Spo Igd ....................... 2016

EVAKUASI PASIEN BARU DATANG DI INSTALASI GAWAT DARURAT
No. Dokumen No. Revisi No. Halaman
RS. Dr. H. M. Ansari Saleh APK 1./Std. 1.1

BANJARMASIN
Jl. Brigjend. H. Hasan Basry 1/2
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Tanggal Terbit : Ditetapkan
Direktur
RS. Dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin
PROSEDUR TETAP
Tanggal Revisi :
DR. dr. Izaak Zoelkarnain Akbar, Sp. OT

NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Menerima pasien yang baru masuk IGD untuk diberikan perawatan
paripurna secara tepat dan akurat
2. Tujuan Memberikan kemudahan pelayanan dan kelancaran evakuasi pasien di

Instalasi Gawat Darurat
3. Kebijakan SK Kemenkes RI N0. 856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standart Instalasi

Gawat Darurat.
SK Direktur Nomor: 821/1652-TU/RSAS/2014 tentang pelayanan instalasi
gawat darurat di RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin
4. Prosedur 1. Pekarya merespon cepat kedatangan setiap pasien baru dan menerima
pasien dan keluarga dengan ramah
2. Pekarya menanyakan surat rujukan kepada pengantar pasien, jika ada
surat langsung diserahkan kepada petugas triase
3. Jika pasien datang menggunakan ambulance :
- Petugas triase harus langsung menilai kondisi pasien dan membantu
petugas ambulance untuk melakukan evakuasi dari ambulance
- Pekarya mencarikan brankart atau kursi roda sesuai dengan
kebutuhan pasien berdasarkan penilaian petugas triase
- Pasien dibawa ke triase
4. Jika pasien datang menggunakan kendaraan lain :
- Pekarya melihat kondisi pasien dan langsung memberitahu petugas
triase jika pasein tidak sadar dan pasien post trauma
- Pekarya mencari brankart bagi pasien yang datang dengan kondisi
berbaring
- Pekarya mencari kursi roda jika pasien masih bisa duduk
- Pekarya membantu pasien yang masih dapat berjalan ke triase atau
duduk di kursi tunggu pasien
EVAKUASI PASIEN BARU DATANG DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RS. Dr. H. M. Ansari Saleh

BANJARMASIN APK 1./Std. 1.1
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
4. Prosedur 4. Jika pasien datang menggunakan kendaraan lain :
- Pekarya melihat kondisi pasien dan langsung memberitahu petugas
triase jika pasein tidak sadar dan pasien post trauma
- Pekarya mencari brankart bagi pasien yang datang dengan kondisi
berbaring
- Pekarya mencari kursi roda jika pasien masih bisa duduk
- Pekarya membantu pasien yang masih dapat berjalan ke triase atau
duduk di kursi tunggu pasien
5. Jika pasien datang dari Instalasi Rawat Jalan/ Unit lain, maka petugas
pengantar pasien mengantar sampai ke triase dan melakukan serah terima
dengan petugas triase
6. Evakuasi pasien trauma dipimpin oleh dokter triase sesuai dengan
prosedur cedera
7. Jika pasien datang karena bencana maka evakuasi dilakukan oleh petugas
triase dibantu Pekarya dan security.
8. Pasien yang datang dengan curiga infeksi berbahaya, Pekarya memberikan
APD (Alat Pelindung Diri) lengkap dan meminta pengantar untuk
memakaikannya kepada pasien sebelum pasien dievakuasi ke ruang
isolasi.
9. Pasien yang datang dengan terkena Bahan Beracun dan Berbahaya (B3)
maka Pekarya memakai APD lengkap sebelum evakuasi pasien ke ruang
dekontaminasi/ruang tindakan
5. Unit Terkait -
Diperiksa oleh
Nama drg. Yuyun Sukaeksi
Jabatan Wakil Direktur Pelayanan
Tanda tangan
PENERIMAAN PASIEN BARU DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RS. Dr. H. M. Ansari Saleh APK 1/Std.1.1

BANJARMASIN
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Direktur
PROSEDUR
TETAP Tanggal Revisi :

NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Menerima pasien yang baru masuk IGD untuk diberikan perawatan
paripurna secara tepat dan akurat
2. Tujuan Sebagai acuan untuk memberikan pelayanan gawat darurat paripurna secara
tepat dan akurat
3. Kebijakan SK Kemenkes RI N0. 856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standart Instalasi
Gawat Darurat.
SK Direktur Nomor: 821/1652-TU/RSAS/2014 tentang pelayanan instalasi
4. Prosedur 1. Petugas triase menerima pasien baru dan melakukan pemilahan (triase)
berdasarkan kategori kegawatdaruratan
2. Setelah dilakukan anamnesa, pemeriksaan dan penatalaksanaan terhadap
pasien baru dilakukan penyelesaian proses administrasi
3. Keluarga/pengantar pasien melakukan registrasi di Ruang Pendaftaran
pasien IGD.
3. Petugas TPO memberikan penjelasan kepada pasien/keluarga/pengantar
pasien mengenai Hak dan Kewajiban Pasien, keadaan/fasilitas yang ada
serta edukasi Pengurusan Jaminan Kesehatan jika pasien peserta JKN atau
asuransi kesehatan lainnya.
4. Mencatat data dari hasil pengkajian pada catatan medik dan catatan
perawatan pasien.
5. Memberitahukan prosedur perawatan/tindakan yang segera dilakukan.
5. Unit Terkait 1. TPPO

2. Rekam Medis
Diperiksa oleh
Tanda tangan
PENERIMAAN PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

(DEATH OF ARRIVAL (DOA))
RS. Dr. H. M. Ansari Saleh APK 1/Std.1.1

BANJARMASIN
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Direktur
PROSEDUR
TETAP Tanggal Revisi :

NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Yaitu pasien yang meninggal dalam perjalanan sebelum tiba di rumah sakit
atau pasien yang meninggal di tempat kejadian.
2. Tujuan Sebagai acuan pelayanan kepada pasien yang datang sudah meninggal
sebelum tiba di RS. Dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin.
3. Kebijakan SK Direktur Nomor: 821/1652-TU/RSAS/2014 tentang pelayanan instalasi

4. Prosedur 1. Dokter jaga IGD melakukan pemeriksaan untuk memastikan bahwa

pasien benar-benar telah meninggal sebelum sampai di IGD RS. Dr. H.
M. Ansari Saleh Banjarmasin.
2. Pasien yang datang ke IGD RS. Dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin

sudah meninggal harus di data dan dibuatkan status lengkap beserta
data luka atau cederanya untuk kepentingan pembuatan visum luar dan
pengisian blangko asuransi serta untuk data pasien death on arrival
(DOA) pada IGD RS. Dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin.
3. Setelah itu pasien diserahkan kepada pihak keluarga.
4. Jika pasien/jenazah tidak langsung dibawa pulang maka di antarkan ke

Instalasi Pemlusaraan Jenazah setelah dilakukan perawatan jenazah
5. Unit Terkait 1. Rekam Medis
2. Ambulance
3. Instalasi Pemulasaraan Jenazah
Diperiksa oleh
Tanda tangan
SKRINING PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
1/2
RS. Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Jl. Brigjen Hasan Basri No.1 APK 1/Std 1.1
Telp/Fax 3300741
Banjarmasin
Direktur
RS Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin
PROSEDUR TETAP Tanggal Revisi :
DR.dr.Izaak Zoelkarnain Akbar, Sp.OT

