FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

IDENTITAS

Nama Lengkap : An. CSC Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir: Yogyakarta, 09/12/2012 Umur : 4tahun

Nama Ayah : Bp. DP Umur Ayah : 28 tahun

Pekerjaan Ayah : Swasta Pendidikan Ayah : SLTP
(buruh pabrik)
Nama Ibu : Ny. CTP Umur Ibu : 26 tahun
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : SLTA
Alamat : Margoyasan PA II/522 RT/RW 28/07 Gunung Ketur Pakualaman

Masuk IGD tanggal : 29-12-2016 (08.40 WIB) Diagnosis Masuk: Febris H4 e.c. DF
Masuk Bangsal tanggal: 29-12-2016 (11.30 WIB) Diagnosis Masuk: Febris H4 e.c. DF

I. ANAMNESIS: ALLOANAMNESIS dengan Ibu Pasien dan AUTOANAMNESIS

dengan pasien
DI BANGSAL ANGGREK F1 (Kamis, 29 Desember 2016 pukul 11.40 WIB)

A. Keluhan Utama: Demam, lemas, muntah

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

I II III
Minggu Senin Selasa Rabu

J 13.00

0____________________0____________________0___________________0__________

Kamis (27/10) Jumat (28/10) Sabtu (29/10 ) Minggu (30/10)

Pukul 13.00 mulai Demam (+) Muntah Demam (+) Demam (+)
demam (+) 2x (+) Muntah >4x (+) Muntah <4x (+)
Batuk (-) Pilek (+) Pilek (-) Keluhan lain Keluhan lain
Sesek (-) Nyeri otot paha(-) menetap menetap
Diare (-) Nyeri Nyeri sendi lutut (-) DR di puskesmas:
telinga (-) Kejang (- Keluhan lain AL 4.800/mm3,
) Mual (+) menetap. AT 212rb/dl dan
Muntah 3x (+) Dibawa ke HMT 42%
Perdarahan (-) puskesmas, cek DR:
)Nyeri otot paha(+) AL 5.800/mm3, AT
Nyeri sendi lutut 212rb/dl, HMT
(+) 41%, NS1 reaktif,
BAB/BAK dbn IgM (+), IgG (-)
Ma/mi berkurang. Dinyatakan sakit
Nafsu makan demam dengue

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

IV Kamis V VI

_________0____________________0____________________0

Senin (31/10) Selasa (1/11)

Demam (+) Mual Lemas (+) Demam

(-) Muntah (-) (-) BAB cair 3x(+)
Ruam-ruam Mual (+)
merah di tangan Muntah 3x (+) ,
kanan dan kiri Nyeri perut (+),
(+), gusi Ruam-ruam merah
berdarah (+), di kedua tangan
BAK berkurang, dan kaki (+)
keluhan lain BAK dbn
menetap. Ma/mi mau, nafsu
Dibawa ke IGD makan membaik.
RSUD Jogja: Keluhan lain
DR: AL menetap.
4.000/mm3, AT
50rb/dl, HMT
46,8% Rawat
inap

4 HSMRS Pasien panas mendadak tinggi mulai jam 13.00 WIB, suhu tidak diukur dengan

Kamis, termometer. Mual (+), muntah (+) 3x (apa yang dimakan), nyeri otot pada
27/10/2016 kedua paha (+), nyeri sendi pada kedua lutut (+), batuk (-), pilek (+), sesak
Demam hari
ke-1 nafas (-), diare (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), nyeri telinga (-),
mimisan (-), gusi berdarah (-). Pasien belum dibawa ke puskesmas atau tempat
praktek dokter. BAK dan BAB masih seperti biasanya tanpa kelainan. Makan
dan minum berkurang, nafsu makan menurun.

3 HSMRS Demam (+), mual berkurang, muntah 2x (apa yang dimakan), pilek (-), nyeri

Jumat otot pada kedua paha (-), nyeri sendi pada kedua lutut (-), keluhan lain menetap.
28/10/2016 Pasien dibawa ke Puskesmas Ngampilan, dicek laboratorium dengan hasil: AL
Demam hari
ke-2 5.800/mm3, AT 212rb/dl, HMT 41%, NS-1 reaktif, IgM (+), IgG (-).
Dinyatakan sakit demam dengue, diberikan obat parasetamol, CTM, vitamin
dan obat mual, dan dipesankan untuk cek lagi hari Sabtu. Menurut ibu, panas
turun setelah pemberian parasetamol, saat malam panas naik lagi.

