DAFTAR USUL PENETAPAN

ANGKA KREDIT PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

NOMOR :

MASA PENILAIAN TANGGAL .. S/D ..

No.KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA :
2 NIP :
3 NOMOR SERI KARPEG :
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
5 JENIS KELAMIN :
6 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN :
ANGKA KREDITYA :
7 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT :
8 MASA KERJA GOL. LAMA :
BARU :
9 UNIT KERJA :

ANGKA KREDIT MENURUT

No. UNSUR DAN SUB YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. SMAK 0 0 0
2. Diploma II 0 0 0
3. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 0 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang laboraturium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau
sertifikat.
1. Lamanya lebih 960 jam 0 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 jam 0 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 jam 0 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0 0

C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan

Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan II 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0

II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

A. Persiapan kegiatan laboratorium kesehatan
1. Menyusun rencana kegiatan 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

B. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium kesehatan

1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 0 0 0
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk
pengambilan spesimen/sampel di laboratorium
a. di laboratorium 0 0 0
b. di lapangan 0 0 0
3. Menerima spesimen/sampel 0 0 0
4. Mengambil spesimen/sampel dilapangan dengan tindakan
secara sederhana 0 0 0
5. Mengambil spesimen / sampel dilapangan secara :
a. Sederhana 0 0 0
b. khusus 0 0 0
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan 0 0 0
7. Memasang peralatan untuk pemantauan kualitas lingkungan
di lapangan 0 0 0
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen /
sampel secara :
a. sederhana 0 0 0
b. khusus 0 0 0
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana 0 0 0
b. khusus 0 0 0
10. Membuat sediaan 0 0 0
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi 0 0 0
12. Mewarnai sediaan 0 0 0
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi 0 0 0
14. Mempersiapkan spesimen/sampel secara
a. Sederhana 0 0 0
b. khusus 0 0 0
15. Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/
sampel secara :
a. sederhana 0 0 0
b. khusus 0 0 0
16. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan secara :
a. manual 0 0 0
b. elektrik 0 0 0
17. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan 0 0 0
 18. Melakukan pemeriksaan secara : makroskopik atau
organoleptik 0 0 0
19. Melakukan pemeriksaan secara elektrometrik/setara 0 0 0
20. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
mikroskopik 0 0 0
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0 0 0
22. Melakukan pemeriksaan secara rekasi/setara 0 0 0
23. Melakukan pemeriksaan secara titrasi/setara 0 0 0
24. Melakukan pemeriksaan secara algutinasi :
a. Kualitatif / setara 0 0 0
b. Semi kuantitatif / setara 0 0 0
25. Melakukan pemeriksaan secara gravimetri/setara 0 0 0
26. Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara :
a. manual 0 0 0
b. otomatis 0 0 0
27. Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 0 0 0
28. Menghitung pemeriksaan secara manual 0 0 0
29. Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitungan sel
darah otomatis 0 0 0
30. Melakukan pemeriksaan secara analisa gas darah / setara 0 0 0
31. Melakukan pemeriksaan dengan gas analizer 0 0 0
32. Melakukan pemeriksaan sampel biakan 0 0 0
33. Melakukan pemeriksaan secara biakan untuk identifikasi/
setara 0 0 0
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel biakan tabung
ganda (MPN) 0 0 0
35. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan secara difusi/setara 0 0 0
36. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan difusi/setara 0 0 0
37. Melakukan pemeriksaan hitung koloni/setara 0 0 0
38. Melakukan pemeriksaan penentuan (sub) type/setara 0 0 0
39. Melakukan pemeriksaan secara imuno-difusi/setara 0 0 0
40. Melakukan pemeriksaan EIA/setara 0 0 0
41. Melakukan pemeriksaan secara FAT/setara 0 0 0
42. Melakukan pemeriksaan secara RIA/setara 0 0 0
43. Melakukan pemeriksaan secara elektroforesis/setara 0 0 0
44. Melakukan pemeriksaan dengan TLC/setara 0 0 0
45. Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana 0 0 0
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
a. umum 0 0 0
b. khusus 0 0 0

C. Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan

laboratorium kesehatan
1. Melakukan validasi hasil pemeriksaan sederhana 0 0 0
2. Membuat laporan hasil pemeriksaan :
a. umum 0 0 0
b. khusus 0 0 0

D. Pelaksanaan penanganan peralatan dan bahan penunjang

laboratorium kesehatan
1. Memelihara peralatan laboratorium 0 0 0
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium sederhana 0 0 0
3. Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana 0 0 0
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 0 0 0
5. Mengamati kerja peralatan pemantauan kualitas lingkungan 0 0 0
6. Membuat komponen prototipe alat pengolah air dan limbah 0 0 0
7. Merakit komponen alat pengolah air dan limbah 0 0 0
8. Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan penunjang 0 0 0
9. Memelihara, merawat hewan percobaan 0 0 0
10. Menyiapkan hewan percobaan 0 0 0
11. Mempersiapkan peralatan dari bahan penunjang untuk
pembuatan media/reagen/bahan biologis 0 0 0
12. Membuat reagen/bahan biologis secara :
a. sederhana 0 0 0
b. Khusus 0 0 0
13. Membuat media untuk biakan kuman secara
a. sederhana 0 0 0
b. khusus 0 0 0
14. Memelihara strain kuman 0 0 0
15. Memelihara organisme untuk pengolahan limbah 0 0 0
16. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 0 0 0
17. Menerima dan atau mengeluarkan peralatan/bahan penunjang 0 0 0
18. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
peralatan dan atau bahan penunjang 0 0 0

E. Pelaksanaan pemantapan kualitas pemeriksaan

1. Menguji alat secara sederhana 0 0 0
2. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal laboratorium
secara :
a. sederhana 0 0 0
b. khusus 0 0 0
3. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu eksternal
laboratorium secara :
a. sederhana 0 0 0
b. khusus 0 0 0

F. Pelaksanaan pembinaan teknis kelaboratorium

1. Melakukan supervisi ke laboratorium lain di dalam kota tentang
teknis kelaboratoriuman sederhana 0 0 0
2. Melakukan supervisi di laboratorium lain di luarkota tentang teknis
kelaboratorium sederhana 0 0 0
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan tingkat dasar 0 0 0
4. Mengajar praktikum pada pelatihan
a. tingkat dasar 0 0 0
b. tingkat lanjut 0 0 0
5. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan laboratorium 0 0 0
 kesehatan 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah bidang laboratorium kesehatan
 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang laboratorium kesehatan
yang dipublikasikan.
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional 0 0 0
b. dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0 0
2. Membuat karya ilmiah/karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang laboratorium
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan Instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku 0 0 0
b. Majalah 0 0 0
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0 0
b. majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0
4. Tulisan Ilmiah populer dibidang laboratorium kesehatan
yang disebarluaskan melalui media masa 0 0 0
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang laboratorium kesehatan pada
pertemuan ilmiah 0 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya

dibidang laboratorium kesehatan
1. Terjemahan/saduran dibidang laboratorium kesehatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0 0
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang 0 0 0
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang laboratorium kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku 0 0 0
b. Makalah 0 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam
penerbitan 0 0 0

C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang laboratorium kesehatan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang laboratorium kesehatan 0 0 0

D. Menemukan teknologi tepat guna dibidang laboratorium kesehatan

Menemukan teknologi tepat guna dibidang laboratorium kesehatan 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Jumlah Unsur Utama 0 0 0 0 0 0

IV. UNSUR PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

A. Pengajar / pelatih bidang laboratorium kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang laboratorium

kesehatan
1. mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemasaran 0 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0 0 0
c. Peserta 0 0 0
2. Mengkuti/berperan sebagai delegasi ilmiah, sebagai :
a. Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Pranata Laboratorium

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0

D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional Pranata

laboratorium kesehatan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0

E. Perolehan penghargaan/tanda jasa

1. Penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0 0

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah lain yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya
a. Sarjana S1/Diploma IV 0 0 0
b. sarjana Muda/Diploma II/D III 0 0 0

Jumlah Penunjang 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0 0 0 0 0 0
Lampiran Usul/Bahan yang dinilai

., ...

Kepala Puskesmas .

..
NIP. ..
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PRANATA LABOARATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :
menyatakan bahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

telah melakukan kegiatan pelayanan Pranata Laboratorium Kesehatan sebagai berikut :

Jumlah
Satuan
No Uraian Kegiatan Pelayanan Pranata Laboratorium Kesehatan Tanggal Volume Jumlah AK Bukti Fisik Keterangan
Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. SMAK 0 0
2. Diploma II 0 0
3. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau
sertifikat.
1. Lamanya lebih 960 jam 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 jam 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 jam 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0

C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan 0 0

Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan II 0 0

Jumlah 0 0

II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

A. Persiapan kegiatan laboratorium kesehatan
1. Menyusun rencana kegiatan 0 0
0 0
0 0
0 0

B. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium kesehatan

1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 0 0
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk
pengambilan spesimen/sampel di laboratorium
a. di laboratorium 0 0
b. di lapangan 0 0
3. Menerima spesimen/sampel 0 0
4. Mengambil spesimen/sampel dilapangan dengan tindakan
secara sederhana 0 0
5. Mengambil spesimen / sampel dilapangan secara :
a. Sederhana 0 0
b. khusus 0 0
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan 0 0
7. Memasang peralatan untuk pemantauan kualitas lingkungan
di lapangan 0 0
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen /
sampel secara :
a. sederhana
b. khusus 0 0
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana 0 0
b. khusus 0 0
10. Membuat sediaan 0 0
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi 0 0
12. Mewarnai sediaan 0 0
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi 0 0
14. Mempersiapkan spesimen/sampel secara
a. Sederhana 0 0
b. khusus 0 0
15. Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/
sampel secara :
a. sederhana 0 0
b. khusus 0 0
 16. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan secara :
a. manual 0 0
b. elektrik 0 0
17. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan 0 0
18. Melakukan pemeriksaan secara : makroskopik atau
organoleptik 0 0
19. Melakukan pemeriksaan secara elektrometrik/setara 0 0
20. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
mikroskopik 0 0
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0 0
22. Melakukan pemeriksaan secara rekasi/setara 0 0
23. Melakukan pemeriksaan secara titrasi/setara 0 0
24. Melakukan pemeriksaan secara algutinasi :
a. Kualitatif / setara 0 0
b. Semi kuantitatif / setara 0 0
25. Melakukan pemeriksaan secara gravimetri/setara 0 0
26. Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara :
a. manual 0 0
b. otomatis 0 0
27. Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 0 0
28. Menghitung pemeriksaan secara manual 0 0
29. Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitungan sel
darah otomatis 0 0
30. Melakukan pemeriksaan secara analisa gas darah / setara 0 0
31. Melakukan pemeriksaan dengan gas analizer 0 0
32. Melakukan pemeriksaan sampel biakan 0 0
33. Melakukan pemeriksaan secara biakan untuk identifikasi/
setara 0 0
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel biakan tabung
ganda (MPN) 0 0
35. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan secara difusi/setara 0 0
36. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan difusi/setara 0 0
37. Melakukan pemeriksaan hitung koloni/setara 0 0
38. Melakukan pemeriksaan penentuan (sub) type/setara 0 0
39. Melakukan pemeriksaan secara imuno-difusi/setara 0 0
40. Melakukan pemeriksaan EIA/setara 0 0
41. Melakukan pemeriksaan secara FAT/setara 0 0
42. Melakukan pemeriksaan secara RIA/setara 0 0
43. Melakukan pemeriksaan secara elektroforesis/setara 0 0
44. Melakukan pemeriksaan dengan TLC/setara 0 0
45. Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana 0 0
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
a. umum 0 0
b. khusus 0 0

C. Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan

laboratorium kesehatan
1. Melakukan validasi hasil pemeriksaan sederhana 0 0
2. Membuat laporan hasil pemeriksaan :
a. umum 0 0
b. khusus 0 0