NIP. 19630504 198911 1 001
Pengertian Pemeriksaan sekelompok orang untuk memisahkan orang yang sehat
dari orang yang mempunyai keadaan patologis yang tidak
t e r d i a g n o s i s a t a u m e m p u n y a i r i s i k o t i n g g i , untuk
menemukan adanya masalah atau faktor risiko
Tujuan Mengurangi morbiditas dan mortalitas dari penyakit dengan pengobatan

dini terhadap kasus-kasus yang ditentukan
Kebijakan SK Direktur Nomor: 821/1652-TU/RSAS/2014 tentang pelayanan
instalasi gawat darurat di RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin
Prosedur 1. Perawat triase merespon cepat kedatangan pasien
2. Skrining awal dilakukan dalam waktu maksimal 2 menit
- Melakukan penilaian kesadaran
- Memasang pulse oksimetri untuk pemeriksaan sirkulasi :
- HR (-) , cek pulsasi segera lakukan Resusitassi Jantung
Paru
- Heart Rate bradikardi/takikardia segera antar pasien ke
ruang resusitasi
- SaO2 < 90% segera antar pasien ke ruang resusitasi
3. Melakukan jenis triase dan memberikan kode huruf triase
4. Melakukan Primary Survey :
- Airway dengan kontrol servikal
- Breating dan ventilasi oksigenasi
- Circulation dengan control perdarahan
- Disability
- Exposure/Environment
5. Resusitasi
6. Secundery Survey
Pemantauan dan reevaluasi penderita berkesinambungan
Unit Terkait 1. Rekam Medis
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. Laboratorium Radiologi
Diperiksa oleh
Tanda tangan
TRIASE
RS. Dr. H. M. Ansari Saleh 1/2

BANJARMASIN
Jl. Brigjend. H. Hasan Basry APK 1/Std 1.1
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Ditetapkan
Tanggal Terbit : Direktur

NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Sistem seleksi dan pemilahan untuk menentukan tingkat kegawatan

dan prioritas penanganan pasien yang datang di IGD
2. Tujuan Memilah dan menilai pasien agar mendapatkan pertolongan medik

secara cepat dan tepat sesuai dengan prioritas kategori
kegawatdaruratannya
3. Kebijakan SK Direktur Nomor: 821/1652-TU/RSAS/2014 tentang pelayanan

instalasi gawat darurat di RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin
4. Prosedur Triase dilakukan oleh dokter atau perawat terlatih yang bertugas pada
shift saat pasien tiba di IGD RS. Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin
1. Pasien tiba di IGD diantar dengan menggunakan ambulance atau

alat transportasi lainnya diterima oleh petugas/paramedik IGD
2. Petugas harus memahami dan dapat membedakan kondisi pasien
yang datang di IGD sebagai berikut :
a. Gawat darurat ; yaitu pasien yang tiba-tiba berada dalam
keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam
nyawanya atau anggota badan lainnya akan menjadi cacat bila
tidak mendapat pertolongan secepatnya.
b. Gawat tidak darurat ; yaitu pasien akibat musibah yang datang
dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan
darurat
c. Darurat tidak gawat; yaitu pasien akibat musibah yang datang
tiba-tiba, tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota
badannya
d. Tidak gawat tidak darurat; yaitu pasien yang tidak
memerlukan tindakan kedaruratan
TRIASE

BANJARMASIN
Jl. Brigjend. H. Hasan Basry APK 1/Std 1.1
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
4. Prosedur
3. Petugas melakukan klasifikasi dan memberi label atau kode warna
triase pada pasien sesuai tingkat kegawat daruratannya :
a. Segera - Immediate (I) - MERAH. Pasien mengalami cedera
mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila
ditolong segera. Misalnya Tension Pneumothoraks, distress
pernapasan, perdarahn internal vena besar, syok, trauma kepala.
b. Tunda - Delayed (II) - KUNING. Pasien memerlukan tindakan
defintif dan pengawasan ketat tetapi tidak ada ancaman jiwa
segera. Misalnya : Perdarahan laserasi terkontrol, fraktur
tertutup pada ekstrimitas dengan perdarahan terkontrol, luka
bakar <25% luas permukaan tubuh.
c. Minimal (III) - HIJAU. Pasien mendapat cedera minimal, dapat
berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari pertolongan.
Misalnya : Laserasi minor, memar dan lecet, luka bakar
superfisial.
d. Expextant (0)-HITAM. Pasien mengalami cedera mematikan dan
akan meninggal meski mendapat pertolongan. Misalnya : Luka
bakar derajat 3 hampir diseluruh tubuh, kerusakan organ vital.
4. Pasien mendapatkan prioritas pelayanan sesuai tingkat
kegawatdaruratan
5. Pasien yang tidak gawat darurat pada jam kerja diarahkan ke
poliklinik/ Instalasi Rawat Jalan
5. Unit Terkait 1. Rekam Medis

4. Laboratorium
5. Radiologi
Diperiksa oleh
Tanda tangan
PENDAFTARAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

BANJARMASIN
APK 1/Std 1.1
Jl. Brigjend. H. Hasan Basry
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Ditetapkan
PROSEDUR TETAP
Tanggal Revisi :

NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Pelayanan pasien yang berobat di IGD diharapkan lancar dan
bertanggung jawab.
2. Tujuan Demi kelancaran pelayanan pasien gawat di IGD Rumah Sakit

Dr.H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin.

Banjarmasin
4. Prosuder Pasien yang datang di IGD ditolong terlebih dahulu,setelah
mendapatkan pelayanan ada beberapa kemungkinan untuk setiap
pasien bisa boleh pulang, dirawat, dirujuk atau observasi di IGD.
1. Pasien yang sudah dilakukan pemeriksaan dan membawa surat

pengantar untuk di rawat inap dapat langsung dibuatkan status
untuk rawat inap.
2. Pasien yang diperiksa oleh dokter jaga IGD dan dinyatakan
harus rawat inap harus dicarikan ruangan yang tersedia dan
dibuatkan status serta dikonsultasikan kepada dokter konsulen
(Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sesuai dengan
diagnosis pasien
3. Jika pasien ada keluarganya, keluarga mendaftarkan pasien di
loket TPO untuk mendapatkan status dan nomor rekam medis.
4. Jika pasien tidak di antar oleh keluarga dan sudah dalam
keadaan sadar serta dapat diwawancarai, petugas sentral
opname melengkapi data pasien untuk di buatkan nomor rekam
medis.
5. Sentral opname mengecek data identitas pasien untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat ke rumah
sakit.
6. Bagi pasien yang belum pernah berobat/dirawat maka petugas
TPO membuatkan nomor rekam medis sebagi nomor identitas
pasien baik rawat jalan maupun rawat inap.
7. Petugas sentral TPO harus selalu memberitahukan ruangan
yang kosong kalau ada pasien yang perlu diopname.
PENDAFTARAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RS. Dr. H. M. Ansari Saleh APK 1/Std 1.1 2/2