2
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

2 HSMRS Demam (+), muntah >4x setelah makan dan minum, keluhan lain menetap.
Sabtu, Pasien kembali cek laboratorium di puskesmas, dengan hasil : AL 4.800/mm3,
29/10/2016
Demam hari AT 212rb/dl dan HMT 42%, obat dilanjutkan.
ke-3

1 HSMRS
Minggu, Demam (+), muntah <4x setelah makan dan minum, keluhan lain masih sama.
30/10/2016
HMRS
Demam hari
ke-4

HMRS

Senin, Demam (+), keluar ruam-ruam merah di kedua tangan, keluhan lain
31/10/2016 menetap. Pasien lalu dibawa ke IGD RSUD Kota Jogja jam 09.30 WIB. Dari
Demam hari
ke-5 lembar admisi IGD, diketahui:

S = Demam sejak hari Kamis jam 13.00, turun saat minum paracetamol. BAK
terakhir jam 07.00 di rumah, sebelumnya jam 00.00. Mual (-), muntah (-),
mimisan (-), gusi berdarah (+).

O = suhu 39C, nadi 88x/menit, respirasi 22x/menit, TD 110/80 mmHg.

GCS: E=4, V=5, M=6
Kepala: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik (-/-)
Tho: C/ S1 S2 reguler; P/ wheezing (-/-), ronkhi (-/-), vesikuler (+/+)
Abd: BU (+) N, timpani, nyeri tekan (-), hepar/lien ttb
Ext: nadi kuat, akral hangat, perfusi <2
Hasil cek lab: AL: 4.000/mm3 (Neutrofil: 79,1% Lymfosit: 17,91%), Hb: 15,6
g/dL, Ht: 46,8%, AT: 50.000/dl, Golongan darah A Rh (+).
A= Febris H-V e.c. DF, lapor ke dr. Sp. A
P= saran terapi:
- Infus RL 4 cc/kgBB/jam
- Lycalvit 1x1
- Pct tab 1 k/p
- Monitor lembar DHF, diawasi KU dan tanda vital
- Edukasi minum 3/4 gelas per setengah jam

3
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

Sesampainya di bangsal jam 14.30: suhu 36C, nadi 84x/menit, respirasi 24x/menit,
TD 100/60 mmHg, LP : 67cm, R.L. test (+).

Hasil cek lab di bangsal:

Tanggal Jam AT(10^3/ul) Ht (%) Urin output

(cc/kgBB/jam)
31/10/2016 15.00 54 47 0,6
Lapor dr. Sp. A, infus RL 4,5cc/kgBB/jam ~ 50 makro/menit, vometa drop 2 ml diminum
1/2 jam sebelum makan, cek Ht/AT per 4 jam dan motivasi banyak minum.

Tanggal Jam AT(10^3/ul) Ht (%) Urin output

(cc/kgBB/jam)
31/10/2016 19.00 50 48 1,2
Lapor dr. S p. A, infus RL 5,5cc/kgBB/jam ~ 60 makro/menit

Tanggal Jam AT(10^3/ul) Ht Urin output

(%) (cc/kgBB/jam)
31/10/2016 23.00 60 47 7,51
Terapi: lanjut

1 HMRS Lemas, demam (-), gusi berdarah (-), ruam-ruam merah di kedua kaki dan
Selasa, tangan (+), BAB 2x konsistensi encer, lendir (-) darah (-), nyeri saat BAB
01/11/2016 (tenesmus) (-), nyeri perut di uluhati (+), makan dan minum mulai mau.
Demam hari
ke-6 Hasil visite pagi dr. Sp. A:
S= Muntah 2x, diare 2x, makan banyak
O= Kesan umum: baik, CM, gizi cukup. Suhu 36,3 oC, nadi 88x/menit, RR
24x/menit dan TD 100/60 mmHg; Pemeriksaan fisik, kepala: edem palpebra
(+); paru: vesikuler, kesan efusi pleura (+); abdomen: supel, kesan ascites
(+), hepar teraba 2cm di bawah arcus costa, lien tidak teraba, TE (N), NT (-
); ekstremitas: akral hangat, nadi kaki kuat, dan perfusi baik. Foto thorax
RLD: efusi pleura dextra.
A= DHF grade II dengan riwayat gusi berdarah dan GEA (expanded DHF).
P=