D. Pelaksanaan penanganan peralatan dan bahan penunjang

laboratorium kesehatan
1. Memelihara peralatan laboratorium 0 0
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium sederhana 0 0
3. Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana 0 0
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 0 0
5. Mengamati kerja peralatan pemantauan kualitas lingkungan 0 0
6. Membuat komponen prototipe alat pengolah air dan limbah 0 0
7. Merakit komponen alat pengolah air dan limbah 0 0
8. Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan penunjang 0 0
9. Memelihara, merawat hewan percobaan 0 0
10. Menyiapkan hewan percobaan 0 0
11. Mempersiapkan peralatan dari bahan penunjang untuk
pembuatan media/reagen/bahan biologis 0 0
12. Membuat reagen/bahan biologis secara :
a. sederhana 0 0
b. Khusus 0 0
13. Membuat media untuk biakan kuman secara
a. sederhana 0 0
b. khusus 0 0
14. Memelihara strain kuman 0 0
15. Memelihara organisme untuk pengolahan limbah 0 0
16. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 0 0
17. Menerima dan atau mengeluarkan peralatan/bahan penunjang 0 0
18. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
peralatan dan atau bahan penunjang 0 0

E. Pelaksanaan pemantapan kualitas pemeriksaan

1. Menguji alat secara sederhana 0 0
2. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal laboratorium
secara :
a. sederhana 0 0
b. khusus 0 0
3. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu eksternal
 laboratorium secara :
a. sederhana 0 0
b. khusus 0 0

F. Pelaksanaan pembinaan teknis kelaboratorium

1. Melakukan supervisi ke laboratorium lain di dalam kota tentang
 teknis kelaboratoriuman sederhana 0 0
2. Melakukan supervisi di laboratorium lain di luarkota tentang teknis
kelaboratorium sederhana 0 0
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan tingkat dasar 0 0
4. Mengajar praktikum pada pelatihan
a. tingkat dasar 0 0
b. tingkat lanjut 0 0
5. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan laboratorium
kesehatan 0 0

Jumlah 0 0

Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..., ...

Kepala Puskesmas ..

.
NIP. ..
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :
menyatakan bahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

telah melakukan kegiatan pengembangan profesi pranata laboratorium kesehatan sebagai berikut :
Jumlah
Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Pranata Laboratorium Satuan
No Tanggal Volume Jumlah AK Bukti Fisik Keterangan
Kesehatan Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah bidang laboratorium kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang laboratorium kesehatan
yang dipublikasikan.
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional 0 0
b. dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0
2. Membuat karya ilmiah/karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang laboratorium
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan Instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku 0 0
b. Majalah 0 0
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0
b. majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0
4. Tulisan Ilmiah populer dibidang laboratorium kesehatan
yang disebarluaskan melalui media masa 0 0
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang laboratorium kesehatan pada
pertemuan ilmiah 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya

dibidang laboratorium kesehatan
1. Terjemahan/saduran dibidang laboratorium kesehatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang 0 0
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang laboratorium kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku 0 0
b. Makalah 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam
penerbitan 0 0

C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang laboratorium kesehatan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang laboratorium kesehatan 0 0

D. Menemukan teknologi tepat guna dibidang laboratorium kesehatan

Menemukan teknologi tepat guna dibidang laboratorium kesehatan 0 0
Jumlah 0 0

Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

., ...

Kepala Puskesmas

..
NIP. .
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
PELAYANAN PERAWAT GIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :
menyatakan bahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan pranata laboratorium kesehatan sebagai berikut :
Jumlah
Satuan
No Uraian Kegiatan Penunjang Pelayanan Pranata Laboratorium Kesehatan Tanggal Volume Jumlah AK Bukti Fisik Keterangan
Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. UNSUR PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
A. Pengajar / pelatih bidang laboratorium kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang laboratorium

kesehatan
1. mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemasaran 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0 0
c. Peserta 0 0
2. Mengkuti/berperan sebagai delegasi ilmiah, sebagai :
a. Ketua 0 0
b. Anggota 0 0

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Pranata Laboratorium

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua 0 0
b. Anggota 0 0

D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional Pranata

laboratorium kesehatan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua 0 0
b. Anggota 0 0

E. Perolehan penghargaan/tanda jasa

1. Penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah lain yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya
a. Sarjana S1/Diploma IV 0 0
b. sarjana Muda/Diploma II/D III 0 0

Jumlah Penunjang 0 0

, ...

Kepala Puskesmas

..
NIP.
 REKAPAN KEGIATAN PELAYANAN PRANATA LABORATURIUM KESEHATAN, PENGEMBANGAN PROFESI DAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Tanggal JML
No Uraian Kegiatan Pelayanan Pranata Laboratorium Kesehatan SH AK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KE JML AK
G
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. SMAK IJZ 25 0 0
2. Diploma II IJZ 40 0 0
3. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III IJZ 60 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau
sertifikat.
1. Lamanya lebih 960 jam Srt 15 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Srt 9 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 jam Srt 6 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 jam Srt 3 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Srt 2 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Srt 1 0 0

C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan

Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan II Sertifikat 1.5 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

A. Persiapan kegiatan laboratorium kesehatan
1. Menyusun rencana kegiatan 10 Rencana 0.005 0 0
10 Rencana 0.007 0 0
Rencana 0.002 0 0
Rencana 0.003 0 0

B. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium kesehatan

1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 10 Pasien 0.003 0 0
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk
pengambilan spesimen/sampel di laboratorium
a. di laboratorium 10 Persiapan 0.005 0 0
b. di lapangan Persiapan 0.002 0 0
10 Spesimen/
3. Menerima spesimen/sampel Sampel 0.003 0 0
4. Mengambil spesimen/sampel dilapangan dengan tindakan
10 Spesimen/ 0.004 0 0
secara sederhana Sampel
5. Mengambil spesimen / sampel dilapangan secara :
a. Sederhana Spesimen/Sampel 0.001 0 0
b. khusus Spesimen/Sampel 0.02 0 0
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan Spesimen/Sampel 0.001 0 0
7. Memasang peralatan untuk pemantauan kualitas lingkungan
Unit 0.003 0 0
di lapangan
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen /
sampel secara :
a. sederhana 10 Persiapan 0.007 0 0
b. khusus Persiapan 0.004 0 0
 9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana 10 kali persiapan 0.005 0 0
b. khusus Persiapan 0.001 0 0
10. Membuat sediaan 10 sediaan 0.007 0 0
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi Sediaan 0.005 0 0
12. Mewarnai sediaan 10 kali pewarnaan 0.007 0 0
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi Pewarnaan 0.01 0 0
14. Mempersiapkan spesimen/sampel secara
a. Sederhana 10 Spesimen/sampel 0.003 0 0
b. khusus Spesimen/sampel 0.002 0 0
15. Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/
sampel secara :
a. sederhana 10 spesimen/sampel 0.005 0 0
b. khusus Spesimen/sampel 0.002 0 0
16. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan secara :
a. manual Ekstraksi 0.003 0 0
b. elektrik Ekstraksi 0.002 0 0
17. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan Perlakuan 0.002 0 0
18. Melakukan pemeriksaan secara : makroskopik atau
organoleptik 10 Pemeriksaan 0.003 0 0
19. Melakukan pemeriksaan secara elektrometrik/setara 10 Pemeriksaan 0.004 0 0
20. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
mikroskopik Sediaan 0.001 0 0
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 10 Spesimen/sampel 0.003 0 0
22. Melakukan pemeriksaan secara rekasi/setara 10 pemeriksaan 0.002 0 0
23. Melakukan pemeriksaan secara titrasi/setara Pemeriksaan 0.002 0 0
24. Melakukan pemeriksaan secara algutinasi :
a. Kualitatif / setara 10 pemeriksaan 0.007 0 0
b. Semi kuantitatif / setara Jenis pemeriksaan 0.005 0 0
25. Melakukan pemeriksaan secara gravimetri/setara Pemeriksaan 0.001 0 0
26. Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara :
a. manual 10 pemeriksaan 0.004 0 0
b. otomatis 10 spesimen 0.007 0 0
27. Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 10 hasil perhitungan 0.005 0 0
28. Menghitung pemeriksaan secara manual 10 hasil perhitungan 0.003 0 0
29. Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitungan sel
darah otomatis 10 Spesimen/sampel 0.005 0 0
30. Melakukan pemeriksaan secara analisa gas darah / setara 10 Spesimen/sampel 0.008 0 0
31. Melakukan pemeriksaan dengan gas analizer Pemeriksaan 0.002 0 0
32. Melakukan pemeriksaan sampel biakan Pemeriksaan 0.002 0 0
33. Melakukan pemeriksaan secara biakan untuk identifikasi/
setara Pemeriksaan 0.003 0 0
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel biakan tabung
ganda (MPN) Pemeriksaan 0.007 0 0
35. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan secara difusi/setara Pemeriksaan 0.005 0 0
36. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan difusi/setara Pemeriksaan 0.01 0 0
37. Melakukan pemeriksaan hitung koloni/setara 10 Pemeriksaan 0.007 0 0
38. Melakukan pemeriksaan penentuan (sub) type/setara Pemeriksaan 0.003 0 0
39. Melakukan pemeriksaan secara imuno-difusi/setara Pemeriksaan 0.002 0 0
40. Melakukan pemeriksaan EIA/setara Pemeriksaan 0.001 0 0
41. Melakukan pemeriksaan secara FAT/setara Pemeriksaan 0.003 0 0
42. Melakukan pemeriksaan secara RIA/setara Kali Pemeriksaan 0.007 0 0
43. Melakukan pemeriksaan secara elektroforesis/setara Kali Pemeriksaan 0.007 0 0
44. Melakukan pemeriksaan dengan TLC/setara Jenis Pemeriksaan 0.003 0 0
45. Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana 10 Pemeriksaan 0.007 0 0
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
a. umum 10 hasil pemeriksaan 0.002 0 0
b. khusus 10 hasil pemeriksaan 0.008 0 0
 C. Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan
laboratorium kesehatan
1. Melakukan validasi hasil pemeriksaan sederhana Pemeriksaan 0.002 0 0
2. Membuat laporan hasil pemeriksaan :
a. umum Laporan 0.002 0 0
b. khusus Laporan 0.01 0 0

D. Pelaksanaan penanganan peralatan dan bahan penunjang

laboratorium kesehatan
1. Memelihara peralatan laboratorium 10 kali 0.008 0 0
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium sederhana Kali Pemeliharaan 0.007 0 0
3. Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana Alat 0.001 0 0
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi Kali perlakuan 0.001 0 0
5. Mengamati kerja peralatan pemantauan kualitas lingkungan Laporan 0.005 0 0
6. Membuat komponen prototipe alat pengolah air dan limbah Prototipe 0.12 0 0
7. Merakit komponen alat pengolah air dan limbah Prototipe 0.04 0 0
8. Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan penunjang Laporan 0.001 0 0
9. Memelihara, merawat hewan percobaan laporan harian 0.005 0 0
10. Menyiapkan hewan percobaan kali persiapan 0.01 0 0
11. Mempersiapkan peralatan dari bahan penunjang untuk
pembuatan media/reagen/bahan biologis 10 kali persiapan 0.008 0 0
12. Membuat reagen/bahan biologis secara :
a. sederhana Kali Pembuatan 0.002 0 0
b. Khusus Kali Pembuatan 0.008 0 0
13. Membuat media untuk biakan kuman secara
a. sederhana Kali pembuatan 0.004 0 0
b. khusus Kali pembuatan 0.015 0 0
14. Memelihara strain kuman Laporan 0.003 0 0
15. Memelihara organisme untuk pengolahan limbah Laporan 0.004 0 0
16. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana Laporan 0.002 0 0
17. Menerima dan atau mengeluarkan peralatan/bahan penunjang Laporan 0.003 0 0
18. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
peralatan dan atau bahan penunjang Laporan 0.003 0 0