BANJARMASIN
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
5. Unit Terkait 1. TPO
2. Rekam Medis
Diperiksa oleh
Tanda tangan
PENERIMAAN PASIEN DARI INSTALASI RAWAT JALAN KE
INSTALASI GAWAT DARURAT

BANJARMASIN 1/2
Fax / Telp. 0511-6710000 APK 2/Std 2.1
Banjarmasin
Ditetapkan

NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Proses penerimaan pasien yang diindikasikan oleh dokter jaga IRJ
karena indikasi kasus kegawatdaruratan untuk segera ditangani di IGD
2. Tujuan Demi kelancaran pelayanan pasien gawat di IGD Rumah Sakit

Dr.H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin
3. Kebijakan - SK Kemenkes RI No. 856/Menkes/SK IX/2009 tentang Standar

Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
- SK Direktur Nomor: 821/1652-TU/RSAS/2014 tentang pelayanan
Banjarmasin
- Sk Direktur Nomor 821/ -TU/RSAS/2014 tentang pelayanan
instalasi rawat jalan di RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin
4. Prosedur 1. Dokter yang menangani pasien memastikan bahwa pasien dalam

kondisi stabil
2. Dokter Jaga IRJ membuat pengantar medis pasien untuk
Penanganan Gawat Darurat
3. Keluarga/pengantar pasien mendaftarkan di Pendaftaran IGD
4. Pasien diperiksa oleh Dokter dan Perawat Triase
5. Pasien ditangani oleh Dokter Jaga IGD dan perawat sesuai
indikasi
2. Rekam Medis
Diperiksa oleh
Tanda tangan
KRITERIA PASIEN MASUK
RS. Dr. H. M. Ansari Saleh No. Dokumen No. Revisi No. Halaman
BANJARMASIN
Jl. Brigjend. H. Hasan Basry APK 1/Std 1.1 1/2
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Ditetapkan

NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Kategori pasien dengan kondisi gawat darurat yang mendapatkan

pelayanan di Instalasi Gawat Darurat
2. Tujuan 1. Memberikan pelayanan Gawat Darurat paripurna yang cepat, tepat
dan akurat
2. Memberikan prioritas penanganan Kasus Gawat Darurat
3. Meningkatkan keselamatan pasien, staf dan lingkungan

Banjarmasin
4. Prosedur 1. Pasien yang memenuhi kriteria sebagai pasien gawat darurat :

a. Nyeri dada
b. Perdarahan yang tidak dapat dihentikan
c. Batuk darah atau muntah darah
d. Sesak nafas
e. Pusing disertai adanya kelemahan otot atau penglihatan kabur
f. Diare dan muntah hebat
g. Penurunan kesadaran
h. Korban kecelakaan dan kekerasan
i. Nyeri hebat yang tidak tertahankan
2. Setiap pasien yang masuk IGD akan melalui proses triase untuk
dipilah berdasarkan Kriteria Kegawatdaruratannya.
3. Pasien yang datang dengan keluhan yang tidak masuk dalam kriteria
Gawat Darurat tapi tanda vital tidak stabil maka akan mendapatkan
penanganan sesuai dengan masalahnya dan dilakukan observasi
maksimal 4 jam, selanjutnya dipulangkan untuk berobat jalan di
Poiklinik atau menjalani rawat inap.
4. Kriteria kegawatdaruratan pasien masuk IGD untuk Obstetri

mengacu pada SPO Pelayanan Gawat Darurat Obstetri
KRITERIA PASIEN MASUK
BANJARMASIN
Fax / Telp. 0511-6710000
APK 1/Std 1.1
Banjarmasin

2. Rekam Medis
Diperiksa oleh
Tanda tangan
OBSERVASI PASIEN

BANJARMASIN 1/1
Fax / Telp. 0511-6710000 APK 1/Std 1.1
Banjarmasin
Ditetapkan
PROSEDUR TETAP
Tanggal Revisi :
NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Melakukan penilaian dan pengawasan kepada pasien yang sudah diatasi
kegawatdaruratannya
2. Tujuan 1. Mencegah terjadinya perburukan kondisi pasien
2. Melakukan penilaian ulang kondisi pasien
Banjarmasin
4. Prosedur 1. Dokter Jaga IGD memutuskan pasien yang memerlukan observasi
2. Observasi dilakukan oleh perawat dan dokter jaga IGD
3. Observasi dilakukan tiap 5 15 menit sesuai tingkat
kegawatdaruratannya. Hal-hal yang perlu di observasi :
a. Keadaan umum pasien
b. Kesadaran pasien
c. Airway (jalan nafas)
d. Tanda-tanda vital
e. Kelancaran tetesan infus
4. Apabila dalam masa observasi keadaan pasien memburuk maka
perawat yang melakukan observasi akan melaporkan kepada Dokter
Jaga IGD.
5. 5. Dokter Jaga IGD melakukan Re-assesment terhadap kondisi pasien
6. Observasi pasien di IGD dilakukan maksimal dalam waktu 2 (dua)
jam untuk kemudian diputuskan apakah penderita boleh pulang atau
dialihkan ke ruangan rawat inap terpadu/kamar operasi atau di rujuk
ke rumah sakit lain.
7. Perkembangan penderita selama observasi dicatat di formulir
catatan perkembangan terintegrasi
2. Rekam Medis
Diperiksa oleh

Tanda tangan
KONSULTASI MEDIS PASIEN


BANJARMASIN No. Dokumen No. Revisi No. Halaman
1/2
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Ditetapkan

NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Dokter jaga konsulen adalah dokter spesialis yang dikonsultasikan

oleh dokter jaga IGD
2. Tujuan Sebagai acuan dalam pelaksanaan konsultasi dengan dokter spesialis

Banjarmasin
4. Prosedur 1. Pasien yang dikonsultasikan ke dokter jaga konsulen adalah pasien
gawat darurat yang akan dirawat inap atau perlu tindakan
spesialistik.
2. Bila pasien gawat darurat menolak dirawat, maka penatalaksanaan
atau tindakan dapat dilaksanakan oleh dokter jaga IGD.
3. Konsultasi medis dilakukan oleh dokter jaga IGD melalui telepon
dalam bentuk S-BAR.
4. Dokter Jaga Konsulen menerima konsultasi sesuai dengan jadwal
jaganya selama 24 Jam
5. Bila dokter jaga konsulen tidak dapat dihubungi, dapat
dikonsultasikan kepada dokter konsulen pengganti yang tergabung
dalam masing-masing SMF.