4
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

- Inf RL 5,5 ml/kgBB/jam ~60 makro/menit
- PCT k/p 500 mg
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- L Bio 2 x 1
- Vometa drop 4 x 2 ml (1/2 jam sebelum makan)
- Monitor lembar DHF
- Ht/AT tiap 2 4 jam
- Minum - gelas / jam
Hasil cek lab di bangsal:
Tanggal Jam AT (10^3/ul) Ht (%) Urin output
(cc/kgBB/jam)
1/11/2016 03.00 56 48 4,08
06.30 56 48 5,1
10.00 38 51 4,84
Jam 10.00 WIB akral lembab, nadi kaki kuat, perfusi 2 detik, AT/Ht: 38/51 dan urin output
4,84cc/kgBB/jam, lapor dr. Sp. A, infus RL dinaikkan menjadi 6 cc/kgBB/jam ~ 70
makro/menit, cek Ht 2 jam kemudian.
Hasil cek lab di bangsal:
Tanggal Jam AT(10^3/ul) Ht Urin output
(%) (cc/kgBB/jam)
1/11/2016 12.30 35 51 7,08
Jam 12.30 WIB, akral lembab, nadi kaki kuat, perfusi <2 detik, BAB cair 1x, dan muntah
1x. Lapor dr. Sp. A, infus RL lanjut 6cc/kgBB/jam, cek AT/Ht per 2-4jam, dan motivasi
banyak minum.
Hasil cek lab di bangsal:
Tanggal Jam AT (10^3/ul) Ht (%) Urin output
(cc/kgBB/jam)
1/11/2016 16.00 38 48 6,4
20.00 32 46 4,5
24.00 32 46 3

5
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

Faktor Risiko

o Terdapat tiga orang tetangga pasien yang mondok karena demam berdarah, dan
lingkungan RT lain dekat rumah pasien difogging. Keluarga tidak ada yang
demam.
o Tidak ada teman di sekolah pasien yang demam.
o Riwayat berpergian ke luar kota dalam 2 minggu terakhir (-)
o Sebelum sakit, pasien makan masakan ibu nya di rumah dan jajan makanan
ringan di sekolah seperti biasanya. Pasien mengaku tidak selalu cuci tangan
setiap sebelum makan. Selama mondok di RS, pasien tidak pernah makan
makanan dari luar RS.
o Di kamar yang sama, terdapat pasien dengan assesment GEA.
Kesan: Terdapat faktor risiko yang berhubungan dengan penyakit sekarang, yaitu
lingkungan tempat tinggal, kebiasaan pasien yang jarang cuci tangan, dan pasien lain
dengan assesment GEA di kamar yang sama.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat mondok sebelumnya (+)
Pasien mondok di puskesmas selama 3 hari setelah kelahiran, dan mondok di RSUD
Jogja saat usia 4 tahun karena infeksi dengue
2. Riwayat alergi (-)
3. Riwayat operasi (-)
4. Riwayat batuk lama (-)
5. Riwayat kejang (-)
6. Riwayat diare (+)
7. Riwayat sesak napas (-)
Kesan: Terdapat riwayat penyakit dahulu dan serupa yang berhubungan dengan
penyakit sekarang, yaitu infeksi dengue.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asma (-), Alergi (-), Batuk lama (-)

Kesan: Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit
sekarang.

6
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

E. Pedigree

51 thn 44thn

22 thn 19 thn 7 thn

Keterangan:
Laki-laki: Perempuan:
Kesan: pasien merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara dari pasangan ayah berumur 51
tahun dan ibu berusia 44 tahun. Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan dan
berhubungan dengan penyakit sekarang.

F. Riwayat Penyakit Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan
Pasien adalah anak ketiga dari ibu berusia 32 tahun pada kehamilan yang
ketiga pada saat itu, G3P2A0, UK 39 minggu. Ibu mengaku lupa dengan
HPL. Kontrol rutin Ante Natal Care (ANC) selama kehamilan dilakukan di
Puskesmas Ngampilan sejak hamil hingga UK 9 bulan dengan jadwal
trimester I satu kali kunjungan, trimester II dua kali kunjungan dan trimester
III dua kali kunjungan. Ibu pasien tidak pernah melakukan USG abdomen.
Menurut ibu, imunisasi TT ibu saat calon pengantin dilakukan sebulan
sebelum pernikahan, saat usia ibu 21 tahun. Pada hamil yang ketiga,
imunisasi TT dilakukan saat usia kehamilan 3 bulan. Saat hamil dua anak
sebelumnya, ibu menyatakan tidak diimunisasi TT. Imunisasi TT seharusnya
dilakukan 5x, dihitung dari TT III saat caten, dengan jadwal:

7
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

TT Interval Lama perlindungan

I Suntikan pertama
II 4 minggu setelah 3 tahun
suntikan pertama
III 6 bulan setelah suntikan kedua 5 tahun
IV 1 tahun atau lebih dari suntikan ke 10 tahun
-3
V 1 tahun atau lebih dari suntikan ke 25 tahun
-4
Multivitamin serta tablet besi dikonsumsi dari awal bulan kehamilan hingga
melahirkan, 1 hari 1 tablet. Ibu menyatakan rutin minum susu ibu hamil
anmum selama mengandung. Keluhan selama hamil yaitu mual (+) dan
muntah (+) saat trimester pertama, tekanan darah tertinggi 120/80, pusing (-),
demam waktu hamil (-), ruam-ruam (-). Kebiasaan selama hamil: minum
jamu/obat-obatan yang tidak diresepkan oleh dokter/bidan (-), konsumsi
alkohol (-), suami merokok di rumah (+), kerja berat(-). Kondisi psikologis
ibu selama hamil baik. Asupan makanan cukup, ibu makan 3 x sehari selama
hamil dan lebih sering mengonsumsi ati ampela dan daging sapi. Kenaikan
berat badan selama hamil 11 kg (sebelum hamil 52 kg, menjelang persalinan
63 kg). Kehamilan merupakan kehamilan yang diharapkan.
b. Riwayat Persalinan
Ibu hamil cukup bulan dan sesuai masa kehamilan. Persalinan ditolong oleh
dokter umum di Puskesmas Ngampilan secara normal. Usia kehamilan 39
minggu dengan BBL: 3500 gram, PB 49 cm, lingkar kepala, lingkar dada, dan
lingkar lengan atas tidak diketahui. Bayi bergerak aktif (+) dan menangis kuat
(+), air ketuban jernih, IMD, injeksi vitamin K (+), salep mata (+), imunisasi
HB0 (+).

c. Riwayat Pasca Persalinan

Ibu selamat dan bayi sehat. BAB/BAK bayi < 24 jam setelah lahir. Bayi
bergerak aktif (+), menangis kuat (+), kuning (-), sianosis (-), demam (-). ASI
ibu (+) langsung keluar pada hari pertama. Bayi menetek kuat (+). Ibu dan bayi
mondok 3 hari di Puskesmas Ngampilan. Ibu rutin mengontrolkan bayinya ke
puskesmas, dan rutin ke posyandu setiap bulan hingga berusia lima tahun.

8
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

Kesan: Riwayat kehamilan kurang baik, karena imunisasi TT tidak dilakukan
sesuai jadwal, dan ibu yang menjadi perokok pasif karena suaminya yang
merokok di rumah. Riwayat persalinan dan pasca persalinan baik.

2. Riwayat Makanan

Usia Jenis Makanan Frekuensi Kuantitas

0 2 tahun ASI Sesuka bayi

0 6 bulan ASI ekslusif Sesuka bayi

6 9 bulan MPASI (bubur beras) yang dibuat 2-3 kali sehari - 2-3 sdm
dengan disaring. Bubur bayi serelac. cangkir tiap
makan
Biskuit (milna) dilunakkan Selingan - 2 keping
Buah-buahan (pisang) dilunakkan (biskuit/buah) 1-2x biskuit dan
sehari buah tiap makan
9- 12 bulan MPASI (nasi tim, bubur beras tanpa 3-4 kali sehari - cangkir tiap
saring, bubur serelac) makan
Biskuit milna, buah-buahan dilunakkan Selingan - 2 keping
(biskuit/buah) 1-2x biskuit dan
sehari buah tiap makan
12 - 24 Nasi, sayur, dan lauk 3-4 kali sehari -1 cangkir tiap
bulan (bayam/wortel/kentang/sawi/toge/ makan
ayam/telur/ikan/tempe/tahu) Selingan - 2 keping
Buah (terutama pisang) (biskuit/buah) 1-2x biskuit dan
Biskuit milna sehari buah tiap makan

>2 tahun Nasi, sayur, dan lauk 3 kali sehari -1 piring tiap
12 tahun (bayam/kangkung/wortel/kentang/toge/ makan
ayam/daging/telur/ikan/tempe/tahu),
Buah 1-2 kali sehari -1 buah tiap
makan
Susu formula Tidak setiap hari, -1 gelas
3x seminggu, belimbing
Kesan: Kualitas asupan makanan saat bayi baik karena pasien mendapatkan ASI eksklusif,
dan tetap menyusu sampai usia 2 tahun. Makanan MPASI normal diberikan sesuai usia,
kualitas dan kuantitas makanan baik.