E. Pelaksanaan pemantapan kualitas pemeriksaan

1. Menguji alat secara sederhana Alat 0.003 0 0
2. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal laboratorium
secara :
a. sederhana Pembuatan 0.008 0 0
b. khusus Pembuatan 0.02 0 0
3. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu eksternal
laboratorium secara :
a. sederhana Pembuatan 0.02 0 0
b. khusus Pembuatan 0.03 0 0

F. Pelaksanaan pembinaan teknis kelaboratorium

1. Melakukan supervisi ke laboratorium lain di dalam kota tentang
teknis kelaboratoriuman sederhana Laporan 0.02 0 0
2. Melakukan supervisi di laboratorium lain di luarkota tentang teknis
kelaboratorium sederhana Laporan 0.09 0 0
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan tingkat dasar Jam pelajaran 0.02 0 0
4. Mengajar praktikum pada pelatihan
a. tingkat dasar Jam pelajaran 0.002 0 0
b. tingkat lanjut Jam pelajaran 0.02 0 0
5. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan laboratorium tahun 0.5 0 0
kesehatan tahun 0.75 0 0
tahun 2 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI

 A. Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah bidang laboratorium kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang laboratorium kesehatan
yang dipublikasikan.
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional buku 12.5 0 0
b. dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI naskah 6 0 0
2. Membuat karya ilmiah/karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang laboratorium
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan Instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku buku 8 0 0
b. Majalah naskah 4 0 0
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional buku 8 0 0
b. majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI makalah 4 0 0
4. Tulisan Ilmiah populer dibidang laboratorium kesehatan
yang disebarluaskan melalui media masa Karya 2 0 0
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang laboratorium kesehatan pada
pertemuan ilmiah Naskah 2.5 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya

dibidang laboratorium kesehatan
1. Terjemahan/saduran dibidang laboratorium kesehatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional buku 7 0 0
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang Majalah 3.5 0 0
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang laboratorium kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku buku 3 0 0
b. Makalah Naskah 1.5 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam
penerbitan Naskah 1.5 0 0

C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang laboratorium kesehatan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang laboratorium kesehatan Naskah Pedoman 2 0 0

D. Menemukan teknologi tepat guna dibidang laboratorium kesehatan

Menemukan teknologi tepat guna dibidang laboratorium kesehatan karya 5 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Unsur Utama 0

IV. UNSUR PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

A. Pengajar / pelatih bidang laboratorium kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelatihan 0.3 0 0

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang laboratorium

kesehatan
1. mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemasaran Kali 3 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0
c. Peserta Kali 1 0 0
2. Mengkuti/berperan sebagai delegasi ilmiah, sebagai :
a. Ketua Kali 1.5 0 0
b. Anggota Kali 1 0 0

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Pranata Laboratorium

 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0
b. Anggota Tahun 0.75 0 0

D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional Pranata

laboratorium kesehatan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0
b. Anggota Tahun 0.75 0 0

E. Perolehan penghargaan/tanda jasa

1. Penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Gelar 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Gelar 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Gelar 1 0 0

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah lain yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya
a. Sarjana S1/Diploma IV ijazah 5 0 0
b. sarjana Muda/Diploma II/D III ijazah 3 0 0
Jumlah Penunjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Err:522
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG Err:522

..,
Kepala Puskesmas .. Petugas Pranata Laboratorium Kesehatan

. ..
NIP. NIP. .
 REKAPAN KEGIATAN PELAYANAN PRANATA LABORATURIUM KESEHATAN, PENGEMBANGAN PROFESI DAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Tanggal JML
No Uraian Kegiatan Pelayanan Pranata Laboratorium Kesehatan SH AK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KE JML AK
G
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. SMAK IJZ 25 0 0
2. Diploma II IJZ 40 0 0
3. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III IJZ 60 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau
sertifikat.
1. Lamanya lebih 960 jam Srt 15 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Srt 9 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 jam Srt 6 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 jam Srt 3 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Srt 2 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Srt 1 0 0

C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan

Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan II Sertifikat 1.5 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

A. Persiapan kegiatan laboratorium kesehatan
1. Menyusun rencana kegiatan 10 Rencana 0.005 0 0
10 Rencana 0.007 0 0
Rencana 0.002 0 0
Rencana 0.003 0 0

B. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium kesehatan

1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 10 Pasien 0.003 0 0
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk
pengambilan spesimen/sampel di laboratorium
a. di laboratorium 10 Persiapan 0.005 0 0
b. di lapangan Persiapan 0.002 0 0
10 Spesimen/
3. Menerima spesimen/sampel Sampel 0.003 0 0
4. Mengambil spesimen/sampel dilapangan dengan tindakan
10 Spesimen/ 0.004 0 0
secara sederhana Sampel
5. Mengambil spesimen / sampel dilapangan secara :
a. Sederhana Spesimen/Sampel 0.001 0 0
b. khusus Spesimen/Sampel 0.02 0 0
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan Spesimen/Sampel 0.001 0 0
7. Memasang peralatan untuk pemantauan kualitas lingkungan
Unit 0.003 0 0
di lapangan
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen /
sampel secara :
a. sederhana 10 Persiapan 0.007 0 0
b. khusus Persiapan 0.004 0 0
 9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana 10 kali persiapan 0.005 0 0
b. khusus Persiapan 0.001 0 0
10. Membuat sediaan 10 sediaan 0.007 0 0
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi Sediaan 0.005 0 0
12. Mewarnai sediaan 10 kali pewarnaan 0.007 0 0
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi Pewarnaan 0.01 0 0
14. Mempersiapkan spesimen/sampel secara
a. Sederhana 10 Spesimen/sampel 0.003 0 0
b. khusus Spesimen/sampel 0.002 0 0
15. Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/
sampel secara :
a. sederhana 10 spesimen/sampel 0.005 0 0
b. khusus Spesimen/sampel 0.002 0 0
16. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan secara :
a. manual Ekstraksi 0.003 0 0
b. elektrik Ekstraksi 0.002 0 0
17. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan Perlakuan 0.002 0 0
18. Melakukan pemeriksaan secara : makroskopik atau
organoleptik 10 Pemeriksaan 0.003 0 0
19. Melakukan pemeriksaan secara elektrometrik/setara 10 Pemeriksaan 0.004 0 0
20. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
mikroskopik Sediaan 0.001 0 0
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 10 Spesimen/sampel 0.003 0 0
22. Melakukan pemeriksaan secara rekasi/setara 10 pemeriksaan 0.002 0 0
23. Melakukan pemeriksaan secara titrasi/setara Pemeriksaan 0.002 0 0
24. Melakukan pemeriksaan secara algutinasi :
a. Kualitatif / setara 10 pemeriksaan 0.007 0 0
b. Semi kuantitatif / setara Jenis pemeriksaan 0.005 0 0
25. Melakukan pemeriksaan secara gravimetri/setara Pemeriksaan 0.001 0 0
26. Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara :
a. manual 10 pemeriksaan 0.004 0 0
b. otomatis 10 spesimen 0.007 0 0
27. Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 10 hasil perhitungan 0.005 0 0
28. Menghitung pemeriksaan secara manual 10 hasil perhitungan 0.003 0 0
29. Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitungan sel
darah otomatis 10 Spesimen/sampel 0.005 0 0
30. Melakukan pemeriksaan secara analisa gas darah / setara 10 Spesimen/sampel 0.008 0 0
31. Melakukan pemeriksaan dengan gas analizer Pemeriksaan 0.002 0 0
32. Melakukan pemeriksaan sampel biakan Pemeriksaan 0.002 0 0
33. Melakukan pemeriksaan secara biakan untuk identifikasi/
setara Pemeriksaan 0.003 0 0
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel biakan tabung
ganda (MPN) Pemeriksaan 0.007 0 0
35. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan secara difusi/setara Pemeriksaan 0.005 0 0
36. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan difusi/setara Pemeriksaan 0.01 0 0
37. Melakukan pemeriksaan hitung koloni/setara 10 Pemeriksaan 0.007 0 0
38. Melakukan pemeriksaan penentuan (sub) type/setara Pemeriksaan 0.003 0 0
39. Melakukan pemeriksaan secara imuno-difusi/setara Pemeriksaan 0.002 0 0
40. Melakukan pemeriksaan EIA/setara Pemeriksaan 0.001 0 0
41. Melakukan pemeriksaan secara FAT/setara Pemeriksaan 0.003 0 0
42. Melakukan pemeriksaan secara RIA/setara Kali Pemeriksaan 0.007 0 0
43. Melakukan pemeriksaan secara elektroforesis/setara Kali Pemeriksaan 0.007 0 0
44. Melakukan pemeriksaan dengan TLC/setara Jenis Pemeriksaan 0.003 0 0
45. Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana 10 Pemeriksaan 0.007 0 0
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
a. umum 10 hasil pemeriksaan 0.002 0 0
b. khusus 10 hasil pemeriksaan 0.008 0 0
 C. Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan
laboratorium kesehatan
1. Melakukan validasi hasil pemeriksaan sederhana Pemeriksaan 0.002 0 0
2. Membuat laporan hasil pemeriksaan :
a. umum Laporan 0.002 0 0
b. khusus Laporan 0.01 0 0

D. Pelaksanaan penanganan peralatan dan bahan penunjang

laboratorium kesehatan
1. Memelihara peralatan laboratorium 10 kali 0.008 0 0
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium sederhana Kali Pemeliharaan 0.007 0 0
3. Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana Alat 0.001 0 0
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi Kali perlakuan 0.001 0 0
5. Mengamati kerja peralatan pemantauan kualitas lingkungan Laporan 0.005 0 0
6. Membuat komponen prototipe alat pengolah air dan limbah Prototipe 0.12 0 0
7. Merakit komponen alat pengolah air dan limbah Prototipe 0.04 0 0
8. Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan penunjang Laporan 0.001 0 0
9. Memelihara, merawat hewan percobaan laporan harian 0.005 0 0
10. Menyiapkan hewan percobaan kali persiapan 0.01 0 0
11. Mempersiapkan peralatan dari bahan penunjang untuk
pembuatan media/reagen/bahan biologis 10 kali persiapan 0.008 0 0
12. Membuat reagen/bahan biologis secara :
a. sederhana Kali Pembuatan 0.002 0 0
b. Khusus Kali Pembuatan 0.008 0 0
13. Membuat media untuk biakan kuman secara
a. sederhana Kali pembuatan 0.004 0 0
b. khusus Kali pembuatan 0.015 0 0
14. Memelihara strain kuman Laporan 0.003 0 0
15. Memelihara organisme untuk pengolahan limbah Laporan 0.004 0 0
16. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana Laporan 0.002 0 0
17. Menerima dan atau mengeluarkan peralatan/bahan penunjang Laporan 0.003 0 0
18. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
peralatan dan atau bahan penunjang Laporan 0.003 0 0

E. Pelaksanaan pemantapan kualitas pemeriksaan

1. Menguji alat secara sederhana Alat 0.003 0 0
2. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal laboratorium
secara :
a. sederhana Pembuatan 0.008 0 0
b. khusus Pembuatan 0.02 0 0
3. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu eksternal
laboratorium secara :
a. sederhana Pembuatan 0.02 0 0
b. khusus Pembuatan 0.03 0 0

F. Pelaksanaan pembinaan teknis kelaboratorium

1. Melakukan supervisi ke laboratorium lain di dalam kota tentang
teknis kelaboratoriuman sederhana Laporan 0.02 0 0
2. Melakukan supervisi di laboratorium lain di luarkota tentang teknis
kelaboratorium sederhana Laporan 0.09 0 0
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan tingkat dasar Jam pelajaran 0.02 0 0
4. Mengajar praktikum pada pelatihan
a. tingkat dasar Jam pelajaran 0.002 0 0
b. tingkat lanjut Jam pelajaran 0.02 0 0
5. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan laboratorium tahun 0.5 0 0
kesehatan tahun 0.75 0 0
tahun 2 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI

 A. Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah bidang laboratorium kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang laboratorium kesehatan
yang dipublikasikan.
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional buku 12.5 0 0
b. dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI naskah 6 0 0
2. Membuat karya ilmiah/karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang laboratorium
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan Instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku buku 8 0 0
b. Majalah naskah 4 0 0
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional buku 8 0 0
b. majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI makalah 4 0 0
4. Tulisan Ilmiah populer dibidang laboratorium kesehatan
yang disebarluaskan melalui media masa Karya 2 0 0
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang laboratorium kesehatan pada
pertemuan ilmiah Naskah 2.5 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya

dibidang laboratorium kesehatan
1. Terjemahan/saduran dibidang laboratorium kesehatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional buku 7 0 0
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang Majalah 3.5 0 0
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang laboratorium kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku buku 3 0 0
b. Makalah Naskah 1.5 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam
penerbitan Naskah 1.5 0 0

C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang laboratorium kesehatan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang laboratorium kesehatan Naskah Pedoman 2 0 0

D. Menemukan teknologi tepat guna dibidang laboratorium kesehatan

Menemukan teknologi tepat guna dibidang laboratorium kesehatan karya 5 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Unsur Utama 0

IV. UNSUR PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

A. Pengajar / pelatih bidang laboratorium kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelatihan 0.3 0 0

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang laboratorium

kesehatan
1. mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemasaran Kali 3 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0
c. Peserta Kali 1 0 0
2. Mengkuti/berperan sebagai delegasi ilmiah, sebagai :
a. Ketua Kali 1.5 0 0
b. Anggota Kali 1 0 0

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Pranata Laboratorium

 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0
b. Anggota Tahun 0.75 0 0

D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional Pranata

laboratorium kesehatan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0
b. Anggota Tahun 0.75 0 0

E. Perolehan penghargaan/tanda jasa

1. Penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Gelar 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Gelar 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Gelar 1 0 0

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah lain yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya
a. Sarjana S1/Diploma IV ijazah 5 0 0
b. sarjana Muda/Diploma II/D III ijazah 3 0 0
Jumlah Penunjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Err:522
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG Err:522

..,
Kepala Puskesmas .. Petugas Pranata Laboratorium Kesehatan

. ..
NIP. NIP. .
 REKAPAN KEGIATAN PELAYANAN PRANATA LABORATURIUM KESEHATAN, PENGEMBANGAN PROFESI DAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Tanggal JML
No Uraian Kegiatan Pelayanan Pranata Laboratorium Kesehatan SH AK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KE JML AK
G
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. SMAK IJZ 25 0 0
2. Diploma II IJZ 40 0 0
3. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III IJZ 60 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau
sertifikat.
1. Lamanya lebih 960 jam Srt 15 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Srt 9 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 jam Srt 6 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 jam Srt 3 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Srt 2 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Srt 1 0 0

C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan

Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan II Sertifikat 1.5 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

A. Persiapan kegiatan laboratorium kesehatan
1. Menyusun rencana kegiatan 10 Rencana 0.005 0 0
10 Rencana 0.007 0 0
Rencana 0.002 0 0
Rencana 0.003 0 0

B. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium kesehatan

1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 10 Pasien 0.003 0 0
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk
pengambilan spesimen/sampel di laboratorium
a. di laboratorium 10 Persiapan 0.005 0 0
b. di lapangan Persiapan 0.002 0 0
10 Spesimen/
3. Menerima spesimen/sampel Sampel 0.003 0 0
4. Mengambil spesimen/sampel dilapangan dengan tindakan
10 Spesimen/ 0.004 0 0
secara sederhana Sampel
5. Mengambil spesimen / sampel dilapangan secara :
a. Sederhana Spesimen/Sampel 0.001 0 0
b. khusus Spesimen/Sampel 0.02 0 0
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan Spesimen/Sampel 0.001 0 0
7. Memasang peralatan untuk pemantauan kualitas lingkungan
Unit 0.003 0 0
di lapangan
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen /
sampel secara :
a. sederhana 10 Persiapan 0.007 0 0
b. khusus Persiapan 0.004 0 0
 9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana 10 kali persiapan 0.005 0 0
b. khusus Persiapan 0.001 0 0
10. Membuat sediaan 10 sediaan 0.007 0 0
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi Sediaan 0.005 0 0
12. Mewarnai sediaan 10 kali pewarnaan 0.007 0 0
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi Pewarnaan 0.01 0 0
14. Mempersiapkan spesimen/sampel secara
a. Sederhana 10 Spesimen/sampel 0.003 0 0
b. khusus Spesimen/sampel 0.002 0 0
15. Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/
sampel secara :
a. sederhana 10 spesimen/sampel 0.005 0 0
b. khusus Spesimen/sampel 0.002 0 0
16. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan secara :
a. manual Ekstraksi 0.003 0 0
b. elektrik Ekstraksi 0.002 0 0
17. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan Perlakuan 0.002 0 0
18. Melakukan pemeriksaan secara : makroskopik atau
organoleptik 10 Pemeriksaan 0.003 0 0
19. Melakukan pemeriksaan secara elektrometrik/setara 10 Pemeriksaan 0.004 0 0
20. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
mikroskopik Sediaan 0.001 0 0
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 10 Spesimen/sampel 0.003 0 0
22. Melakukan pemeriksaan secara rekasi/setara 10 pemeriksaan 0.002 0 0
23. Melakukan pemeriksaan secara titrasi/setara Pemeriksaan 0.002 0 0
24. Melakukan pemeriksaan secara algutinasi :
a. Kualitatif / setara 10 pemeriksaan 0.007 0 0
b. Semi kuantitatif / setara Jenis pemeriksaan 0.005 0 0
25. Melakukan pemeriksaan secara gravimetri/setara Pemeriksaan 0.001 0 0
26. Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara :
a. manual 10 pemeriksaan 0.004 0 0
b. otomatis 10 spesimen 0.007 0 0
27. Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 10 hasil perhitungan 0.005 0 0
28. Menghitung pemeriksaan secara manual 10 hasil perhitungan 0.003 0 0
29. Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitungan sel
darah otomatis 10 Spesimen/sampel 0.005 0 0
30. Melakukan pemeriksaan secara analisa gas darah / setara 10 Spesimen/sampel 0.008 0 0
31. Melakukan pemeriksaan dengan gas analizer Pemeriksaan 0.002 0 0
32. Melakukan pemeriksaan sampel biakan Pemeriksaan 0.002 0 0
33. Melakukan pemeriksaan secara biakan untuk identifikasi/
setara Pemeriksaan 0.003 0 0
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel biakan tabung
ganda (MPN) Pemeriksaan 0.007 0 0
35. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan secara difusi/setara Pemeriksaan 0.005 0 0
36. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan difusi/setara Pemeriksaan 0.01 0 0
37. Melakukan pemeriksaan hitung koloni/setara 10 Pemeriksaan 0.007 0 0
38. Melakukan pemeriksaan penentuan (sub) type/setara Pemeriksaan 0.003 0 0
39. Melakukan pemeriksaan secara imuno-difusi/setara Pemeriksaan 0.002 0 0
40. Melakukan pemeriksaan EIA/setara Pemeriksaan 0.001 0 0
41. Melakukan pemeriksaan secara FAT/setara Pemeriksaan 0.003 0 0
42. Melakukan pemeriksaan secara RIA/setara Kali Pemeriksaan 0.007 0 0
43. Melakukan pemeriksaan secara elektroforesis/setara Kali Pemeriksaan 0.007 0 0
44. Melakukan pemeriksaan dengan TLC/setara Jenis Pemeriksaan 0.003 0 0
45. Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana 10 Pemeriksaan 0.007 0 0
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
a. umum 10 hasil pemeriksaan 0.002 0 0
b. khusus 10 hasil pemeriksaan 0.008 0 0
 C. Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan
laboratorium kesehatan
1. Melakukan validasi hasil pemeriksaan sederhana Pemeriksaan 0.002 0 0
2. Membuat laporan hasil pemeriksaan :
a. umum Laporan 0.002 0 0
b. khusus Laporan 0.01 0 0

D. Pelaksanaan penanganan peralatan dan bahan penunjang

laboratorium kesehatan
1. Memelihara peralatan laboratorium 10 kali 0.008 0 0
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium sederhana Kali Pemeliharaan 0.007 0 0
3. Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana Alat 0.001 0 0
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi Kali perlakuan 0.001 0 0
5. Mengamati kerja peralatan pemantauan kualitas lingkungan Laporan 0.005 0 0
6. Membuat komponen prototipe alat pengolah air dan limbah Prototipe 0.12 0 0
7. Merakit komponen alat pengolah air dan limbah Prototipe 0.04 0 0
8. Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan penunjang Laporan 0.001 0 0
9. Memelihara, merawat hewan percobaan laporan harian 0.005 0 0
10. Menyiapkan hewan percobaan kali persiapan 0.01 0 0
11. Mempersiapkan peralatan dari bahan penunjang untuk
pembuatan media/reagen/bahan biologis 10 kali persiapan 0.008 0 0
12. Membuat reagen/bahan biologis secara :
a. sederhana Kali Pembuatan 0.002 0 0
b. Khusus Kali Pembuatan 0.008 0 0
13. Membuat media untuk biakan kuman secara
a. sederhana Kali pembuatan 0.004 0 0
b. khusus Kali pembuatan 0.015 0 0
14. Memelihara strain kuman Laporan 0.003 0 0
15. Memelihara organisme untuk pengolahan limbah Laporan 0.004 0 0
16. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana Laporan 0.002 0 0
17. Menerima dan atau mengeluarkan peralatan/bahan penunjang Laporan 0.003 0 0
18. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
peralatan dan atau bahan penunjang Laporan 0.003 0 0

E. Pelaksanaan pemantapan kualitas pemeriksaan

1. Menguji alat secara sederhana Alat 0.003 0 0
2. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal laboratorium
secara :
a. sederhana Pembuatan 0.008 0 0
b. khusus Pembuatan 0.02 0 0
3. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu eksternal
laboratorium secara :
a. sederhana Pembuatan 0.02 0 0
b. khusus Pembuatan 0.03 0 0

F. Pelaksanaan pembinaan teknis kelaboratorium

1. Melakukan supervisi ke laboratorium lain di dalam kota tentang
teknis kelaboratoriuman sederhana Laporan 0.02 0 0
2. Melakukan supervisi di laboratorium lain di luarkota tentang teknis
kelaboratorium sederhana Laporan 0.09 0 0
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan tingkat dasar Jam pelajaran 0.02 0 0
4. Mengajar praktikum pada pelatihan
a. tingkat dasar Jam pelajaran 0.002 0 0
b. tingkat lanjut Jam pelajaran 0.02 0 0
5. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan laboratorium tahun 0.5 0 0
kesehatan tahun 0.75 0 0
tahun 2 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI

 A. Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah bidang laboratorium kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang laboratorium kesehatan
yang dipublikasikan.
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional buku 12.5 0 0
b. dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI naskah 6 0 0
2. Membuat karya ilmiah/karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang laboratorium
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan Instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku buku 8 0 0
b. Majalah naskah 4 0 0
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional buku 8 0 0
b. majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI makalah 4 0 0
4. Tulisan Ilmiah populer dibidang laboratorium kesehatan
yang disebarluaskan melalui media masa Karya 2 0 0
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang laboratorium kesehatan pada
pertemuan ilmiah Naskah 2.5 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya

dibidang laboratorium kesehatan
1. Terjemahan/saduran dibidang laboratorium kesehatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional buku 7 0 0
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang Majalah 3.5 0 0
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang laboratorium kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku buku 3 0 0
b. Makalah Naskah 1.5 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam
penerbitan Naskah 1.5 0 0