2. Rekam Medis
5. Laboratorium
6. Radiologi
Diperiksa oleh
Tanda tangan
POLA OPERASIONAL DOKTER PENANGGUNG JAWAB

PELAYANAN

BANJARMASIN 1/2
Fax / Telp. 0511-6710000 APK 2/Std. 2.1
Banjarmasin
Ditetapkan
PROSEDUR TETAP
Tanggal Revisi :

NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Dokter penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah dokter yang

bertugas mengelola rangkaian asuhan medis seorang pasien yang
meliputi pemeriksaan medis, terapi, follow up dan resume medis pasien.
2. Tujuan Agar pasien mendapatkan pelayanan medis secara paripurna oleh DPJP
yang kompeten
3. Kebijakan - SK Direktur Nomor: 821/1652-TU/RSAS/2014 tentang pelayanan
Banjarmasin
- SK Direktur Nomor: 821/ -TU/RSAS/2014 tentang
instalasi rawat inap di RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin
4. Prosedur A. Pasien masuk melalui Instalasi Gawat Darurat.
1. DPJP adalah dokter jaga IGD yang saat itu bertugas serta
menerima dan melayani pasien tersebut.
2. Apabila dokter jaga IGD melakukan konsul kepada dokter
konsulen jaga sesuai jadwal jaga konsulen, maka DPJP
berpindah kepada dokter konsulen jaga yang dikonsul.
3. Serah terima DPJP dilakukan secara tertulis. Dokter jaga IGD
menuliskan nama dokter konsulen jaga yang dikonsul pada
status pasien dan diberi paraf oleh dokter IGD tersebut.
Selanjutnya DPJP pasien tersebut adalah dokter konsulennya.
4. Pasien yang akan dirawat di Ruang Rawat Inap VIP dan kelas I
berhak memilih DPJP, untuk pasien kelas II jika dapat
menunjukkan surat rujukan dari DPJP bersangkutan.
5. Jika diperlukan rawat bersama, maka DPJP melakukan konsul
tertulis kepada dokter konsulen lain. DPJP utama adalah dokter
konsulen yang meminta konsul.
B. Pasien masuk melalui poliklinik rawat jalan.
1. DPJP adalah dokter pemeriksa di poliklinik rawat jalan yang
menandatangani surat keterangan masuk
2. Dilakukan serah terima petugas poliklinik dengan
petugas ruang rawat inap dimana pasien akan dirawat.
3. Serah terima dilakukan secara tertulis oleh petugas
poliklinik dengan menulis nama dokter yang merawat pada
status pasien disertai paraf petugas poliklinik dan petugas ruang
rawat inap
POLA OPERASIONAL DOKTER PENANGGUNG JAWAB

PELAYANAN
BANJARMASIN
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin APK 2/Std. 2.1
4. Prosedur
4. Selanjutnya DPJP pasien adalah dokter yang namanya ditulis
pada status pasien.
5. Jika diperlukan rawat bersama, maka DPJP melakukan konsul
tertulis kepada dokter konsulen lain. DPJP utama adalah dokter
konsulen yang meminta konsul.
C. Pasien yang dirawat di Ruangan

1. Semua pasien VIP dan Kelas I,berhak divisite dokter spesialis
setiap hari, kecuali hari libur.
2. Bila dokter spesialis berhalangan, harus melimpahkan tugas
visite secara tertulis kepada dokter spesialis lain.
5. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan

3. Laboratorium
4. Radiologi
Diperiksa oleh
Tanda tangan
PENANGANAN PASIEN BARU

PADA SAAT BRANKARD KOSONG

BANJARMASIN 1/2
Fax / Telp. 0511-6710000 APK 1/Std 1.1
Banjarmasin
Ditetapkan

NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Penanganan pasien baru yang datang ke IGD pada saat brankard/tempat
tidur tidak tersedia
2. Tujuan Memberikan kemudahan pelayanan dan kelancaran pasien baru di IGD
Banjarmasin
4. Prosedur 1. Petugas triase melakukan pemeriksaan triase dan menentukan
kategori triase
2. Jika pasien dinyatakan dalam :
a. Kondisi gawat darurat dan memerlukan tindakan resusitasi
segera maka resusitasi dilakukan di kendaraan yang membawa
pasien
b. Kondisi gawat tidak darurat, maka doketr jaga melakukan
pemeriksaan di ruang triase atau kendaraan yang membawa
pasien sehingga dapat memberikan innisial terapi segera
c. Kondisi darurat tidak gawat dan membutuhkan brankard maka
dokter jaga melakukan edukasi kepada keluarga pasien untuk
menunggu penanganan selama 30 menit dan melakukan triase
ulang setelah melewati waktu tunggu. Jika masih belum tersedia
brankard maka dokter jaga IGD melakukan pemeriksaan di
ruang tunggu/ruang triase/kendaraan yang membawa pasien dan
memberikan innisial terapi
3. Dokter Jaga IGD melakukan pemeriksaan terhadap pasien di IGD
kemungkinan ada yang bisa di pulangkan, sudah bisa dipindahkan ke
ruang rawat inap/di rujuk agar brankardnya bisa digunakan oleh
pasien yang baru
3. Laboratorium
4. Radiologi
Diperiksa oleh
Tanda tangan
INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN, DIAGNOSIS DAN

PENGOBATAN TERHADAP PASIEN

BANJARMASIN 1/2
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Ditetapkan

NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Informasi penundaan pelayanan, diagnosis dan pengobatan terhadap

pasien adalah suatu kegiatan dimana petugas kesehatan memberikan
informasi terhadap pasien maupun keluarga pasien mengenai alas an
menunggu atau menunda pelayanan, diagnosis dan pengobatan serta
alternative yang bisa didapatkan oleh pasien dan keluarga.
2. Tujuan Sebagai upaya untuk memberikan pelayanan terbaik dan paripurna kepada
pasien sehubungan dengan adanya penundaan pelayanan dan diagnosis
dan pengobatan

Banjarmasin
4. Prosedur 1. Pasien rawat inap maupun rawat jalan diberikan informasi apabila akan
terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
2. Pasien dan keluarga diberikan informasi alasan penundaan pelayanan
atau menunggu dan memberikan informasi tentang alternative yang
tersedia sesuai dengan keperluan klinis pasien
3. Informasi yang telah diberikan di dokumentasikan di dalam rekam
medis

3. Laboratorium
4. Radiologi
Diperiksa oleh
Tanda tangan
MEMULAI DAN MENGAKHIRI RESUSITASI

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

BANJARMASIN
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Ditetapkan
PROSEDUR TETAP
Tanggal Revisi :

NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Resusitasi jantung paru adalah suatu tindakan untuk mengembalikan

fungsi pernafasan dan jantung guna kelangsungan hidup pasien
2. Tujuan Sebagai acuan untuk memulai dan mengakhiri resusitasi pada keadaan
yang tepat
Banjarmasin
4. Prosedur Persiapan
1. Alat
a. Alat pelindung diri (masker, handscoen)
b. Trolly emergency yang berisi :
Laryngoscope lurus dan bengkok (anak dan dewasa)
Magil force
Pipa trakhea berbagai ukuran
Trakhea tube berbagai ukuran
Gudel berbagai ukuran
CVP set
Infus set/blood set
Papan resusitasi
Gunting verband
Bag resuscitator lengkap
Semprit 10 cc jarum no. 18
c. cSet therapy oksigen lengkap dan siap pakai

d. Set penghisap sekresi lengkap dan siap pakai
e. EKG record
EKG monitor bila memungkinkan
DC shock lengkap
2. Pasien
- Keluarga diberi penjelasan tentang tindakan yang akan
dilakukan
- Posisi pasien diatur terlentang di tempat datar dan alas keras
- Baju bagian atas pasien dibuka


