FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

IDENTITAS

Nama Lengkap : An. AFH Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir: Yogyakarta, 11/1/2014 Umur : 3tahun

Nama Ayah : Bp. H Umur Ayah : 33 tahun

Pekerjaan Ayah : Swasta Pendidikan Ayah : SLTA

Nama Ibu : Ny. S Umur Ibu : 32 tahun

Pekerjaan Ibu : Karyawan swasta Pendidikan Ibu : SLTA
Alamat : Jetis Sorosutan UH 6/1172

Masuk IGD tanggal : 16-1-2017 (22.44 WIB) Diagnosis Masuk: Pneumonia

Masuk Bangsal tanggal: 17-1-2017 (01.10 WIB) Diagnosis Masuk: Pneumonia

I. ANAMNESIS: ALLOANAMNESIS dengan Ibu Pasien dan AUTOANAMNESIS

dengan pasien
DI BANGSAL ANGGREK G1 (Kamis, 19 Januari 2017 pukul 19.00 WIB)

A. Keluhan Utama: Batuk-batuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

I II III IV
Sabtu Minggu Senin Selasa

J 15.00

0________________0___________________0___________________0______ ___0

Sabtu (14/1) Minggu (15/1) Senin (16/1 ) Selasa (17/1)

Pukul 15.00 setelah Demam (-) Muntah (-) Demam (-) Batuk sedikit
minum es krim Pilek (+) Batuk (+) Batuk (+) Dahak (-)
Batuk (-) Pilek (+) kadang-kadang Sesak nafas (+) Pilek (+)
Sesek (-) Keluhan lain Pilek (+) Sesak nafas (-)
Diare (-) Nyeri telinga menetap. Keluhan lain Keluhan lain
(-) Kejang (-) Mual (-) menetap menetap
Muntah (-) Datang ke UGD
Perdarahan (-) ) RS Jogja
BAB/BAK dbn AL 12.2
Ma/mi mau AT 344
HMT 38.2
SaO2 97%
Rawat inap

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

V VI
Rabu Kamis

0____________________0____________________0

Rabu (18/1) Kamis (19/1)

Batuk sedikit Batuk sedikit

Dahak (+) Dahak (-)
Pilek (-) Pilek (-)
Sesak nafas (-) Sesak nafas (-)
Muntah lendir (+), darah (-) Keluhan lain menetap.
keluhan lain menetap.

2 HSMRS Pasien mengeluh pilek setelah mengonsumsi es krim, lendir jernih, batuk (-),

Sabtu dahak (-), sesak nafas (-), mual muntah (-), nyeri tenggorokan (-), demam (-),
14/1/2017 nyeri telinga (-), kejang (-). Pasien belum dibawa ke puskesmas atau tempat
praktek dokter. BAK dan BAB masih seperti biasanya tanpa kelainan. Makan
dan minum mau, nafsu makan baik.

1 HSMRS Pasien mengeluh pilek (+), lendir jernih, batuk (+), dahak (-), sesak nafas (-),

Minggu keluhan lain menetap

15/1/2017

HMRS Pasien mengeluh sesak nafas (+) setelah sebelumnya batuk-batuk, bernafas
Senin dengan mulut, pilek (+), batuk (+), dahak (+), suara grok-grok (+) mual muntah
16/1/2017
(-), nyeri tenggorokan (-), demam (-), nyeri telinga (-), kejang (-).BAK dan
BAB masih seperti biasanya tanpa kelainan. Makan dan minum mau, nafsu
makan baik. Pasien dibawa ke IGD RS Jogja pukul 22.44. Dari lembar admisi
IGD, diketahui:
S = Batuk sejak 3 hari, sesak sejak tadi malam, demam (-) muntah (-) BAB cair
(-). Riw Imunisasi lengkap, riw batuk dengan sesak (-), asthma (-), persalinan
SC a/i induksi gagal

2
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

O = suhu 36C, nadi 110x/menit, respirasi 32x/menit
GCS: E=4, V=5, M=6
Kepala: konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-)
nafas angguk (-)
Tho: retraksi subkostal (+/+), vesikuler (+/+), rhonki basah halus (+/+),
wheezing (+/+)
Abd: BU (+), hepar/lien ttb
Ext: akral hangat, nadi isi tegangan cukup, CRT <2
Hasil cek lab: AL: 12.200/mm3, Hb: 12,5 g/dL, Ht: 38,2%, AT: 344.000/dl,
A= Pneumonia
P= Nebu ventolin (23.00), nebu combivant (23.45)
Konsul dr, Sp.A, saran terapi:
- Nebu ventolin farbivant tiap 4 jam
- Injeksi methylprednisolon 3 mg tiap 6 jam
- Injeksi ampicillin 300mg tiap 6 jam
- O2 1 lpm (k/p)
Sesampainya di bangsal jam 01.10: suhu 36.1C, nadi 134x/menit, respirasi 18x/menit,