C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang laboratorium kesehatan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang laboratorium kesehatan Naskah Pedoman 2 0 0

D. Menemukan teknologi tepat guna dibidang laboratorium kesehatan

Menemukan teknologi tepat guna dibidang laboratorium kesehatan karya 5 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Unsur Utama 0

IV. UNSUR PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

A. Pengajar / pelatih bidang laboratorium kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelatihan 0.3 0 0

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang laboratorium

kesehatan
1. mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemasaran Kali 3 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0
c. Peserta Kali 1 0 0
2. Mengkuti/berperan sebagai delegasi ilmiah, sebagai :
a. Ketua Kali 1.5 0 0
b. Anggota Kali 1 0 0

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Pranata Laboratorium

 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0
b. Anggota Tahun 0.75 0 0

D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional Pranata

laboratorium kesehatan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0
b. Anggota Tahun 0.75 0 0

E. Perolehan penghargaan/tanda jasa

1. Penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Gelar 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Gelar 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Gelar 1 0 0

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah lain yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya
a. Sarjana S1/Diploma IV ijazah 5 0 0
b. sarjana Muda/Diploma II/D III ijazah 3 0 0
Jumlah Penunjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Err:522
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG Err:522

..,
Kepala Puskesmas .. Petugas Pranata Laboratorium Kesehatan

. ..
NIP. NIP. .
 REKAPAN KEGIATAN PELAYANAN PRANATA LABORATURIUM KESEHATAN, PENGEMBANGAN PROFESI DAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Tanggal JML
No Uraian Kegiatan Pelayanan Pranata Laboratorium Kesehatan SH AK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KE JML AK
G
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. SMAK IJZ 25 0 0
2. Diploma II IJZ 40 0 0
3. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III IJZ 60 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau
sertifikat.
1. Lamanya lebih 960 jam Srt 15 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Srt 9 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 jam Srt 6 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 jam Srt 3 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Srt 2 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Srt 1 0 0

C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan

Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan II Sertifikat 1.5 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

A. Persiapan kegiatan laboratorium kesehatan
1. Menyusun rencana kegiatan 10 Rencana 0.005 0 0
10 Rencana 0.007 0 0
Rencana 0.002 0 0
Rencana 0.003 0 0

B. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium kesehatan

1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 10 Pasien 0.003 0 0
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk
pengambilan spesimen/sampel di laboratorium
a. di laboratorium 10 Persiapan 0.005 0 0
b. di lapangan Persiapan 0.002 0 0
10 Spesimen/
3. Menerima spesimen/sampel Sampel 0.003 0 0
4. Mengambil spesimen/sampel dilapangan dengan tindakan
10 Spesimen/ 0.004 0 0
secara sederhana Sampel
5. Mengambil spesimen / sampel dilapangan secara :
a. Sederhana Spesimen/Sampel 0.001 0 0
b. khusus Spesimen/Sampel 0.02 0 0
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan Spesimen/Sampel 0.001 0 0
7. Memasang peralatan untuk pemantauan kualitas lingkungan
Unit 0.003 0 0
di lapangan
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen /
sampel secara :
a. sederhana 10 Persiapan 0.007 0 0
b. khusus Persiapan 0.004 0 0
 9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana 10 kali persiapan 0.005 0 0
b. khusus Persiapan 0.001 0 0
10. Membuat sediaan 10 sediaan 0.007 0 0
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi Sediaan 0.005 0 0
12. Mewarnai sediaan 10 kali pewarnaan 0.007 0 0
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi Pewarnaan 0.01 0 0
14. Mempersiapkan spesimen/sampel secara
a. Sederhana 10 Spesimen/sampel 0.003 0 0
b. khusus Spesimen/sampel 0.002 0 0
15. Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/
sampel secara :
a. sederhana 10 spesimen/sampel 0.005 0 0
b. khusus Spesimen/sampel 0.002 0 0
16. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan secara :
a. manual Ekstraksi 0.003 0 0
b. elektrik Ekstraksi 0.002 0 0
17. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan Perlakuan 0.002 0 0
18. Melakukan pemeriksaan secara : makroskopik atau
organoleptik 10 Pemeriksaan 0.003 0 0
19. Melakukan pemeriksaan secara elektrometrik/setara 10 Pemeriksaan 0.004 0 0
20. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
mikroskopik Sediaan 0.001 0 0
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 10 Spesimen/sampel 0.003 0 0
22. Melakukan pemeriksaan secara rekasi/setara 10 pemeriksaan 0.002 0 0
23. Melakukan pemeriksaan secara titrasi/setara Pemeriksaan 0.002 0 0
24. Melakukan pemeriksaan secara algutinasi :
a. Kualitatif / setara 10 pemeriksaan 0.007 0 0
b. Semi kuantitatif / setara Jenis pemeriksaan 0.005 0 0
25. Melakukan pemeriksaan secara gravimetri/setara Pemeriksaan 0.001 0 0
26. Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara :
a. manual 10 pemeriksaan 0.004 0 0
b. otomatis 10 spesimen 0.007 0 0
27. Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 10 hasil perhitungan 0.005 0 0
28. Menghitung pemeriksaan secara manual 10 hasil perhitungan 0.003 0 0
29. Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitungan sel
darah otomatis 10 Spesimen/sampel 0.005 0 0
30. Melakukan pemeriksaan secara analisa gas darah / setara 10 Spesimen/sampel 0.008 0 0
31. Melakukan pemeriksaan dengan gas analizer Pemeriksaan 0.002 0 0
32. Melakukan pemeriksaan sampel biakan Pemeriksaan 0.002 0 0
33. Melakukan pemeriksaan secara biakan untuk identifikasi/
setara Pemeriksaan 0.003 0 0
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel biakan tabung
ganda (MPN) Pemeriksaan 0.007 0 0
35. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan secara difusi/setara Pemeriksaan 0.005 0 0
36. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan difusi/setara Pemeriksaan 0.01 0 0
37. Melakukan pemeriksaan hitung koloni/setara 10 Pemeriksaan 0.007 0 0
38. Melakukan pemeriksaan penentuan (sub) type/setara Pemeriksaan 0.003 0 0
39. Melakukan pemeriksaan secara imuno-difusi/setara Pemeriksaan 0.002 0 0
40. Melakukan pemeriksaan EIA/setara Pemeriksaan 0.001 0 0
41. Melakukan pemeriksaan secara FAT/setara Pemeriksaan 0.003 0 0
42. Melakukan pemeriksaan secara RIA/setara Kali Pemeriksaan 0.007 0 0
43. Melakukan pemeriksaan secara elektroforesis/setara Kali Pemeriksaan 0.007 0 0
44. Melakukan pemeriksaan dengan TLC/setara Jenis Pemeriksaan 0.003 0 0
45. Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana 10 Pemeriksaan 0.007 0 0
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
a. umum 10 hasil pemeriksaan 0.002 0 0
b. khusus 10 hasil pemeriksaan 0.008 0 0
 C. Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan
laboratorium kesehatan
1. Melakukan validasi hasil pemeriksaan sederhana Pemeriksaan 0.002 0 0
2. Membuat laporan hasil pemeriksaan :
a. umum Laporan 0.002 0 0
b. khusus Laporan 0.01 0 0

D. Pelaksanaan penanganan peralatan dan bahan penunjang

laboratorium kesehatan
1. Memelihara peralatan laboratorium 10 kali 0.008 0 0
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium sederhana Kali Pemeliharaan 0.007 0 0
3. Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana Alat 0.001 0 0
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi Kali perlakuan 0.001 0 0
5. Mengamati kerja peralatan pemantauan kualitas lingkungan Laporan 0.005 0 0
6. Membuat komponen prototipe alat pengolah air dan limbah Prototipe 0.12 0 0
7. Merakit komponen alat pengolah air dan limbah Prototipe 0.04 0 0
8. Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan penunjang Laporan 0.001 0 0
9. Memelihara, merawat hewan percobaan laporan harian 0.005 0 0
10. Menyiapkan hewan percobaan kali persiapan 0.01 0 0
11. Mempersiapkan peralatan dari bahan penunjang untuk
pembuatan media/reagen/bahan biologis 10 kali persiapan 0.008 0 0
12. Membuat reagen/bahan biologis secara :
a. sederhana Kali Pembuatan 0.002 0 0
b. Khusus Kali Pembuatan 0.008 0 0
13. Membuat media untuk biakan kuman secara
a. sederhana Kali pembuatan 0.004 0 0
b. khusus Kali pembuatan 0.015 0 0
14. Memelihara strain kuman Laporan 0.003 0 0
15. Memelihara organisme untuk pengolahan limbah Laporan 0.004 0 0
16. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana Laporan 0.002 0 0
17. Menerima dan atau mengeluarkan peralatan/bahan penunjang Laporan 0.003 0 0
18. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
peralatan dan atau bahan penunjang Laporan 0.003 0 0

E. Pelaksanaan pemantapan kualitas pemeriksaan

1. Menguji alat secara sederhana Alat 0.003 0 0
2. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal laboratorium
secara :
a. sederhana Pembuatan 0.008 0 0
b. khusus Pembuatan 0.02 0 0
3. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu eksternal
laboratorium secara :
a. sederhana Pembuatan 0.02 0 0
b. khusus Pembuatan 0.03 0 0

F. Pelaksanaan pembinaan teknis kelaboratorium

1. Melakukan supervisi ke laboratorium lain di dalam kota tentang
teknis kelaboratoriuman sederhana Laporan 0.02 0 0
2. Melakukan supervisi di laboratorium lain di luarkota tentang teknis
kelaboratorium sederhana Laporan 0.09 0 0
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan tingkat dasar Jam pelajaran 0.02 0 0
4. Mengajar praktikum pada pelatihan
a. tingkat dasar Jam pelajaran 0.002 0 0
b. tingkat lanjut Jam pelajaran 0.02 0 0
5. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan laboratorium tahun 0.5 0 0
kesehatan tahun 0.75 0 0
tahun 2 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI

 A. Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah bidang laboratorium kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang laboratorium kesehatan
yang dipublikasikan.
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional buku 12.5 0 0
b. dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI naskah 6 0 0
2. Membuat karya ilmiah/karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang laboratorium
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan Instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku buku 8 0 0
b. Majalah naskah 4 0 0
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional buku 8 0 0
b. majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI makalah 4 0 0
4. Tulisan Ilmiah populer dibidang laboratorium kesehatan
yang disebarluaskan melalui media masa Karya 2 0 0
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang laboratorium kesehatan pada
pertemuan ilmiah Naskah 2.5 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya

dibidang laboratorium kesehatan
1. Terjemahan/saduran dibidang laboratorium kesehatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional buku 7 0 0
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang Majalah 3.5 0 0
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang laboratorium kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku buku 3 0 0
b. Makalah Naskah 1.5 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam
penerbitan Naskah 1.5 0 0

C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang laboratorium kesehatan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang laboratorium kesehatan Naskah Pedoman 2 0 0

D. Menemukan teknologi tepat guna dibidang laboratorium kesehatan

Menemukan teknologi tepat guna dibidang laboratorium kesehatan karya 5 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Unsur Utama 0

IV. UNSUR PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

A. Pengajar / pelatih bidang laboratorium kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelatihan 0.3 0 0

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang laboratorium

kesehatan
1. mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemasaran Kali 3 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0
c. Peserta Kali 1 0 0
2. Mengkuti/berperan sebagai delegasi ilmiah, sebagai :
a. Ketua Kali 1.5 0 0
b. Anggota Kali 1 0 0

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Pranata Laboratorium

 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0
b. Anggota Tahun 0.75 0 0

D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional Pranata

laboratorium kesehatan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0
b. Anggota Tahun 0.75 0 0

E. Perolehan penghargaan/tanda jasa

1. Penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Gelar 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Gelar 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Gelar 1 0 0

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah lain yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya
a. Sarjana S1/Diploma IV ijazah 5 0 0
b. sarjana Muda/Diploma II/D III ijazah 3 0 0
Jumlah Penunjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Err:522
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG Err:522