BANJARMASIN
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
4. Prosedur Pelaksanaan
1. Petugas menggunakan alat pelindung diri (masker, handscoen)
2. Mengecek kesadaran pasien dengan cara :
- Memanggil nama
- Menanyakan keadaannya
- Menggoyangkan bahu pasien/mencubit pasien
3. Jika pasien tidak sadar/tidak ada respon, terjadi henti nafas dan
henti jantung mulai lakukan resusitasi
4. Buka jalan nafas dengan posisi head tilt chin lift dan bersihkan
jalan nafas dari sumbatan
5. Menilai pernafasan dengan cara :
- Melihat pergerakan dada/perut
- Mendengar suara keluar/masuk udara dari hidung
- Merasakan adanya udara dari mulut/hidung pipi atau
punggung tangan.
6. Jika pasien tidak bernafas, berikan nafas buatan dengan
resuscitator sebanyak 2 kali secara perlahan
7. Periksa denyut jantung pasien dengan cara meraba arteri
karotis, jika arteri carotis teraba cukup berikan nafas buatan
setiap 5 detik sekali.
8. Jika areteri carotis tidak teraba lakukan kombinasi nafas buatan
dan konpresi jantung luar dengan perbandingan 15:2 untuk
dewasa baik 1 atau 2 penolong dan 3:1 untuk neonates
9. Setiap 4 siklus (4 kali kompresi dan 5 kali ventilasi) cek
pernafasan.
10. Jika nafas tetap belum ada lanjutkan teknik kombinasi dimulai
dengan kompresi jantung luar.
11. Kompresi jantung luar dilakukan dengan cara :
1) Dewasa
Penekanan menggunakan dua pangkal telapak tangan
dengan kejutan bahu
Penekanan pada daerah sternum 2-5 jari di atas proses
xyphoideus
Kedalaman tekanan 3-5 cm
Frekuensi penekanan 80-100 kali per menit
2) Anak
Penekanan menggunakan satu pangkal telapak tangan
Kedalaman tekanan 2 3 cm
Frekuensi penekanan 80 100 kali per menit
3) Neonatus
Punggung bayi diletakkan pada lengan bawah kiri
penolong sedangkan tangan kiri memegang lengan atas
bayi sambil meraba arteri brakhialis sebelah kiri
Jari tangan dan telunjuk tangan penolong menekan dada
bayi pada posisi sejajar putting susu 1 cm ke bawah
Kedalaman tekanan 1-2 cm
Perbandingan kompresi jantung dengan begging adalah
3:1


BANJARMASIN
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
4. Prosedur 12. Resusitasi tidak dilakukan pada :
- Kematian normal
- Stadium terminal penyakit yang tidak dapat disembuhkan
lagi
- Apabila hamper pasti fungsi serebral tidak akan dapat
pulih kembali setelah 0,5 1 jam dan normotermia
- Pasien dengan kriteria Do Not Resuscitate (DNR)
13. Resusitasi dapat diakhiri pada :
- Fungsi sirkulasi dan ventilasi telah kembali spontan
efektif dan tekanan sistolik > 60 mmHg
- Jika dalam 30 menit dilakukan resusitasi yang adekuat
namun pasien belum menunjukkan tanda-tanda
kehidupan.
- Penolong telah terlalu lelah
- Pasien dinyatakan meninggal oleh dokter
- Diketahui kemudian bahwa pasien berada dalam
penyakit terminal yang tidak dapat disembuhkan lagi
14. Semua tindakan resusitasi dokumentasi secara tertulis

3. Laboratorium
4. Radiologi
Diperiksa oleh
Tanda tangan
KRITERIA PASIEN MASUK ICU

APK 1/ Std. 1.4 1/2

BANJARMASIN
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Ditetapkan

NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Suatu cara penilaian untuk menentukan seorang pasien memenuhi

syarat dan layak untuk di rawat di ICU
2. Tujuan - Mengoptimalkan pemanfatan tempat tidur ICU

- Menurunkan angka mortalitas dan morbuditas pasien
3. Kebijakan 1. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi dapat dirawat di Ruang ICU.
2. Ruang ICU dapat menerima rujukan pasien dari rumah sakit lain
sesuai dengan standar dan fasilitas yang dimiliki dan bila pasien
memerlukan perawatan insentif yang lebih tinggi tingkatannya dapat
di rujuk ke rumah sakit lain sesuai dengan kondisi pasien.
4.Prosedur Kriteria inklusi :
Semua pasien yang membutuhkan bantuan ventilasi mekanik dan
atau proteksi jalan nafas
Pasien-pasien paska operasi yang memerlukan monitoring intensif,
seperti :
- Operasi lama > 6 jam dan atau resiko perdarahan
- Resiko tinggi (ASA >3, seperti hipoalbumin, anemia berat, dan
gangguan koagulasi)
- Riwayat henti jantung, hipoksemia, atau aspirasi pneumonia
selama operasi
Pasien-pasien yang potensial mengalami gagal organ (tidak stabil)
dari IGD dan ruang rawat inap :
- Pasien-pasien traumatic brain injury (TBI) dengan GCS < 8 dan
atau disertai trauma facial (masalah airway)
- Pasien-pasien cerebrovaskuler (stroke) dengan GCS < 8 atau
disertai pneumonia
- Asidosis metabolic berat (dehidrasi, ketosis, intoksikasi,
pankreatitis akut)
- Pasien-pasien multiple trauma dengan shock (anemia berat)
- Pasien-pasien yang memenuhi criteria sepsis berat : HR > 90,
RR > 25, hipo/hipertermia atau leukositosis atau leucopenia
dengan 1 tanda disfungsi organ:
Gangguan koagulasi / hemostase
Penurunan kesadaran (somnolen, gelisah)
Trauma paru akut (ARDS / ALI)
Peningkatan kadar ureum / kreatinin
Hipotensi
KRITERIA PASIEN MASUK ICU

2/2

BANJARMASIN
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
4. Prosedur Diagnosa yang umumnya memenuhi perawatan ICU, adalah :
o Multi system (> 1) organ failure (hematology, kardiovaskuler,
paru, ginjal, otak dan hati)
o Respiratori failure / disfuntion exacerbasi akut dari gagal ginjal
kronik
o Drug overdosis (alcohol, paracetamol)
o Gastrointestinal hemorraghi
o Dibetik ketoasidosis
o Krisis hipertensi
o Sepsis
o HIV / AIDS dan kelainan yang berhubungan
Pasien-pasien yang menggunakan obat-obat inotropik dan anti
aritmia yang memerlukan monitoring hemodinamik invasif.
Kriteria Eksklusi :
Pasien yang telah dipastikan mengalami brain death
Pasien dalam keadaan vegetatif permanent
Pasien yang menolak untuk diberikan terapi di ICU karena berbagai
sebab
Skala Prioritas Pasien yang masuk ke ICU :
1. Pasien kritis, yang tidak stabil yang memerlukan terapi intensif
seperti bantuan ventilasi, infuse obat-obatan vasoaktif kontinyu, dan
lain-lain.
2. Pasien yang memerlukan pemantauan canggih dari ICU. Jenis
pasien ini berisiko sehingga memerlukan terapi intensif segera,
sehingga diperlukan pemantauan secara intensif ( penyakit dasar
jantung dan paru).
3. Pasien sakit kritis dan tidak stabil dimana status kesehatan
sebelumnya, penyakit yang mendasarinya, atau penyakit akutnya,
baik masing-masing atau kombinasinya, sangat mengurangi
kemungkinan kesembuhan dan atau mendapat manfaat dari terapi
ICU. Contoh pasien dengan keganasan metastatik disertai penyulit
infeksi, sumbatan jalan nafas, pasien menderita sakit jantung atau
paru terminal disertai komplikasi penyakit akut berat.
5. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Bedah Sentral
3. Rekam Medis
4. Ambulance
5. Radiologi
6. Laboratorium
Diperiksa oleh
Tanda tangan
SISTEM RUJUKAN
1/2
BANJARMASIN APK 3/Std 3.1
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Ditetapkan
PROSEDUR Tanggal Revisi :

