Laporan Kasus

ABSES PERITONSIL
DEXTRA

Dokter Pembimbing :
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun Oleh :
Novita Iskandar 406148148
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Papringan 04/04,
Kaliwungu
Agama : Islam
No. CM : 743***

 Pemeriksaan Subjektif

Autoanamnesis
Dilakukan pada hari Jumat
tanggal 30 September 2014
pukul 10.30 WIB di Poli THT-
KL RSUD Kudus

Keluhan utama
Nyeri menelan yang hebat
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kudus
dengan keluhan nyeri menelan hebat sejak 5
hari disertai demam.

Nyeri terutama di tenggorokan sebelah kanan. Nyeri semakin hebat

dan dirasakan bengkak pada tenggorok sebelah kanan sejak 3 hari
yang lalu. Pasien mengeluh nyeri di telinga kanan 3 hari yang lalu,
yang dirasakan saat pasien menelan makanan.

Karena sakit dan takut menelan makanan, pasien kesulitan membuka

mulut dan air liur terkumpul banyak. Pasien mengeluh bau mulut dan
suaranya berubah seperti mengunyah makanan panas. Pasien lebih
nyaman makan makanan lunak dibanding makanan padat. Pasien
mengatakan mengorok saat tidur.
Pasien mengeluh adanya keluar nanah yang bercampur darah sudah
1 hari yang lalu, sehingga keluhan nyeri menelan, nyeri ditelinga, dan
demam sudah berkurang. Pasien mengaku telah berobat ke dokter.

Pasien mengaku sering nyeri menelan disertai batuk dan demam

yang kumat kumatan lebih dari
. 6 kali pertahun selama kurang
lebih 3 tahun ini. Tidak ada keluhan pada hidung, keluar cairan
dari telinga disangkal. .
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat ISPA berulang diakui

Riwayat Alergi disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat Diabetes disangkal

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit seperti ini
disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi dan DM
disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai
wiraswasta
Biaya pengobatan umum
Kesan ekonomi cukup
 PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : Normal
Nadi : 86 x/ menit
Tensi : 120/90 mmHg
RR : 20 x/ menit
Suhu : 37,3C (subfebris)
PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER
Kepala :Normocephal
Wajah : Simetris
Leher anterior : KGB submandibular
dextra teraba membesar, 2x1 cm2,
permukaan licin, konsistensi kenyal,
batas tegas, mobile (+), nyeri tekan (+)

Leher posterior : Pembesaran

KGB (-)
 Status Lokalis
1. Telinga
Dextra Sinistra
Aurikula Bentuk normal Bentuk normal
Benjolan (-) Benjolan (-)

Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)

Oedem (-) Oedem (-)
Preaurikula Tragus pain (-) Tragus pain (-)
Fistel (-) Fistel (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Abses (-) Abses (-)

Retroaurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Oedem (-) Oedem (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Fistel (-) Fistel (-)
 Status Lokalis
Dextra Sinistra

Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Oedem (-) Oedem (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Discharge (-) Discharge (-)

CAE
Serumen (-) Serumen (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Oedem (-) Oedem (-)

Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)

 Status Lokalis membran timpani

Dextra Sinistra

Intak (+) (+)

Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Warna Putih keabu-abuan Putih keabu-abuan

mengkilat seperti mengkilat seperti mutiara
mutiara

Bentuk Cekung Cekung

 2. Hidung dan Sinus Paranasal

Dextra Sinistra

Hidung Bentuk normal Bentuk normal

Sekret Mukoserous Mukoserous

Merah muda Merah muda

Mukosa
Pembesaran (-) Pembesaran (-)

Konka

Merah muda Merah muda

Media
Pembesaran (-) Pembesaran (-)

Merah muda Merah muda

Inferior
Pembesaran (-) Pembesaran (-)
 Status Lokalis
2. Hidung dan sinus paranasal
Dextra Sinistra

Meatus

Merah muda Merah muda

Media
Pembesaran (-) Pembesaran (-)

Merah muda Merah muda

Inferior
Pembesaran (-) Pembesaran (-)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Massa (-) (-)

 Hidung

Pemeriksaan rutin khusus :

Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

Sinus paranasal
Tes proyeksi nyeri sinus paranasal
Dextra sinistra
Infraorbital :
Supraorbital :
Tidak dilakukan pemeriksaan
Apex nasi :
Diafanoskopi :
 3. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum
Mulut Trismus (+) 2 jari dan drooling (+)
Mukosa buccal Merah muda sama seperti sekitar
Gingiva Merah muda sama seperti sekitar

Gigi geligi Karies P2, M2 superior dextra

Palatum durum & molle Palatum durum merah muda sama

seperti sekitar.
Palatum molle : Hiperemis (+) dan
edema (+)

Lidah 2/3 anterior Merah muda sama seperti sekitar

Pilar anterior Hiperemis (+)
 Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T4 T2
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Warna Merah muda Merah muda
Kripta Melebar Melebar
Detritus (+) (+)
Warna Hiperemis Hiperemis

Fiksatif (+) (+)

Foetor (+) (+)
Peritonsil Edema (+) (-)
 Orofaring
Arkus faring Simetris
Uvula Sedikit terdorong ke sinistra (kontralateral)

Mukosa Hiperemis (+)

Dinding posterior Sulit dinilai karena terhalang massa
orofaring
 Pemeriksaan Rutin Khusus
Nasofaring
Discharge
Mukosa
Adenoid
Massa
Laringofaring
Tidak dilakukan pemeriksaan
Mukosa
Massa
Laring
Epiglotis
Plica vocalis
Massa
 PEMERKSAAN PENUNJANG
Lab darah rutin
Kultur dan sensitivitas test
Radiologi: Thorax AP
CT Scan Orofaring (bila diperlukan)
 RESUME Pemeriksaan
Subjektif

Keluhan utama:
Odinofagia berat

Riwayat penyakit sekarang:

Odinofagia berat 5 hari, subfebris (+)

trismus (+), drooling (+), foetor ex ore
(+), hot potato voice (+) , pembersaran
KGB submandibular dextra (+)
 Riwayat penyakit dahulu:
- ISPA (+)
- Odontalgia dan gangrene 3
tahun (+)
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada keluhan serupa
Riwayat sosial ekonomi:
Kesan ekonomi cukup
 Pemeriksaan Objektif

Status Present : Suhu: 37,3 C (subfebris)

Kepala leher:
Pemeriksaan rutin umum
KGB submandibula dextra palpable, ukuran 2x1 cm2,
permukaan licin, konsistensi kenyal, batas tegas, mobile
(+), nyeri tekan (+)
Telinga:
Pemeriksaan rutin umum : dalam batas normal
 Hidung: dalam batas normal

Tenggorok:
Pemeriksaan rutin umum :
- Mulut : Trismus (+) 2 jari dan drooling (+)
- Gigi geligi: Karies P2 dan M2 superior dextra
- Palatum durum & mole :
Palatum durum : merah muda sama seperti sekitar.
Palatum molle : Hiperemis (+) dan Edema (+)
- Pilar anterior : Hiperemis (+)
 Tonsil

Dextra Sinistra
Ukuran T4 T2
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Warna Merah muda Merah muda
Kripta Melebar Melebar
Detritus (+) (+)
Warna Hiperemis Hiperemis
Fiksatif (+) (+)
Foetor (+) (+)
Peritonsil Edema (+) (-)
 Orofaring
Arkus faring Simetris
Uvula Sedikit terdorong ke sinistra
(kontralateral)

Mukosa Hiperemis (+)

Dinding posterior orofaring Sulit dinilai karena terhalang massa
 DIAGNOSIS BANDING
Abses peritonsil dextra
Infiltrat peritonsil dextra
Abses parafaring dextra

DIAGNOSIS SEMENTARA
Abses peritonsil dextra

DIAGNOSIS PASTI
-Belum dapat dipastikan

PROGNOSIS
Dubia ad bonam
 PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:
Antibiotik adekuat
Antiinflamasi
Simptomatik : antipiretik
Analgetik
Operatif : pungsi, incisi, dan
drainase abses
A Chaud
A Tiede
A Froid
KOMPLIKASI

Perluasan infeksi :
Abses parafaring
Abses mediastinum
Obstruksi pernapasan atas gagal napas
Intrakranial :
Phlebitis
Meningitis
Sistemik : sepsis