9
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

3. Perkembangan dan Kepandaian

Jenis Pencapaian Perkembangan dan Kepandaian

Motorik Kasar 3 bulan Menahan barang yang dipegang

4 bulan Menegakkan kepala saat tengkurap
6 bulan Mengangkat dada dengan bertopang
tangan
7 bulan Duduk, tengkurep dan berbalik sendiri
10 bulan Berjalan sendiri
18 bulan Naik turun tangga
2 tahun Melompat
3 tahun Memanjat
4 tahun Berjalan-jalan mengunjungi tetangga
5 tahun Suka berlari
7 tahun Bersepeda
8 tahun Bermain sepak bola
12 tahun Berenang
Motorik Halus 3 bulan Mengikuti objek dengan matanya
4 bulan Mengambil benda-benda didekatnya
7 bulan Menggenggam mainan
8 bulan Memindahkan benda dari satu tangan ke
tangan yang lain
12 bulan Mengambil benda kecil
18 bulan Memegang pensil
20 bulan Membuat coret-coretan
2 tahun Menggambar lingkaran
3,5 - 4 tahun Mulai memakai baju dan makan sendiri
6 - 12 tahun Menyikat gigi, menyisir rambut sendiri,
menulis dan menggambar di sekolah
Bicara 1 bulan Mengeluarkan suara
6 bulan Tertawa dan berteriak
9 bulan Mengeluarkan suara mama
12 bulan Mengucapkan satu kata (mama)
18 bulan Sudah mengucapkan > 10 kata
2 tahun Membuat kalimat dengan dua kata
3 tahun Banyak bertanya
4 tahun Membuat kalimat lengkap
5 tahun Bercerita, menyebut hari-hari dalam
seminggu
8 tahun 12 tahun Menjadi petugas pembaca saat upacara
Sosial 3 bulan Mengenal ibunya dengan melihat,
mencium dan mendengar
4 bulan Bisa diajak tersenyum
7 bulan Bisa diajak bermain, mengenali muka
anggota keluarga
18 bulan Menjawab pertanyaan

10
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

2 tahun Meniru melakukan pekerjaan rumah
2,5 tahun Bermain dengan tetangga
3 tahun Menunjukkan rasa sayang kepada
kakaknya
4 tahun Protes bila dilarang
5 12 tahun Berinteraksi dengan teman sebaya dan
guru di sekolah
Kesan: Perkembangan anak sesuai dengan tahapan perkembangan anak seusianya, anak
tidak mengalami keterlambatan dalam gerakan motorik kasar, motorik halus, bicara, dan
sosial.

4. Vaksinasi/Imunisasi

Vaksinasi Status Keterangan

HB0 (+) 1x Umur 0 bulan di puskesmas

BCG (+) 1x Umur 1 bulan di puskesmas

Polio (+) 4x umur 2,3,4,9 bulan di puskesmas

DPT/HB (+) 3x umur 2,3,4 bulan di puskesmas

Campak (+) 2x Umur 9 bulan di puskesmas, kelas

1 SD di sekolah

DT (+)1x Kelas 1 SD di sekolah

Td (+)2x Kelas 2 dan 3 SD di sekolah

Kesan: Vaksinasi dasar lengkap sesuai dengan PPI Depkes RI

5. Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan

a. Sosial
Hubungan dalam keluarga rukun dan komunikasi antar keluarga terjalin baik.
Hubungan dengan tetangga baik. Interaksi pasien dengan teman-teman dan guru-guru
di sekolahnya baik.

b. Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai supir ojek dan tukang becak, dan ibu sebagai ibu rumah
tangga. Penghasilan ayah tidak pasti, berkisar rata-rata Rp 40.000,00/hari ~
1.200.000,00/bulan. Pendapatan digunakan sepenuhnya untuk menghidupi keluarga
inti yaitu ayah, ibu, dan 2 orang anak. Anak yang pertama sudah bekerja dan tidak

11
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

tinggal serumah dengan keluarga. Setiap bulannya keluarga tidak selalu dapat
menabung. Ayah dan ibu pasien sudah memiliki rumah pribadi dan sepeda motor.

c. Lingkungan

Keluarga menempati rumah pribadi dengan 4 anggota keluarga di dalamnya,

terdiri atas pasien, ayah dan ibu pasien, dan 1 saudara kandung pasien. Rumah
berukuran 2,5 m x 3,5 m, 2 lantai, dengan 2 kamar tidur (1 kamar untuk orang tua
pasien, dan 1 kamar untuk kakak dan pasien), 1 kamar mandi dengan WC duduk di
dalam rumah, dan 1 dapur. Sumber air dari PAM dan memasak menggunakan kompor
gas 3 kg. Ventilasi dan pencahayaan dilantai bawah lembab dan gelap, sehingga harus
memakai lampu setiap saat untuk pencahayaan. Dinding rumah terbuat dari seng,
dengan lantai semen. Ayah dan kakak laki-laki pasien merokok, kadang-kadang
merokok di dalam rumah. Rumah tidak terletak di pinggir jalan raya, masuk gang di
perkampungan. Lingkungan sekitar rumah bersih, tidak ada selokan yang tergenang.
Tetangga dengan penyakit batuk lama/TBC/flek paru, campak dan malaria tidak
diketahui, terdapat tiga orang tetangga yang menderita demam berdarah. Lingkungan
RT lain di dekat rumah sudah difogging. Di sisi kanan-kiri rumah berbatasan sangat
dekat dengan rumah-rumah tetangga.

