tereduksi spontan, dan tindakan bedah menjadi diperlukan.

//

A B
Gambar A (sagital) and B (Transversal). gambaran sekuen HASTE sagital dan transversal
menunjukkan intussusepsi dari usus kecil (small bowel) di kuadran atas kiri. Perhatikan loop
dilatasi dari usus kecil dan cairan bebas.
Gambaran di atas adalah gambaran dari seorang wanita hamil berusia 31 tahun
dengan usia kehamilan 23 minggu yang menderita nyeri perut bagian kiri. Ditemukan
gambaran loop dilatasi dari usus halus/ usus kecil dan cairan bebas. Hal ini menunjukkan
telah terjadi intususepsi dalam usus halusnya yang mengakibatkan nyeri perut di bagian kiri .