Ziky Jiwatama

406152090

Pembimbing:
dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL
 Nama : Nn. S
Usia : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bacin 04/02 Bae,
Kudus
Agama : Islam
No. RM : 742xxx
Tanggal pemeriksaan : Senin, 17
Oktober 2016
 Autoanamnesis dilakukan
pada hari Senin, tanggal 17
ANAMNESIS
Oktober 2016 di Poliklinik
THT RSUD Kudus

Keluhan Nyeri
Utama tenggorokan
 Pasien datang dengan keluhan sering nyeri tenggorokan sejak 2
minggu terakhir

Keluhan ini dirasakan hilang timbul dan terasa semakin berat apabila
pasien makan makanan pedas, chiki, coklat, minum air dingin

Keluhan tersebut disertai dengan rasa mengganjal di leher sebelah

kanan terutama saat makan dan sering merasa tenggorokannya kering

Saat tidur pasien mengaku sering mengorok/mendengkur namun tidak

pernah terbangun karena sesak
 Pasien tidak sedang mengalami demam dan tidak mengeluhkan adanya
batuk maupun pilek, tapi riwayat sering batuk pilek dan demam mulai kecil
diakui

Keluhan diatas sudah dialami kurang lebih sejak kelas 2 SD dan dirasakan
sering kambuh, terutama apabila kecapekan

Keluhan tambahan yang dirasakan adalah demam naik turun, terasa lesu
dan gemetar

Pasien tidak mengeluhkan adanya suara yang serak, tidak ada riwayat sakit
telinga, keluar cairan dari telinga, pendengaran berkurang, nyeri pada
daerah wajah, dan ingus yang berbau, nyeri sendi semua disangkal
 Riwayat keluhan serupa : diakui (sejak kelas 2 SD)
Riwayat ISPA : diakui
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat sakit gigi : disangkal
Riwayat operasi sebelumnya : disangkal

Riwayat keluhan serupa : diakui (Adik mengalami hal serupa)

Riwayat alergi : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma : disangkal
 Biaya
Pasien sebagai
pengobatan
pelajar
ditanggung BPJS

Kesan ekonomi: cukup

Status Keadaan umum : baik

present Kesadaran : Compos Mentis

Status gizi : Normal
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Napas : 22 x/menit
Suhu : 36,50C
Kepala

Normocephal

Wajah

Simetris

Leher Anterior

Teraba pembesaran KGB submandibula dextra dan

sinistra (+), konsistensi kenyal, nyeri tekan (+), d=0,5cm

Leher Poterior

Tidak teraba pembesaran KGB

 TELINGA

DEKSTRA SINISTRA
Aurikula Bentuk (N) Bentuk (N)
Benjolan (-) Benjolan (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Tragus pain (-) Tragus pain (-)
Preaurikula Fistula (-) Fistula (-),
Abses (-) Abses (-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
CAE Discharge (-) Discharge (-)
Serumen (-) Serumen (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Corpus allienum (-) Corpus allienum (-)

MEMBRAN TIMPANI
Perforasi (-), MT intak (-), MT intak
(+) cone of light arah jam 5 (+) cone of light arah jam 7
Cone of Light

Warna Putih seperti mutiara Putih seperti mutiara

Bentuk Cekung Cekung
 HIDUNG DEKSTRA SINISTRA
BAGIAN HIDUNG LUAR
Normal Normal
Bentuk Deformitas (-) Deformitas (-)

RHINOSKOPI ANTERIOR
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Konka Media Edema (-) Edema (-)

Edema (-) Edema (-)

Konka Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Sekret (+) mukopurulen Sekret (-)

Meatus Nasi Media Massa AbN (-) Massa AbN (-)

Sekret (-) Sekret (-)

Meatus Nasi Inferior Massa AbN (-) Massa AbN (-)

Massa (-) (-)

Corpus Alienum (-) (-)

Septum Deviasi (-)

Palatal Phenomenon (-) (-)

 LOKASI DEKSTRA SINISTRA
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Infraorbita Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Glabela Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Supraorbita Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
SINUS PARANASAL DEKSTRA SINISTRA

Sinus Maksilaris Kesuraman (+) Kesuraman (-)

Sinus Frontalis Kesuraman (-) Kesuraman (-)

 Mukosa buccal Warna merah muda
Ginggiva Warna merah muda
Kalkulus (+), Karies (-), Gangren
Gigi geligi
(-)
Palatum durum dan mole Warna merah muda
Merah muda,
Lidah 2/3 anterior Ulkus (-)
Stomatitis (-)
 Tonsil Dekstra Sinistra
Ukuran T3 T3
Kripta Melebar Melebar
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Warna Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Detritus (+) (+)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar anterior Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Fixative (+) (+)
 Arkus faring Simetris, hiperemis (-)

Palatum Merah muda

Mukosa Merah muda

Hiperemis (-)
Dinding posterior orofaring Rata, granular (-)
Post nasal drip (+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium: Darah rutin

Rontgen lateral kepala: X-Foto soft tissue nasofaring rasio
adenoid
ASTO
Keluhan utama : Nyeri
tenggorokan

Riwayat Penyakit Sekarang

Sering nyeri tenggorokan (+) sejak 2 minggu terakhir, saat ini

sudah terasa lebih baik.
Odinofagia (+), tenggorokan kering (+).
Nafsu makan menurun (+), tidur mengorok (+), sesak (-)
Mengalami keluhan yang sama sejak kelas 2 SD dan kambuh-
kambuhan.
Otalgia (-), otorhea (-), tinnitus (-), pendengaran berkurang (-),
suara serak (-)
 RESUME

RPD

Keluhan serupa (+), ISPA

RPK

Keluhan Serupa (+)

Riwayat Sosial Ekonomi

Cukup
 Status Present dbn

Pemeriksaan rutin umum kepala

dan leher :
Leher anterior : teraba
Px. Kepala dan Leher pembesaran KGB submandibula
dextra dan sinistra pada leher
anterior (+), konsistensi kenyal,
nyeri tekan (+), d=0,5cm

dalam batas normal, palatal

Px. Hidung
phenomenon (-)
Px. Sinus Paranasal dbn

Px. Telinga dbn

Tonsil T3 T3, kripta melebar, permukaan

Px. Tenggorok tidak rata, warna hiperemis, detritus +/+,
pilar anterior hiperemis, abses peritonsil (-)
 Adenotonsilitis kronik
Tonsilofaringitis kronik
Tonsilitis kronik
 Adenotonsilitis kronik
 Belum dapat ditentukan
 Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Penatalaksanaan
Medikamentosa
Antibiotik yang adequat
Antiinflamasi
Antipiretik
 Operatif : Adenotonsilektomi
Suportif
Bed rest
Banyak minum air putih
Menghindari makanan pedas, gorengan, dan minuman
dingin yang dapat mengiritasi tenggorokan
Menjaga oral hygiene
KOMPLIKASI

Otitis media (akut, kronik , supuratif kronik)

Abses peritonsil
Faringitis
Laringitis
Bronkitis
Sinusitis kronik
Rinitis kronik
DANKE