..,
Kepala Puskesmas .. Petugas Pranata Laboratorium Kesehatan

. ..
NIP. NIP. .
 REKAPAN KEGIATAN PELAYANAN PRANATA LABORATURIUM KESEHATAN, PENGEMBANGAN PROFESI DAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Tanggal JML
No Uraian Kegiatan Pelayanan Pranata Laboratorium Kesehatan SH AK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KE JML AK
G
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. SMAK IJZ 25 0 0
2. Diploma II IJZ 40 0 0
3. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III IJZ 60 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau
sertifikat.
1. Lamanya lebih 960 jam Srt 15 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Srt 9 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 jam Srt 6 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 jam Srt 3 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Srt 2 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Srt 1 0 0

C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan

Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan II Sertifikat 1.5 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

A. Persiapan kegiatan laboratorium kesehatan
1. Menyusun rencana kegiatan 10 Rencana 0.005 0 0
10 Rencana 0.007 0 0
Rencana 0.002 0 0
Rencana 0.003 0 0

B. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium kesehatan

1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 10 Pasien 0.003 0 0
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk
pengambilan spesimen/sampel di laboratorium
a. di laboratorium 10 Persiapan 0.005 0 0
b. di lapangan Persiapan 0.002 0 0
10 Spesimen/
3. Menerima spesimen/sampel Sampel 0.003 0 0
4. Mengambil spesimen/sampel dilapangan dengan tindakan
10 Spesimen/ 0.004 0 0
secara sederhana Sampel
5. Mengambil spesimen / sampel dilapangan secara :
a. Sederhana Spesimen/Sampel 0.001 0 0
b. khusus Spesimen/Sampel 0.02 0 0
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan Spesimen/Sampel 0.001 0 0
7. Memasang peralatan untuk pemantauan kualitas lingkungan
Unit 0.003 0 0
di lapangan
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen /
sampel secara :
a. sederhana 10 Persiapan 0.007 0 0
b. khusus Persiapan 0.004 0 0
 9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana 10 kali persiapan 0.005 0 0
b. khusus Persiapan 0.001 0 0
10. Membuat sediaan 10 sediaan 0.007 0 0
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi Sediaan 0.005 0 0
12. Mewarnai sediaan 10 kali pewarnaan 0.007 0 0
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi Pewarnaan 0.01 0 0
14. Mempersiapkan spesimen/sampel secara
a. Sederhana 10 Spesimen/sampel 0.003 0 0
b. khusus Spesimen/sampel 0.002 0 0
15. Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/
sampel secara :
a. sederhana 10 spesimen/sampel 0.005 0 0
b. khusus Spesimen/sampel 0.002 0 0
16. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan secara :
a. manual Ekstraksi 0.003 0 0
b. elektrik Ekstraksi 0.002 0 0
17. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan Perlakuan 0.002 0 0
18. Melakukan pemeriksaan secara : makroskopik atau
organoleptik 10 Pemeriksaan 0.003 0 0
19. Melakukan pemeriksaan secara elektrometrik/setara 10 Pemeriksaan 0.004 0 0
20. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
mikroskopik Sediaan 0.001 0 0
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 10 Spesimen/sampel 0.003 0 0
22. Melakukan pemeriksaan secara rekasi/setara 10 pemeriksaan 0.002 0 0
23. Melakukan pemeriksaan secara titrasi/setara Pemeriksaan 0.002 0 0
24. Melakukan pemeriksaan secara algutinasi :
a. Kualitatif / setara 10 pemeriksaan 0.007 0 0
b. Semi kuantitatif / setara Jenis pemeriksaan 0.005 0 0
25. Melakukan pemeriksaan secara gravimetri/setara Pemeriksaan 0.001 0 0
26. Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara :
a. manual 10 pemeriksaan 0.004 0 0
b. otomatis 10 spesimen 0.007 0 0
27. Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 10 hasil perhitungan 0.005 0 0
28. Menghitung pemeriksaan secara manual 10 hasil perhitungan 0.003 0 0
29. Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitungan sel
darah otomatis 10 Spesimen/sampel 0.005 0 0
30. Melakukan pemeriksaan secara analisa gas darah / setara 10 Spesimen/sampel 0.008 0 0
31. Melakukan pemeriksaan dengan gas analizer Pemeriksaan 0.002 0 0
32. Melakukan pemeriksaan sampel biakan Pemeriksaan 0.002 0 0
33. Melakukan pemeriksaan secara biakan untuk identifikasi/
setara Pemeriksaan 0.003 0 0
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel biakan tabung
ganda (MPN) Pemeriksaan 0.007 0 0
35. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan secara difusi/setara Pemeriksaan 0.005 0 0
36. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan difusi/setara Pemeriksaan 0.01 0 0
37. Melakukan pemeriksaan hitung koloni/setara 10 Pemeriksaan 0.007 0 0
38. Melakukan pemeriksaan penentuan (sub) type/setara Pemeriksaan 0.003 0 0
39. Melakukan pemeriksaan secara imuno-difusi/setara Pemeriksaan 0.002 0 0
40. Melakukan pemeriksaan EIA/setara Pemeriksaan 0.001 0 0
41. Melakukan pemeriksaan secara FAT/setara Pemeriksaan 0.003 0 0
42. Melakukan pemeriksaan secara RIA/setara Kali Pemeriksaan 0.007 0 0
43. Melakukan pemeriksaan secara elektroforesis/setara Kali Pemeriksaan 0.007 0 0
44. Melakukan pemeriksaan dengan TLC/setara Jenis Pemeriksaan 0.003 0 0
45. Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana 10 Pemeriksaan 0.007 0 0
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
a. umum 10 hasil pemeriksaan 0.002 0 0
b. khusus 10 hasil pemeriksaan 0.008 0 0
 C. Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan
laboratorium kesehatan
1. Melakukan validasi hasil pemeriksaan sederhana Pemeriksaan 0.002 0 0
2. Membuat laporan hasil pemeriksaan :
a. umum Laporan 0.002 0 0
b. khusus Laporan 0.01 0 0

D. Pelaksanaan penanganan peralatan dan bahan penunjang

laboratorium kesehatan
1. Memelihara peralatan laboratorium 10 kali 0.008 0 0
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium sederhana Kali Pemeliharaan 0.007 0 0
3. Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana Alat 0.001 0 0
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi Kali perlakuan 0.001 0 0
5. Mengamati kerja peralatan pemantauan kualitas lingkungan Laporan 0.005 0 0
6. Membuat komponen prototipe alat pengolah air dan limbah Prototipe 0.12 0 0
7. Merakit komponen alat pengolah air dan limbah Prototipe 0.04 0 0
8. Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan penunjang Laporan 0.001 0 0
9. Memelihara, merawat hewan percobaan laporan harian 0.005 0 0
10. Menyiapkan hewan percobaan kali persiapan 0.01 0 0
11. Mempersiapkan peralatan dari bahan penunjang untuk
pembuatan media/reagen/bahan biologis 10 kali persiapan 0.008 0 0
12. Membuat reagen/bahan biologis secara :
a. sederhana Kali Pembuatan 0.002 0 0
b. Khusus Kali Pembuatan 0.008 0 0
13. Membuat media untuk biakan kuman secara
a. sederhana Kali pembuatan 0.004 0 0
b. khusus Kali pembuatan 0.015 0 0
14. Memelihara strain kuman Laporan 0.003 0 0
15. Memelihara organisme untuk pengolahan limbah Laporan 0.004 0 0
16. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana Laporan 0.002 0 0
17. Menerima dan atau mengeluarkan peralatan/bahan penunjang Laporan 0.003 0 0
18. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
peralatan dan atau bahan penunjang Laporan 0.003 0 0

E. Pelaksanaan pemantapan kualitas pemeriksaan

1. Menguji alat secara sederhana Alat 0.003 0 0
2. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal laboratorium
secara :
a. sederhana Pembuatan 0.008 0 0
b. khusus Pembuatan 0.02 0 0
3. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu eksternal
laboratorium secara :
a. sederhana Pembuatan 0.02 0 0
b. khusus Pembuatan 0.03 0 0

F. Pelaksanaan pembinaan teknis kelaboratorium

1. Melakukan supervisi ke laboratorium lain di dalam kota tentang
teknis kelaboratoriuman sederhana Laporan 0.02 0 0
2. Melakukan supervisi di laboratorium lain di luarkota tentang teknis
kelaboratorium sederhana Laporan 0.09 0 0
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan tingkat dasar Jam pelajaran 0.02 0 0
4. Mengajar praktikum pada pelatihan
a. tingkat dasar Jam pelajaran 0.002 0 0
b. tingkat lanjut Jam pelajaran 0.02 0 0
5. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan laboratorium tahun 0.5 0 0
kesehatan tahun 0.75 0 0
tahun 2 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI

 A. Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah bidang laboratorium kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang laboratorium kesehatan
yang dipublikasikan.
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional buku 12.5 0 0
b. dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI naskah 6 0 0
2. Membuat karya ilmiah/karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang laboratorium
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan Instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku buku 8 0 0
b. Majalah naskah 4 0 0
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional buku 8 0 0
b. majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI makalah 4 0 0
4. Tulisan Ilmiah populer dibidang laboratorium kesehatan
yang disebarluaskan melalui media masa Karya 2 0 0
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang laboratorium kesehatan pada
pertemuan ilmiah Naskah 2.5 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya

dibidang laboratorium kesehatan
1. Terjemahan/saduran dibidang laboratorium kesehatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional buku 7 0 0
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang Majalah 3.5 0 0
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang laboratorium kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku buku 3 0 0
b. Makalah Naskah 1.5 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam
penerbitan Naskah 1.5 0 0

C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang laboratorium kesehatan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang laboratorium kesehatan Naskah Pedoman 2 0 0

D. Menemukan teknologi tepat guna dibidang laboratorium kesehatan

Menemukan teknologi tepat guna dibidang laboratorium kesehatan karya 5 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Unsur Utama 0

IV. UNSUR PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

A. Pengajar / pelatih bidang laboratorium kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelatihan 0.3 0 0

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang laboratorium

kesehatan
1. mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemasaran Kali 3 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0
c. Peserta Kali 1 0 0
2. Mengkuti/berperan sebagai delegasi ilmiah, sebagai :
a. Ketua Kali 1.5 0 0
b. Anggota Kali 1 0 0

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Pranata Laboratorium

 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0
b. Anggota Tahun 0.75 0 0

D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional Pranata

laboratorium kesehatan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0
b. Anggota Tahun 0.75 0 0

E. Perolehan penghargaan/tanda jasa

1. Penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Gelar 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Gelar 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Gelar 1 0 0

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah lain yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya
a. Sarjana S1/Diploma IV ijazah 5 0 0
b. sarjana Muda/Diploma II/D III ijazah 3 0 0
Jumlah Penunjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Err:522
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG Err:522

..,
Kepala Puskesmas .. Petugas Pranata Laboratorium Kesehatan

. ..
NIP. NIP. .
 REKAPAN KEGIATAN PELAYANAN PRANATA LABORATURIUM KESEHATAN, PENGEMBANGAN PROFESI DAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Tanggal JML
No Uraian Kegiatan Pelayanan Pranata Laboratorium Kesehatan SH AK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KE JML AK
G
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. SMAK IJZ 25 0 0
2. Diploma II IJZ 40 0 0
3. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III IJZ 60 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau
sertifikat.
1. Lamanya lebih 960 jam Srt 15 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Srt 9 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 jam Srt 6 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 jam Srt 3 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Srt 2 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Srt 1 0 0

C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan

Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan II Sertifikat 1.5 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

A. Persiapan kegiatan laboratorium kesehatan
1. Menyusun rencana kegiatan 10 Rencana 0.005 0 0
10 Rencana 0.007 0 0
Rencana 0.002 0 0
Rencana 0.003 0 0

B. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium kesehatan

1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 10 Pasien 0.003 0 0
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk
pengambilan spesimen/sampel di laboratorium
a. di laboratorium 10 Persiapan 0.005 0 0
b. di lapangan Persiapan 0.002 0 0
10 Spesimen/
3. Menerima spesimen/sampel Sampel 0.003 0 0
4. Mengambil spesimen/sampel dilapangan dengan tindakan
10 Spesimen/ 0.004 0 0
secara sederhana Sampel
5. Mengambil spesimen / sampel dilapangan secara :
a. Sederhana Spesimen/Sampel 0.001 0 0
b. khusus Spesimen/Sampel 0.02 0 0
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan Spesimen/Sampel 0.001 0 0
7. Memasang peralatan untuk pemantauan kualitas lingkungan
Unit 0.003 0 0
di lapangan
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen /
sampel secara :
a. sederhana 10 Persiapan 0.007 0 0
b. khusus Persiapan 0.004 0 0
 9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana 10 kali persiapan 0.005 0 0
b. khusus Persiapan 0.001 0 0
10. Membuat sediaan 10 sediaan 0.007 0 0
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi Sediaan 0.005 0 0
12. Mewarnai sediaan 10 kali pewarnaan 0.007 0 0
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi Pewarnaan 0.01 0 0
14. Mempersiapkan spesimen/sampel secara
a. Sederhana 10 Spesimen/sampel 0.003 0 0
b. khusus Spesimen/sampel 0.002 0 0
15. Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/
sampel secara :
a. sederhana 10 spesimen/sampel 0.005 0 0
b. khusus Spesimen/sampel 0.002 0 0
16. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan secara :
a. manual Ekstraksi 0.003 0 0
b. elektrik Ekstraksi 0.002 0 0
17. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan Perlakuan 0.002 0 0
18. Melakukan pemeriksaan secara : makroskopik atau
organoleptik 10 Pemeriksaan 0.003 0 0
19. Melakukan pemeriksaan secara elektrometrik/setara 10 Pemeriksaan 0.004 0 0
20. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
mikroskopik Sediaan 0.001 0 0
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 10 Spesimen/sampel 0.003 0 0
22. Melakukan pemeriksaan secara rekasi/setara 10 pemeriksaan 0.002 0 0
23. Melakukan pemeriksaan secara titrasi/setara Pemeriksaan 0.002 0 0
24. Melakukan pemeriksaan secara algutinasi :
a. Kualitatif / setara 10 pemeriksaan 0.007 0 0
b. Semi kuantitatif / setara Jenis pemeriksaan 0.005 0 0
25. Melakukan pemeriksaan secara gravimetri/setara Pemeriksaan 0.001 0 0
26. Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara :
a. manual 10 pemeriksaan 0.004 0 0
b. otomatis 10 spesimen 0.007 0 0
27. Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 10 hasil perhitungan 0.005 0 0
28. Menghitung pemeriksaan secara manual 10 hasil perhitungan 0.003 0 0
29. Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitungan sel
darah otomatis 10 Spesimen/sampel 0.005 0 0
30. Melakukan pemeriksaan secara analisa gas darah / setara 10 Spesimen/sampel 0.008 0 0
31. Melakukan pemeriksaan dengan gas analizer Pemeriksaan 0.002 0 0
32. Melakukan pemeriksaan sampel biakan Pemeriksaan 0.002 0 0
33. Melakukan pemeriksaan secara biakan untuk identifikasi/
setara Pemeriksaan 0.003 0 0
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel biakan tabung
ganda (MPN) Pemeriksaan 0.007 0 0
35. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan secara difusi/setara Pemeriksaan 0.005 0 0
36. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan difusi/setara Pemeriksaan 0.01 0 0
37. Melakukan pemeriksaan hitung koloni/setara 10 Pemeriksaan 0.007 0 0
38. Melakukan pemeriksaan penentuan (sub) type/setara Pemeriksaan 0.003 0 0
39. Melakukan pemeriksaan secara imuno-difusi/setara Pemeriksaan 0.002 0 0
40. Melakukan pemeriksaan EIA/setara Pemeriksaan 0.001 0 0
41. Melakukan pemeriksaan secara FAT/setara Pemeriksaan 0.003 0 0
42. Melakukan pemeriksaan secara RIA/setara Kali Pemeriksaan 0.007 0 0
43. Melakukan pemeriksaan secara elektroforesis/setara Kali Pemeriksaan 0.007 0 0
44. Melakukan pemeriksaan dengan TLC/setara Jenis Pemeriksaan 0.003 0 0
45. Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana 10 Pemeriksaan 0.007 0 0
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
a. umum 10 hasil pemeriksaan 0.002 0 0
b. khusus 10 hasil pemeriksaan 0.008 0 0
 C. Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan
laboratorium kesehatan
1. Melakukan validasi hasil pemeriksaan sederhana Pemeriksaan 0.002 0 0
2. Membuat laporan hasil pemeriksaan :
a. umum Laporan 0.002 0 0
b. khusus Laporan 0.01 0 0

D. Pelaksanaan penanganan peralatan dan bahan penunjang

laboratorium kesehatan
1. Memelihara peralatan laboratorium 10 kali 0.008 0 0
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium sederhana Kali Pemeliharaan 0.007 0 0
3. Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana Alat 0.001 0 0
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi Kali perlakuan 0.001 0 0
5. Mengamati kerja peralatan pemantauan kualitas lingkungan Laporan 0.005 0 0
6. Membuat komponen prototipe alat pengolah air dan limbah Prototipe 0.12 0 0
7. Merakit komponen alat pengolah air dan limbah Prototipe 0.04 0 0
8. Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan penunjang Laporan 0.001 0 0
9. Memelihara, merawat hewan percobaan laporan harian 0.005 0 0
10. Menyiapkan hewan percobaan kali persiapan 0.01 0 0
11. Mempersiapkan peralatan dari bahan penunjang untuk
pembuatan media/reagen/bahan biologis 10 kali persiapan 0.008 0 0
12. Membuat reagen/bahan biologis secara :
a. sederhana Kali Pembuatan 0.002 0 0
b. Khusus Kali Pembuatan 0.008 0 0
13. Membuat media untuk biakan kuman secara
a. sederhana Kali pembuatan 0.004 0 0
b. khusus Kali pembuatan 0.015 0 0
14. Memelihara strain kuman Laporan 0.003 0 0
15. Memelihara organisme untuk pengolahan limbah Laporan 0.004 0 0
16. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana Laporan 0.002 0 0
17. Menerima dan atau mengeluarkan peralatan/bahan penunjang Laporan 0.003 0 0
18. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
peralatan dan atau bahan penunjang Laporan 0.003 0 0

E. Pelaksanaan pemantapan kualitas pemeriksaan

1. Menguji alat secara sederhana Alat 0.003 0 0
2. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal laboratorium
secara :
a. sederhana Pembuatan 0.008 0 0
b. khusus Pembuatan 0.02 0 0
3. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu eksternal
laboratorium secara :
a. sederhana Pembuatan 0.02 0 0
b. khusus Pembuatan 0.03 0 0

F. Pelaksanaan pembinaan teknis kelaboratorium

1. Melakukan supervisi ke laboratorium lain di dalam kota tentang
teknis kelaboratoriuman sederhana Laporan 0.02 0 0
2. Melakukan supervisi di laboratorium lain di luarkota tentang teknis
kelaboratorium sederhana Laporan 0.09 0 0
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan tingkat dasar Jam pelajaran 0.02 0 0
4. Mengajar praktikum pada pelatihan
a. tingkat dasar Jam pelajaran 0.002 0 0
b. tingkat lanjut Jam pelajaran 0.02 0 0
5. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan laboratorium tahun 0.5 0 0
kesehatan tahun 0.75 0 0
tahun 2 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI

 A. Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah bidang laboratorium kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang laboratorium kesehatan
yang dipublikasikan.
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional buku 12.5 0 0
b. dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI naskah 6 0 0
2. Membuat karya ilmiah/karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang laboratorium
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan Instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku buku 8 0 0
b. Majalah naskah 4 0 0
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional buku 8 0 0
b. majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI makalah 4 0 0
4. Tulisan Ilmiah populer dibidang laboratorium kesehatan
yang disebarluaskan melalui media masa Karya 2 0 0
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang laboratorium kesehatan pada
pertemuan ilmiah Naskah 2.5 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya

dibidang laboratorium kesehatan
1. Terjemahan/saduran dibidang laboratorium kesehatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional buku 7 0 0
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang Majalah 3.5 0 0
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang laboratorium kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku buku 3 0 0
b. Makalah Naskah 1.5 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam
penerbitan Naskah 1.5 0 0

C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang laboratorium kesehatan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang laboratorium kesehatan Naskah Pedoman 2 0 0

D. Menemukan teknologi tepat guna dibidang laboratorium kesehatan

Menemukan teknologi tepat guna dibidang laboratorium kesehatan karya 5 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Unsur Utama 0

IV. UNSUR PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

A. Pengajar / pelatih bidang laboratorium kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelatihan 0.3 0 0

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang laboratorium

kesehatan
1. mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemasaran Kali 3 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0
c. Peserta Kali 1 0 0
2. Mengkuti/berperan sebagai delegasi ilmiah, sebagai :
a. Ketua Kali 1.5 0 0
b. Anggota Kali 1 0 0

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Pranata Laboratorium

 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0
b. Anggota Tahun 0.75 0 0

D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional Pranata

laboratorium kesehatan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0
b. Anggota Tahun 0.75 0 0

E. Perolehan penghargaan/tanda jasa

1. Penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Gelar 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Gelar 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Gelar 1 0 0

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah lain yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya
a. Sarjana S1/Diploma IV ijazah 5 0 0
b. sarjana Muda/Diploma II/D III ijazah 3 0 0
Jumlah Penunjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Err:522
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG Err:522

..,
Kepala Puskesmas .. Petugas Pranata Laboratorium Kesehatan

. ..
NIP. NIP. .
 REKAPAN KEGIATAN PELAYANAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN, PENGEMBANGAN PROFESI DAN KEGIATAN PENUNJANG
BULAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER .

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

Bulan
No Uraian Kegiatan Pelayanan Pranata Laboratorium Kesehatan SH AK Juli Agustus September Oktober Nopember Desember JML AK
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. SMAK IJZ 25 0 0 0 0 0 0 0
2. Diploma II IJZ 40 0 0 0 0 0 0 0
3. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III IJZ 60 0 0 0 0 0 0 0

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau
sertifikat.
1. Lamanya lebih 960 jam Srt 15 0 0 0 0 0 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Srt 9 0 0 0 0 0 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 jam Srt 6 0 0 0 0 0 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 jam Srt 3 0 0 0 0 0 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Srt 2 0 0 0 0 0 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Srt 1 0 0 0 0 0 0 0

C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan

Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan II Sertifikat 1.5 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0

II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

A. Persiapan kegiatan laboratorium kesehatan
1. Menyusun rencana kegiatan 10 Rencana 0.005 0 0 0 0 0 0 0
10 Rencana 0.007 0 0 0 0 0 0 0
Rencana 0.002 0 0 0 0 0 0 0
Rencana 0.003 0 0 0 0 0 0 0
B. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium kesehatan
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 10 Pasien 0.003 0 0 0 0 0 0 0
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk
pengambilan spesimen/sampel di laboratorium
a. di laboratorium 10 Persiapan 0.005 0 0 0 0 0 0 0
b. di lapangan Persiapan 0.002 0 0 0 0 0 0 0
3. Menerima spesimen/sampel 10 Spesimen/ Sampel 0.003 0 0 0 0 0 0 0
4. Mengambil spesimen/sampel dilapangan dengan tindakan
secara sederhana 10 Spesimen/ Sampel 0.004 0 0 0 0 0 0 0
5. Mengambil spesimen / sampel dilapangan secara :
a. Sederhana Spesimen/Sampel 0.001 0 0 0 0 0 0 0
b. khusus Spesimen/Sampel 0.02 0 0 0 0 0 0 0
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan Spesimen/Sampel 0.001 0 0 0 0 0 0 0
7. Memasang peralatan untuk pemantauan kualitas lingkungan
di lapangan Unit 0.003 0 0 0 0 0 0 0
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen /
sampel secara :
a. sederhana 10 Persiapan 0.007 0 0 0 0 0 0 0
b. khusus Persiapan 0.004 0 0 0 0 0 0 0
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara :
a. Sederhana 10 kali persiapan 0.005 0 0 0 0 0 0 0
b. khusus Persiapan 0.001 0 0 0 0 0 0 0
10. Membuat sediaan 10 sediaan 0.007 0 0 0 0 0 0 0
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi Sediaan 0.005 0 0 0 0 0 0 0
12. Mewarnai sediaan 10 kali pewarnaan 0.007 0 0 0 0 0 0 0
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi Pewarnaan 0.01 0 0 0 0 0 0 0
14. Mempersiapkan spesimen/sampel secara
a. Sederhana 10 Spesimen/sampel 0.003 0 0 0 0 0 0 0
b. khusus Spesimen/sampel 0.002 0 0 0 0 0 0 0
15. Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/
sampel secara :
a. sederhana 10 spesimen/sampel 0.005 0 0 0 0 0 0 0
b. khusus Spesimen/sampel 0.002 0 0 0 0 0 0 0
16. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan secara :
a. manual Ekstraksi 0.003 0 0 0 0 0 0 0
b. elektrik Ekstraksi 0.002 0 0 0 0 0 0 0
17. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan Perlakuan 0.002 0 0 0 0 0 0 0
18. Melakukan pemeriksaan secara : makroskopik atau
organoleptik 10 Pemeriksaan 0.003 0 0 0 0 0 0 0
19. Melakukan pemeriksaan secara elektrometrik/setara 10 Pemeriksaan 0.004 0 0 0 0 0 0 0
20. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
mikroskopik Sediaan 0.001 0 0 0 0 0 0 0
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 10 Spesimen/ sampel 0.003 0 0 0 0 0 0 0
22. Melakukan pemeriksaan secara rekasi/setara 10 pemeriksaan 0.002 0 0 0 0 0 0 0
23. Melakukan pemeriksaan secara titrasi/setara Pemeriksaan 0.002 0 0 0 0 0 0 0
24. Melakukan pemeriksaan secara algutinasi :
a. Kualitatif / setara 10 pemeriksaan 0.007 0 0 0 0 0 0 0
b. Semi kuantitatif / setara Jenis pemeriksaan 0.005 0 0 0 0 0 0 0
25. Melakukan pemeriksaan secara gravimetri/setara Pemeriksaan 0.001 0 0 0 0 0 0 0
26. Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara :
a. manual 10 pemeriksaan 0.004 0 0 0 0 0 0 0
b. otomatis 10 spesimen 0.007 0 0 0 0 0 0 0
27. Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 10 hasil perhitungan 0.005 0 0 0 0 0 0 0
28. Menghitung pemeriksaan secara manual 10 hasil perhitungan 0.003 0 0 0 0 0 0 0
29. Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitungan sel
darah otomatis 10 Spesimen/sampel 0.005 0 0 0 0 0 0 0
30. Melakukan pemeriksaan secara analisa gas darah / setara 10 Spesimen/sampel 0.008 0 0 0 0 0 0 0
31. Melakukan pemeriksaan dengan gas analizer Pemeriksaan 0.002 0 0 0 0 0 0 0
32. Melakukan pemeriksaan sampel biakan Pemeriksaan 0.002 0 0 0 0 0 0 0
33. Melakukan pemeriksaan secara biakan untuk identifikasi/
setara Pemeriksaan 0.003 0 0 0 0 0 0 0
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel biakan tabung
ganda (MPN) Pemeriksaan 0.007 0 0 0 0 0 0 0
35. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan secara difusi/setara Pemeriksaan 0.005 0 0 0 0 0 0 0
36. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan difusi/setara Pemeriksaan 0.01 0 0 0 0 0 0 0
37. Melakukan pemeriksaan hitung koloni/setara 10 Pemeriksaan 0.007 0 0 0 0 0 0 0
38. Melakukan pemeriksaan penentuan (sub) type/setara Pemeriksaan 0.003 0 0 0 0 0 0 0
39. Melakukan pemeriksaan secara imuno-difusi/setara Pemeriksaan 0.002 0 0 0 0 0 0 0
40. Melakukan pemeriksaan EIA/setara Pemeriksaan 0.001 0 0 0 0 0 0 0
41. Melakukan pemeriksaan secara FAT/setara Pemeriksaan 0.003 0 0 0 0 0 0 0
42. Melakukan pemeriksaan secara RIA/setara Kali Pemeriksaan 0.007 0 0 0 0 0 0 0
43. Melakukan pemeriksaan secara elektroforesis/setara Kali Pemeriksaan 0.007 0 0 0 0 0 0 0
44. Melakukan pemeriksaan dengan TLC/setara Jenis Pemeriksaan 0.003 0 0 0 0 0 0 0
45. Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana 10 Pemeriksaan 0.007 0 0 0 0 0 0 0
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
a. umum 10 hasil pemeriksaan 0.002 0 0 0 0 0 0 0
b. khusus 10 hasil pemeriksaan 0.008 0 0 0 0 0 0 0
C. Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan
laboratorium kesehatan
1. Melakukan validasi hasil pemeriksaan sederhana Pemeriksaan 0.002 0 0 0 0 0 0 0
2. Membuat laporan hasil pemeriksaan :
a. umum Laporan 0.002 0 0 0 0 0 0 0
b. khusus Laporan 0.01 0 0 0 0 0 0 0

D. Pelaksanaan penanganan peralatan dan bahan penunjang

laboratorium kesehatan
1. Memelihara peralatan laboratorium 10 kali 0.008 0 0 0 0 0 0 0
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium sederhana Kali Pemeliharaan 0.007 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana Alat 0.001 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi Kali perlakuan 0.001 0 0 0 0 0 0 0
5. Mengamati kerja peralatan pemantauan kualitas lingkungan Laporan 0.005 0 0 0 0 0 0 0
6. Membuat komponen prototipe alat pengolah air dan limbah Prototipe 0.12 0 0 0 0 0 0 0
7. Merakit komponen alat pengolah air dan limbah Prototipe 0.04 0 0 0 0 0 0 0
8. Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan penunjang Laporan 0.001 0 0 0 0 0 0 0
9. Memelihara, merawat hewan percobaan laporan harian 0.005 0 0 0 0 0 0 0
10. Menyiapkan hewan percobaan kali persiapan 0.01 0 0 0 0 0 0 0
11. Mempersiapkan peralatan dari bahan penunjang untuk
pembuatan media/reagen/bahan biologis 10 kali persiapan 0.008 0 0 0 0 0 0 0
12. Membuat reagen/bahan biologis secara :
a. sederhana Kali Pembuatan 0.002 0 0 0 0 0 0 0
b. Khusus Kali Pembuatan 0.008 0 0 0 0 0 0 0
13. Membuat media untuk biakan kuman secara
a. sederhana Kali pembuatan 0.004 0 0 0 0 0 0 0
b. khusus Kali pembuatan 0.015 0 0 0 0 0 0 0
14. Memelihara strain kuman Laporan 0.003 0 0 0 0 0 0 0
15. Memelihara organisme untuk pengolahan limbah Laporan 0.004 0 0 0 0 0 0 0
16. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana Laporan 0.002 0 0 0 0 0 0 0
17. Menerima dan atau mengeluarkan peralatan/bahan penunjang Laporan 0.003 0 0 0 0 0 0 0
18. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
peralatan dan atau bahan penunjang Laporan 0.003 0 0 0 0 0 0 0

E. Pelaksanaan pemantapan kualitas pemeriksaan

1. Menguji alat secara sederhana Alat 0.003 0 0 0 0 0 0 0
2. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal laboratorium
secara :
a. sederhana Pembuatan 0.008 0 0 0 0 0 0 0
b. khusus Pembuatan 0.02 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu eksternal
 laboratorium secara :
a. sederhana Pembuatan 0.02 0 0 0 0 0 0 0
b. khusus Pembuatan 0.03 0 0 0 0 0 0 0

F. Pelaksanaan pembinaan teknis kelaboratorium

1. Melakukan supervisi ke laboratorium lain di dalam kota tentang
teknis kelaboratoriuman sederhana Laporan 0.02 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan supervisi di laboratorium lain di luarkota tentang teknis
kelaboratorium sederhana Laporan 0.09 0 0 0 0 0 0 0
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan tingkat dasar Jam pelajaran 0.02 0 0 0 0 0 0 0
4. Mengajar praktikum pada pelatihan
a. tingkat dasar Jam pelajaran 0.002 0 0 0 0 0 0 0
b. tingkat lanjut Jam pelajaran 0.02 0 0 0 0 0 0 0
5. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan laboratorium tahun 0.5 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan tahun 0.75 0 0 0 0 0 0 0
tahun 2 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah bidang laboratorium kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang laboratorium kesehatan
yang dipublikasikan.
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional buku 12.5 0 0 0 0 0 0 0
b. dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI naskah 6 0 0 0 0 0 0 0
2. Membuat karya ilmiah/karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang laboratorium
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan Instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku buku 8 0 0 0 0 0 0 0
b. Majalah naskah 4 0 0 0 0 0 0 0
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional buku 8 0 0 0 0 0 0 0
b. majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI makalah 4 0 0 0 0 0 0 0
4. Tulisan Ilmiah populer dibidang laboratorium kesehatan
yang disebarluaskan melalui media masa Karya 2 0 0 0 0 0 0 0
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang laboratorium kesehatan pada
pertemuan ilmiah Naskah 2.5 0 0 0 0 0 0 0
 B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang laboratorium kesehatan
1. Terjemahan/saduran dibidang laboratorium kesehatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional buku 7 0 0 0 0 0 0 0
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang Majalah 3.5 0 0 0 0 0 0 0
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang laboratorium kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku buku 3 0 0 0 0 0 0 0
b. Makalah Naskah 1.5 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam
penerbitan Naskah 1.5 0 0 0 0 0 0 0

C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang laboratorium kesehatan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang laboratorium kesehatan Naskah Pedoman 2 0 0 0 0 0 0 0

D. Menemukan teknologi tepat guna dibidang laboratorium kesehatan

Menemukan teknologi tepat guna dibidang laboratorium kesehatan karya 5 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Unsur Utama 0 0 0 0 0 0 0

IV. UNSUR PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

A. Pengajar / pelatih bidang laboratorium kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelatihan 0.3 0 0 0 0 0 0 0

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang laboratorium

kesehatan
1. mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemasaran Kali 3 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta Kali 1 0 0 0 0 0 0 0
2. Mengkuti/berperan sebagai delegasi ilmiah, sebagai :
a. Ketua Kali 1.5 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota Kali 1 0 0 0 0 0 0 0

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Pranata Laboratorium

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0 0 0 0 0 0
 b. Anggota Tahun 0.75 0 0 0 0 0 0 0

D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional Pranata

laboratorium kesehatan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota Tahun 0.75 0 0 0 0 0 0 0

E. Perolehan penghargaan/tanda jasa

1. Penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Gelar 3 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Gelar 2 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Gelar 1 0 0 0 0 0 0 0

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah lain yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya
a. Sarjana S1/Diploma IV ijazah 5 0 0 0 0 0 0 0
b. sarjana Muda/Diploma II/D III ijazah 3 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Penunjang 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0 0 0 0 0 0 0

Kepala Puskesmas ,
Petugas Pranata Laboratorium Kesehatan

. .
NIP. .. NIP.