TETAP
NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Sistem rujukan adalah tata cara pengiriman pasien ke instalasi kesehatan
lain yang tidak dapat ditangani karena terbatas kemampuan atau fasilitas
rumah sakit atau atas dasar permintaan pasien/keluargamya sendiri.
Jenis rujukan adalah :
1.Rujukan alih rawat.
2.Rujukan pemeriksaan penunjang.
3.Rujukan spesimen pemeriksaan.
2. Tujuan Sebagai upaya untuk memberikan pelayanan terbaik dan paripuna
kepada pasien sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana
yang dimiliki Rumah Sakit Dr.H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin.

Banjarmasin
4. Produser 1. Dokter jaga IGD memberikan informasi kepada pasien dan

keluarga bahwa pasien perlu di rujuk ke RS lain
2. Jika keluarga pasien menyetujui, maka dokter jaga IGD membuat
surat rujukan dengan melengkapi keterangan hasil
pemeriksaan,diagnosa sementara,dan terapi yang telah diberikan.
3. Surat rujukan harus ditanda tangani oleh dokter yang memeriksa
pasien tersebut.
4. Informasikan terlebih dahulu kepada RS yang dituju melalui
telpon.
5. Beritahukan kepada bagian transportasi ( Ambulance ) untuk
mempersiapkan kendaraan.
6. Siapkan peralatan yang dibutuhkan pasien selama dalam
perjalan.
7. Pasien yang kondisinya gawat harus didampingi dokter/perawat
IGD.
SISTEM RUJUKAN

BANJARMASIN
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
4. Prosedur 8. Apabila pasien/keluarganya menolok dirujuk,berikan dulu
penjelasan mengenai resiko yang mungkin terjadi.
Selanjutnya keputusan diserahkan kepada pasien/keluarganya
untuk tetap dirawat di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin atau pulang dengan terlebih dahulu mengisi dan
menandatangani formulir surat penolakan rujukan.
Unit Terkait
1. Ambulance
2. Rumah sakit/ Instansi Kesehatan lain
Diperiksa oleh
Tanda tangan
RUJUKAN MEDIK/ALIH RAWAT
1/2
BANJARMASIN APK 4/Std. 4.1
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Ditetapkan

NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Merupakan pelimpahan kewenangan atau pengiriman pasien pada
instansi kesehatan/rumah sakit lain yang dianggap lebih mampu dalam
merawat pasien yang ada di IGD RS Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin
2. Tujuan - Setiap pasien mendapatkan pelayanan terbaik dan paripurna

sehubungan dengan keterbatasan sarana penunjang maupun tenaga
ahli atau permintaan keluarga
- Menjalin kerjasama dengan cara pengiriman pasien ke unit yang
lebih lengkap fasilitasnya.
- Menjalin pelimpahan pengetahuan dan keterampilan (transfer of
knowledge and skill) melalui pendidikan dan pelatihan.

Banjarmasin
5. Prosedur 1. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga
bahwa alasan medis atau karena ketiadaan tempat tidur
maka pasien harus dirujuk.
2. Melakukan konfirmasi dan memastikan kesiapan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang dituju sebelum merujuk
melalui telepon jika memungkinkan
3. Membuat surat rujukan dengan melengkapi keterangan
hasil pemeriksaan, diagnosa sementara, dan terapi yang
telah diberikan.
4. Mencatat pada register dan membuat laporan rujukan.
5. Sebelum dikirim, keadaan umum pasien sudah distabilkan
lebih dahulu dan stabilitas pasien dipertahankan selama
dalam perjalanan.
6. Beritahukan kepada bagian transpotasi (ambulance) untuk
mempersiapkan kendaraan dan surat tugas
7. Siapkan peralatan yang diperlukan pasien selama dalam
perjalanan misalnya oksigen, suction dan lain-lain
RUJUKAN MEDIK/ALIH RAWAT

BANJARMASIN
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
4. Prosedur 8. Pasien yang kondisinya gawat harus didampingi oleh
perawat IGD
9. Setelah selesai mengantarkan pasien dan kembali ke
rumah sakit supir dan petugas IGD/Instalasi Rawat Inap
melengkapi berkas pengajuan klaim ambulance jika
pasien yang di rujuk adalah pasien peserta JKN
5.Unit Terkait 1. Ambulance

2. Rumah Sakit/Instansi Kesehatan lainnya
Diperiksa oleh
Tanda tangan
RUJUKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
APK 3/Std3.2 1/2

BANJARMASIN
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Ditetapkan

NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Merupakan pelimpahan kewenangan atau pengiriman pasien pada
instansi kesehatan/rumah sakit lain yang memiliki fasilitas pemeriksaan
penunjang (misalnya CT-Scan, colon in loop, dll)

sehubungan dengan keterbatasan sarana penunjang maupun tenaga
ahli atau permintaan keluarga
- Menjalin kerjasama dengan cara pengiriman pasien ke unit yang
lebih lengkap fasilitasnya.

4.Prosedur 1. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga bahwa
alasan medis pasien memerlukan pemeriksaan penunjang
yang tidak tersedia di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin
2. Melakukan konfirmasi dan memastikan kesiapan sarana
penunjang yang dituju sebelum merujuk melalui telepon
3. Membuat surat rujukan untuk pemeriksaan penunjang
dengan mengisi formulir yang tersedia yang harus
ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien tersebut
(DPJP)
4. Sebelum dikirim, keadaan umum pasien sudah distabilkan
lebih dahulu dan stabilitas pasien dipertahankan selama
dalam perjalanan.
5. Beritahukan kepada bagian transpotasi (ambulance) untuk
mempersiapkan kendaraan dan surat tugas
6. Siapkan peralatan yang diperlukan pasien selama dalam
perjalanan misalnya oksigen, suction dan lain-lain
7. Pasien yang kondisinya gawat harus didampingi oleh perawat
IGD
RS. Dr. H. M. Ansari Saleh 2/ 2

BANJARMASIN
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
4. Prosedur 8. Setelah selesai pemeriksaan penunjang di RS rujukan maka
pasien dibawa kembali ke RSUD Dr. H. Moch. Ansari saleh
Banjarmasin, supir dan petugas IGD/Instalasi Rawat Inap
melengkapi berkas pengajuan klaim ambulance dan
pendampingan pasien jika pasien yang di rujuk adalah pasien
peserta JKN

Diperiksa oleh
Tanda tangan
RUJUKAN SPESIMEN PEMERIKSAAN
APK 3/Std. 3.2 1/2

BANJARMASIN
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Ditetapkan

NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Merupakan pelimpahan kewenangan atau pengiriman sampel
laboratorium dari RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin ke
laboratorium kesehatan/rumah sakit lain yang lebih lengkap dimana
reagen pemeriksaan laboratorium yang diminta tidak dimiliki oleh
laboratorium RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin

sehubungan dengan keterbatasan sarana penunjang yang mengalami
kerusakan atau tidak lengkap
- Menjalin kerjasama dengan cara pengiriman spesimen pemeriksaan
pasien ke unit yang lebih lengkap fasilitasnya.