Kesan: Kondisi sosial baik, kondisi ekonomi kurang cukup, kondisi lingkungan tidak
baik.

G. Anamnesis Sistem

Sistem saraf pusat : demam (+), kejang (-), penurunan kesadaran (-)

Sistem kardiovaskuler : gusi berdarah (+), petekie di kedua tangan dan kaki (+)

Sistem respirasi : sesak napas (-), batuk (-), pilek (+) 1 hari 4HSMRS

Sistem gastrointestinal : mual (+). muntah (+), nyeri perut (+), BAB cair (+)

Sistem urogenital : BAK berkurang (+)

Sistem integumentum : tanda peradangan (-), ruam-ruam merah (+)

Sistem muskuloskeletal : nyeri pada kedua sendi lutut (+) nyeri pada kedua otot
paha (+)

12
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

Kesan: Terdapat masalah pada sistem saraf pusat, sistem kardiovaskular, sistem
respirasi, sistem gastrointestinal, sistem urogenital, sistem integumentum, dan
sistem muskuloskeletal.

II. PEMERIKSAAN FISIK

DI BANGSAL ANGGREK C6 (Selasa, 1 November 2016, Pukul 14.30 WIB)
Demam hari ke-6, 1 HMRS

1. Kesan Umum : Kompos mentis, tampak lemas, status gizi baik

2. Tanda Utama
- Nadi : 70 x/menit, isi dan tegangan cukup, teratur, simetris
- Suhu : 36,5C, aksila, tanpa parasetamol
- Respirasi : 25 x/menit, tipe abdominothorakal
- Tekanan darah: 100/60 mmHg
Kesan tanda utama: dalam batas normal
3. Status Gizi :
a) Klinis: kesan gizi baik, pasien tidak tampak kurus
b) Antropometris: Umur: 12 tahun
BB : 49 kg
TB : 160 cm
BBI : 44,8 kg
IMT : 19,14 kg/m2
Kesan status gizi :
Indikator Z Score
BB/U 1SD < z < 2SD
TB/U 1SD < z < 2SD
IMT/U 1SD < z < 2SD
berdasarkan BB/U , TB/U dan IMT/U adalah normal. Gizi baik.

4. Pemeriksaan Umum
a) Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), petekie di kedua ekstremitas atas
dan bawah (+), hematom (-)
b) Kelenjar limfe regional: kelenjar limfe tidak teraba membesar
c) Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-),

kekuatan 5 5
5 5
d) Tulang : tanda radang (-), deformitas (-)
e) Sendi : tanda radang (-), gerakan bebas (+)

13
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

Kesan pemeriksaan umum: terdapat petekie pada kedua ekstremitas atas dan bawah,
tidak terdapat hematom.

5. Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Mesosefal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.
Mata: edema palpebra (+/+), mata cowong (-/-), conjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Hidung: epistaksis (-), rhinorrhea (-), napas cuping hidung (-)
Mulut: sianosis (-), mukosa mulut, lidah, dan bibir basah (+), gusi berdarah
(-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), hiperemis faring dan tonsil (-)
Telinga: serumen (+/+), corpus alienum (-/-), otorrhea (-), tragus pain (-)
Wajah: facial flushing (-)
Kesan pemeriksaan kepala: terdapat edema palpebra pada kedua mata

b) Leher

Simetris (+), pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-), pembesaran massa (-),
peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-)

Kesan pemeriksaan leher: tidak ada kelainan

c) Toraks

Pemeriksaan Torax Anterior Pemeriksaan Torax Posterior

Inspeksi: Inspeksi:
- Bentuk dada simetris (+) N - Bentuk dada simetris (+) N
- Nafas abdominothorakal (+) - Nafas abdominothorakal (+)
- Ketinggalan gerak (-) - Ketinggalan gerak (-)
- Retraksi (-) - Benjolan (-)
- Benjolan (-)
- Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: Palpasi:
- Fremitus suara hemithorak dextra dan - Fremitus suara hemithorak dextra
sinistra seimbang dan sinistra seimbang
- Pergerakan dada kesan simetris - Pergerakan dada kesan simetris
- Ketinggalan gerak (-) - Ketinggalan gerak (-)
Perkusi: Perkusi:
- Redup di SIC ke V VI paru dextra, - Redup di SIC ke V VI paru dextra,
lapang paru sinistra sonor (posisi lapang paru sinistra sonor (posisi
duduk) duduk)
- Pemeriksaan batas paru hepar Spatium
Interkosta VI
- Batas jantung
Kanan atas: SIC II LPS dextra
Kiri atas: SIC II LPS sinistra
Kanan bawah: SIC IV LPS dextra