4.Prosedur 1. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga bahwa
alasan medis pasien memerlukan pemeriksaan
laboratorium(spesimen) yang tidak tersedia di RSUD Dr. H.
Moch. Ansari Saleh Banjarmasin
2. Melakukan konfirmasi dan memastikan kesiapan sarana
penunjang yang dituju sebelum merujuk melalui telepon
3. Membuat surat rujukan untuk pemeriksaan laboratorium
(spesimen) dengan mengisi formulir yang tersedia.
4. Surat rujukan/permintaan pemeriksaan laboratorium
(spesimen) harus ditandatangani oleh dokter yang merawat
pasien tersebut (DPJP)
5. Setelah selesai pemeriksaan penunjang di RS rujukan maka
pasien dibawa kembali ke RSUD Dr. H. Moch. Ansari saleh
Banjarmasin, supir dan petugas IGD/Instalasi Rawat Inap
melengkapi berkas pengajuan klaim ambulance dan
pendampingan pasien jika pasien yang di rujuk adalah pasien
peserta JKN
RS. Dr. H. M. Ansari Saleh 2/ 2

BANJARMASIN
Jl. Brigjend. H. Hasan Basry APK 3/Std. 3.2
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Diperiksa oleh
Tanda tangan
PENGGUNAAN AMBULANCE RUJUKAN


BANJARMASIN
Jl. Brigjend. H. Hasan Basry APK 5
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Ditetapkan
PROSEDUR TETAP
Tanggal Revisi :
NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Ambulans rujukan adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar,

menjemput dan membantu keperluah pasien yang atas pertimbangan
dokter / perawat / bidan memerlukan rujukan ke Fasilitas Kesehatan/
rumah sakit lain
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah sakit

tujuan dengan cepat dan aman

4. Prosedur Untuk Sopir:

1. Sopir bertanggung jawab atas kesiapan mobil dan keselamatan
dalam perjalanan
2. Ambulan harus dikemudikan oleh sopir ambulan (jika
berhalangan digantikan oleh sopir yang sudah ditunjuk )
Untuk dokter jaga IGD/Rawat Inap
1. Dokter Jaga IGD/ Rawat Inap menyatakan pasien perlu dirujuk
2. Dokter Jaga IGD/Rawat Inap memberikan konseling pada keluarga
pasien mengenai alas an pasien di rujuk.
3. Jika Keluarga pasien setuju Dokter Jaga IGD / Rawat Inap
membuat surat rujukan
4. Petugas IGD/rawat inap membuatkan rincian biaya perawatan selama
di IGD atau instalasi rawat inap, keluarga pasien melakukan
pembayaran administrasi dan menerima kwitansi pembayaran dan
surat rujukan
5. Petugas IGD/rawat inap yang lain segera menghubungi supir
Ambulance
6. Petugas IGD / Rawat Inap mengantar pasien sampai ke Ambulance
dan menyerahkan mandat selanjutnya ke supir
PENGGUNAAN AMBULANCE RUJUKAN

BANJARMASIN
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
4. Prosedur 7. Pasien yang kondisinya gawat harus didampingi oleh perawat
IGD/rawat inap
8. Setelah selesai mengantarkan dan kembali ke RS sopir ambulance
menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan ambulance
9. Jika pasien yang dirujuk adalah pasien peserta JKN maka supir
ambulance melengkapi berkas pengajuan klaim ambulance yaitu
berupa :
- Surat rujukan
- Surat tugas disertai stempel dan tanda tangan dokter RS rujukan
- Fotocopy SEP dan SJP RS
- Fotocopy identitas diri pasien

4. Rumah Sakit/Instansi lain
Diperiksa oleh
Tanda tangan
PEMULANGAN PASIEN
1/1
BANJARMASIN APK 3/Std. 3.2.1
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Ditetapkan
PROSEDUR TETAP
Tanggal Revisi :

NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Pasein dinyatakan boleh pulang oleh dokter jaga IGD

2. Tujuan Sebagai acuan pemulangan pasien
4. Prosedur 1. Dokter jaga IGD memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga
bahwa pasien boleh pulang, perawatan pasien dirumah dan rencana
tindak lanjut
2. Untuk pasien meninggal melakukan perawatan jenazah dan

menyiapkan administrasi pasien pulang
3. Menyiapkan pasien pulang dengan memberikan kartu kontrol dan

resep obat
4. Petugas kasir IGD menyelesaikan biaya administrasi pasien pulang
5. Pasien/keluarga menyerahkan lembaran kedua kwitansi kepulangan

pasien kepada petugas IGD

Diperiksa oleh
Tanda tangan
PENANGANAN PASIEN TERLANTAR/GELANDANGAN
RS. Dr. H. M. Ansari Saleh APK 1/Std. 1.1 1/1

BANJARMASIN
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Ditetapkan
PROSEDUR TETAP
Tanggal Revisi :

NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Pasien yang memerlukan perawatan dan pengobatan di RS namun

selama 2x24 jam :
1. Tidak ada keluarga/penanggung jawab
2. Tidak ada tempat tinggal dan pekerjaan tetap
3. Tidak mampu dari segi keuangan dalam biaya Rumah Sakit
4. Bukan pemegang Kartu Jaminan Kesehatan Nasional
2. Tujuan Sebagai acuan untuk memberikan pelayanan kepada pasien

terlantar/gelandangan sesuai prosedur yang berlaku

Banjarmasin
4. Prosedur Setiap pasien yang terlantar / gelandangan datang ke IGD RS. Dr. H. M.
Ansari Saleh Banjarmasin dalam kondisi bagaimanapun harus diterima
dan dilakukan penanganan sesuai prosedur yang berlaku.
1. Mengisi Formulir pernyataan penanggung jawab pasien (bila ada)
2. Bila menerima pasien terlantar / gelandangan (bukan pemegang
kartu sehat) yang perlu perawatan dan pengobatan maka sesegera
mungkin melaporkan ke bidang pelayanan medik dan irna.
3. Segala keperluan BAKHP, obat-obatan dan penanganan yang telah
dilakukan harus dilaporkan ke Wadir / Kabid pelayanan.
4. Pasien dimasukan ke Ruang Rawat Inap dengan fasilitas kelas III B
apabila memerlukan perawatan.
5.Unit Terkait 1. Rekam Medik.
Diperiksa oleh
Tanda tangan
TRIASE