14
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

Kiri bawah: SIC IV LMC sinistra
Auskultasi: Auskultasi:
- Suara paru: Suara vesikuler menurun - Suara paru: Suara vesikuler
di lobus bawah paru dextra. Paru menurun di lobus bawah paru
sinistra vesikuler. Ronkhi -/-, dextra. Paru sinistra vesikuler.
wheezing -/-, krepitasi -/- Ronkhi -/-, wheezing -/-,
- Suara jantung: krepitasi -/-
S1 tunggal - S2 split tak konstan,
bising jantung (-)

Kesan pemeriksaan thorax: perkusi redup di SIC V-VI paru dextra, vesikuler menurun
di lobus bawah paru dextra, kesan efusi pleura paru dextra (+)

d) Abdomen

- Inspeksi : sikatrik (-), tanda peradangan (-), distensi (-)

- Auskultasi : bising usus (+) normal, metalic sound (-)

- Perkusi : timpani (+), shifting dullness (+)

- Palpasi : supel (+), nyeri tekan (+) di regio hipokondrium kanan regio
epigastrium, hepar teraba 2 cm di bawah arcus costa, lien tak
teraba, turgor dan elastisitas kembali cepat (+)

Lingkar perut: 65,5 cm

Kesan pemeriksaan abdomen: Kesan ascites (+) dan hepatomegali (+)

e) Ekstremitas

Pemeriksaan Superior Inferior

Dex/sin Dex/sin

Akral hangat hangat

Pulsasi a. brachialis +/+, kuat

Pulsasi a. dorsalis pedis +/+, kuat

Pulsasi a. poplitea +/+, kuat

Capillary Refill Time (perfusi) < 2 < 2

Edema -/- -/-

Gerakan bebas +/+ +/+

15
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

Kekuatan 5/5 5/5

Trofi eutrofi eutrofi

Reflek Fisiologis +/+, N +/+, N

(reflek tendo bisep, trisep) (reflek patela dan achiles)

Reflek Patologis -/- -/-

(hoffman, tromner) (babinski, klonus)

Meningeal Sign: kaku kuduk (-) brudzinski II (-/-)

brudzinski I (-/-) kernig sign (-/-)

Sensibilitas +/+, N +/+, N

Peradangan sendi -/- -/-

R.L. test +

Kesan pemeriksaan ekstremitas: R.L. test (+) dilakukan pada regio brachium
antebrachium dextra
f) Anogenital: Genetalia dan anus tidak ada kelainan.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Jam AT (10^3/ul) Ht (%) Urin output

(cc/kgBB/jam)
03.00 56 48 4,08
06.30 56 48 5,1
1/11/2016 10.00 38 51 4,84
12.30 35 51 7,08
16.00 38 48 6,4
20.00 32 46 4,5
24.00 32 46 3

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL METODA

URINALISA (1/11/2016 pukul 08.35 WIB)

Warna-Kekeruhan Kuning-Jernih Kuning-Jernih Urinalysis Strips

16
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

Ph 6.5 5.0 6.5 Urinalysis Strips

BJ 1.010 1.005 1.030 Urinalysis Strips

Keton Negative Negative Urinalysis Strips

Protein Negative Negative Urinalysis Strips

Glukosa Negative Negative Urinalysis Strips

Darah Negative Negative Urinalysis Strips

Nitrit Negative Negative Urinalysis Strips

Urobilin Positif (+) Positif (+) Urinalysis Strips

Bilirubin Negative Negative Urinalysis Strips

URINALISA (SEDIMEN)