BANJARMASIN 1/1
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Ditetapkan
PROSEDUR
TETAP
Tanggal Revisi :
NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Memilah dan menentukan derajat kegawatan penderita.
2. Tujuan Sebagai acuan menentukan prioritas dan tempat pelayanan medik penderita.
4. Prosedur 1. Penderita datang diterima petugas / paramedis UGD
2. in form concern (penandatangan persetujuan tindakan) oleh keluarga
pasien.
3. Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan
cepat (selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya. Oleh paramedis
yang terlatih / dokter.
4. Penderita dibedakan menurut kegawatnnya dengan memberi warna
sesuai dengan tingkat kegawatan pasien :
a. Label hijau adalah penderita tidak gawat dan tidak darurat.
Misalnya : Penderita Common Cold, penderita rawat jalan, abses, luka
robek,
b. Label kuning adalah penderita yang kegawat daruratan masih tidak
urgent
Misalnya : Penderita Thipoid, Hipertensi,DM,
c. Label merah adalah penderita gawat darurat (pasien dengan kondisi
mengancam)
Misalnya : Penderita stroke trombosis, luka bakar, Appendic acuta,
KLL , CVA, MIA, asma bronchial dll
d. Label biru adalah penderita gawat darurat dan perlu penangan segera.
Misalnya :Henti napas dan henti jantung
5. Penderita mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna :
merah,biru ,kuning dan hijau.
6. Pada waktu jam kerja penderita dengan prioritas hijau dikirim ke
puskesmas / unit rawat jalan
5. Unit Terkait Status IGD
Tempat pendaftaran pasien
Ruangan rawat inap.
Diperiksa oleh
Tanda tangan
SOP
RESPON TIME

BANJARMASIN 1/1
Fax / Telp. 0511-6710000
Banjarmasin
Ditetapkan
PROSEDUR
TETAP
Tanggal Revisi :
NIP. 19630504 198911 1 001
1. Pengertian Kesigapan dalam memilah dan menentukan derajat kegawatan penderita.
2. Tujuan Sebagai acuan menentukan prioritas tindakan dan tempat pelayanan medik
penderita.
4. Prosedur 1. Penderita datang diterima petugas / paramedis UGD
2. in form concern (penandatangan persetujuan tindakan) oleh keluarga
pasien.
3. Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan
cepat (selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya. Oleh
paramedis yang terlatih / dokter.
4. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode
huruf :
a. Triase warna status ,biru,merah,kuning dan hijau
b. Pasien dengan warna biru waktu respon time 0 1 menit,warna
merah waktu respon time 1 -5 menit,warna kuning waktu
respon time 1 30 menit dan warna hijau waktu respon time 1
-60 menit
5. Penderita mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna
biru,merah ,kuning dan hijau
6. Pada waktu jam kerja penderita dengan prioritas hijau dianjurkan ke
poli rawat jalan sesuai dengan kasus pasien ( sakitnya pasien ).
5. Unit Terkait Status IGD
Tempat pendaftaran pasien
Ruangan rawat inap.
Diperiksa oleh
Tanda tangan

Spo Igd ....................... 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Spo Igd ....................... 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

EVAKUASI PASIEN BARU DATANG DI INSTALASI GAWAT DARURAT

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

RS. Dr. H. M. Ansari Saleh APK 1./Std. 1.1

DR. dr. Izaak Zoelkarnain Akbar, Sp. OT

2. Tujuan Memberikan kemudahan pelayanan dan kelancaran evakuasi pasien di

3. Kebijakan SK Kemenkes RI N0. 856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standart Instalasi

EVAKUASI PASIEN BARU DATANG DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RS. Dr. H. M. Ansari Saleh

PENERIMAAN PASIEN BARU DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RS. Dr. H. M. Ansari Saleh APK 1/Std.1.1

DR. dr. Izaak Zoelkarnain Akbar, Sp. OT

5. Unit Terkait 1. TPPO

PENERIMAAN PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

RS. Dr. H. M. Ansari Saleh APK 1/Std.1.1

DR. dr. Izaak Zoelkarnain Akbar, Sp. OT

3. Kebijakan SK Direktur Nomor: 821/1652-TU/RSAS/2014 tentang pelayanan instalasi

4. Prosedur 1. Dokter jaga IGD melakukan pemeriksaan untuk memastikan bahwa

2. Pasien yang datang ke IGD RS. Dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin

3. Setelah itu pasien diserahkan kepada pihak keluarga.

4. Jika pasien/jenazah tidak langsung dibawa pulang maka di antarkan ke

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

PROSEDUR TETAP Tanggal Revisi :

DR.dr.Izaak Zoelkarnain Akbar, Sp.OT

Tujuan Mengurangi morbiditas dan mortalitas dari penyakit dengan pengobatan

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

RS. Dr. H. M. Ansari Saleh 1/2

PROSEDUR TETAP Tanggal Revisi :

DR. dr. Izaak Zoelkarnain Akbar, Sp. OT

1. Pengertian Sistem seleksi dan pemilahan untuk menentukan tingkat kegawatan

2. Tujuan Memilah dan menilai pasien agar mendapatkan pertolongan medik

3. Kebijakan SK Direktur Nomor: 821/1652-TU/RSAS/2014 tentang pelayanan

1. Pasien tiba di IGD diantar dengan menggunakan ambulance atau

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

RS. Dr. H. M. Ansari Saleh 2/2

5. Unit Terkait 1. Rekam Medis

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

RS. Dr. H. M. Ansari Saleh 1/2

DR. dr. Izaak Zoelkarnain Akbar, Sp. OT

2. Tujuan Demi kelancaran pelayanan pasien gawat di IGD Rumah Sakit

3. Kebijakan SK Direktur Nomor: 821/1652-TU/RSAS/2014 tentang pelayanan

1. Pasien yang sudah dilakukan pemeriksaan dan membawa surat

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

RS. Dr. H. M. Ansari Saleh APK 1/Std 1.1 2/2

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

PROSEDUR TETAP Tanggal Revisi :

DR. dr. Izaak Zoelkarnain Akbar, Sp. OT

2. Tujuan Demi kelancaran pelayanan pasien gawat di IGD Rumah Sakit

3. Kebijakan - SK Kemenkes RI No. 856/Menkes/SK IX/2009 tentang Standar

4. Prosedur 1. Dokter yang menangani pasien memastikan bahwa pasien dalam

PROSEDUR TETAP Tanggal Revisi :

DR. dr. Izaak Zoelkarnain Akbar, Sp. OT

1. Pengertian Kategori pasien dengan kondisi gawat darurat yang mendapatkan

3. Kebijakan - SK Kemenkes RI No. 856/Menkes/SK IX/2009 tentang Standar

4. Prosedur 1. Pasien yang memenuhi kriteria sebagai pasien gawat darurat :

4. Kriteria kegawatdaruratan pasien masuk IGD untuk Obstetri

5. Unit Terkait 1. TPO

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

Nama drg. Yuyun Sukaeksi

Jabatan Wakil Direktur Pelayanan

KONSULTASI MEDIS PASIEN

RS. Dr. H. M. Ansari Saleh

PROSEDUR TETAP Tanggal Revisi :

DR. dr. Izaak Zoelkarnain Akbar, Sp. OT