Leukosit Positif (0-2)/LP Positif (0-2)/LP Manual Mikroskopis

Erythrosit Negative Negative Manual Mikroskopis

Epithel Positif (0-2)/LP Positif (0-2)/LP Manual Mikroskopis

Silinder Hyalin Negative Negative Manual Mikroskopis

Silinder Leukosit Negative Negative Manual Mikroskopis

Silinder Granula Negative Negative Manual Mikroskopis

Kristal Oxalat Negative Negative Manual Mikroskopis

Kristal Urat Negative Negative Manual Mikroskopis

Kristal Triple Phospate Negative Negative Manual Mikroskopis

Kristal Amorf Negative Negative Manual Mikroskopis

Trichomonas Negative Negative Manual Mikroskopis

Bakteri Negative Negative Manual Mikroskopis

Jamur Negative Negative Manual Mikroskopis

Kesan: Trombositopenia, kenaikan angka HMT, urin output normal

(>1cc/kgBB/jam), urinalisis normal

17
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

DATA DASAR

I.Anamnesis
a. Demam tinggi mendadak (+) Demam hari ke-5 saat masuk RS,
Demam hari ke-6 saat panas turun
b. Batuk (-) Pilek (+) sehari 4HSMRS, Sesak nafas (-) Nyeri telinga (-)
c. Mual (+) Muntah (+) Nyeri perut (+)
d. Myalgia (+) Arthalgia (+) Lemas (+) Kejang (-)
e. Ruam-ruam merah (+) di kedua ekstremitas atas dan bawah
f. Mimisan (-) Gusi berdarah (+) saat di IGD
g. BAB cair (+), BAK sedikit (+)
h. Makan minum berkurang sebelum masuk rumah sakit, di rumah sakit
nafsu makan membaik.
II. Pemeriksaan Fisik
a. KU: Kompos mentis, tampak lemas, status gizi baik
TTU: Demam hari ke-6: S: 36,5oC RR: 25 x/menit Nadi: 70 x/menit
Tekanan darah: 100/60 mmHg
b. Kulit: petekie di kedua ekstremitas atas dan bawah (+), hematom (-)
c. Kepala: edema palpebra (+) tanda dehidrasi (-)
d. Thorax: kesan efusi pleura dextra (+)
e. Abdomen: kesan ascites (+) dan hepatomegali (+)
f. Ekstremitas: tanda syok (-), petekie (+) di kedua ekstremitas atas dan bawah, R.L.
test (+)
III. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah rutin pada tanggal 31 Oktober 2016 terdapat leukopenia
(4000/mm3), peningkatan hematokrit (46,8%) dan trombositopenia (50.000/dl)
b. Pemeriksaan imunoserologi di puskesmas tanggal 28 Oktober 2016:
NS-1 positif (+), IgM (+) dan IgG (-)
c. Hematokrit tertinggi: 51 (tanggal 1/11/16 pukul 10.00 dan 12.30, febris hari ke-6)
Hematokrit terendah: 41 (tanggal 28/10/16 di puskesmas, febris hari ke-2)
kenaikan hemokonsentrasi 24,3% ( 20 %)
Trombosit terendah: 32rb/dL (tanggal 1/11/16 pukul 20.00 dan 24.00, febris hari ke-6)
d. Foto thorax RLD tanggal 1/11/2016 jam 11.00 WIB: efusi pleura dextra, cor normal

18
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

IV. DIAGNOSIS KERJA
DHF grade II (febris hari ke-6) dengan riwayat gusi berdarah dan GEA (Expanded Dengue
Syndrome) DD Demam tifoid
V. PLANNING

1. Planning Medikamentosa
- Infus RL 6 cc/kgBB/jam
- Paracetamol 500 mg (k/p)
- Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
- L Bio 2 x 1
- Vometa drop 4 x 2 ml (1/2 jam sebelum makan)
2. Planning Penunjang
- Cek Ht/AT tiap 4-6 jam
- Cek tubex TF
3. Planning Diet
- Banyak minum - gelas/ jam
- Bubur nasi atau nasi, tinggi kalori tinggi protein rendah serat
4. Planning monitoring
- Monitor lembar DHF yaitu: nadi, suhu, respirasi, AT, Ht, infus (tetes/menit atau
cc/kgBB/jam), tanda-tanda kebocoran plasma (edem palpebra, ascites, efusi
pleura, lingkar perut), urin output (cc/kgBB/jam), tanda-tanda perdarahan, dan
ekstremitas (tanda-tanda syok yaitu kaki / tangan dingin, nadi lemah, dan perfusi
lambat >2)
5. Planning Edukasi
- Banyak minum, sedikit-sedikit tapi sering ( - gelas tiap jam)
- Jangan minum / makan yang berwarna merah/coklat
- Mencatat jam dan volume setiap buang air kecil, buang air besar, dan muntah
- Menjelaskan bahwa anak akan sering diambil darahnya
- Lapor jika ada perdarahan, kesadaran menurun, kaki & tangan dingin
- Melakukan tindakan preventif yaitu melakukan pemberantasan sarang nyamuk
dengan cara 3M plus abatisasi. 3M yaitu Menguras bak mandi dan tempat-
tempat penampungan air maksimal seminggu sekali; Menutup tempat

19
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

penampungan air, mengganti air pada vas bunga, membersihkan halaman rumah
dari barang-barang bekas terutama yang berpotensi menjadi tempat
berkembangnya jentik-jenik nyamuk, membersihkan genangan air; dan
Mengubur barang-barang bekas yang dapat menampung air seperti ban bekas,
kaleng dan botol-botol bekas. Plus gunakan bubuk abate pada bak mandi.
Sebaiknya gunakan juga repelen dan kelambu saat tidur, dan jangan
menggantung baju terutama di tempat yang gelap.
VI. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

Yogyakarta, November 2016

Dokter Pembimbing

dr. Sri Aminah, Sp.A., MMR

20