1 HMRS Batuk sedikit, dahak (-), pilek (+), sesak nafas (-). Lain-lain menetap
Selasa, Hasil visite pagi dr. Sp. A:
17/1/2017 S= batuk 3 hari, tadi malam sesek, dibawa ke UGD. Mendapat ventolin
farbivent selang seling tiap 4 jam. Ibu biduren (+), makan minum mau
O= KU: baik, tidur tenang. Suhu 36,2 oC, nadi 132x/menit, RR 20x/menit.
Pemeriksaan fisik, jantung: bising (-), Paru RBK (+), wheezing (+), Abdomen
H/L ttb, supel, TE N, BU N. Akral hangat, perfusi baik. NCH (-)
A= Bronkhitis Asmatis, DD Bronkopneumonia dengan asma
P=
- Inf RL 10tetes/menit
- Nebulizer ventolin farbivent tiap 4-6jam
- Injeksi metilprednisolon 3x3mg IV
- Injeksi ampisilin 4x300mg IV
- O2 1 lpm (k/p)

3
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

- Monitor KU/TV
- Ro Thorax AP
Hasil RO thorax: Radiologi bronkopneumonia dengan pemadatan dan
kalsifikasi perihilar, curiga TB paru anak dengan besar cor (N)

2 HMRS Batuk sedikit, dahak (+), pilek (-), sesak nafas (-). Muntah lendir setelah batuk
Rabu, jam 23.00. Lain-lain menetap
18/1/2017 Hasil visite pagi dr. Sp. A:
S= demam (-) sesak nafas (-) muntah (-) batuk (+) pilek (-) BAK (+) BAB (+)
Makan/minum mau
O= KU: baik, CM. Suhu 36 oC, nadi 110x/menit, RR 30x/menit.
Pemeriksaan fisik, Kepala: NCH (-), Thorax simetris, retraksi (-), cor bising (-),
pulmo vesicular (+/+), rhonki (-/-) wheezing (-/-) krepitasi (-), Abdomen BU
(N), H/L ttb, Ext akral hangat, nadi kuat, perfusi baik
A= Bronkhitis Asmatis, DD Bronkopneumonia
P=
- Inf RL 10tetes/menit
- Nebulizer ventolin 1 resp/ 4-6 jam
- Triamsinolon 3x1/2tab (pulv) per 8 jam
- Injeksi ampisilin 4x300mg IV
- O2 1 lpm (k/p)
- Monitor KU/TV
3 HMRS Batuk sedikit, dahak (-), pilek (-), sesak nafas (-). Lain-lain menetap
Kamis, Hasil visite pagi dr. Sp. A:
19/1/2017 S= Demam (-) sesak nafas (-) muntah (-) batuk (+) pilek (-) BAB (+) BAK (+)
Makan minum mau
O= KU: baik, CM. Suhu 36 oC, nadi 84x/menit, RR 39x/menit.
Pemeriksaan fisik, Kepala: NCH (-), Thorax simetris, retraksi (-), cor bising (-),
pulmo vesicular (+/+), rhonki (-/-) wheezing (-/-) krepitasi (-), Abdomen BU
(N), H/L ttb, Ext akral hangat, nadi kuat, perfusi baik
A= Bronkhitis Asmatis, DD Bronkopneumonia (membaik)
P=

4
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

- Inf RL 10tetes/menit
- Stop nebulizer, ganti salbutamol 3x 0.9 mg
- Triamsinolon 3x1/2 tab
- Injeksi ampisilin 4x300mg IV
- O2 1 lpm (k/p)
- Monitor KU/TV
Anamnesis Koas (19/1/2017 pukul 19.00)

S: batuk kadang-kadang, pilek (-), demam (-), sesak nafas (-), dahak (+), mual (-), muntah (-), nyeri
telan (-), BAB (+), BAK (+), makan minum mau

Faktor Risiko

o Ayah pasien merupakan perokok aktif dan sering merokok di dalam rumah
o Tidak ada keluarga atau tetangga yang mondok atau menderita batuk lama
o Riwayat berpergian ke luar kota dalam 2 minggu terakhir (-)
Kesan: Terdapat faktor risiko yang berhubungan dengan penyakit sekarang, yaitu kebiasaan
pasien menghirup asap rokok secara pasif

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat mondok sebelumnya (-)

2. Riwayat alergi (-)
3. Riwayat operasi (-)
4. Riwayat batuk lama (+), batuk ringan selama 3 bulan sejak pasien berusia 6 bulan
hingga 9 bulan, whooping (-) dahak (-) darah (-) penurunan BB (-), ibu lupa terapi
yang diberikan
5. Riwayat kejang (-)
6. Riwayat diare (-)
7. Riwayat sesak napas (-)
Kesan: Terdapat riwayat penyakit dahulu dan serupa yang berhubungan dengan
penyakit sekarang, yaitu batuk lama

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asma (-), Alergi (-), Batuk lama (-)

5
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

Kesan: Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit
sekarang.
E. Pedigree

+ 40 hr

33th 32th

3 th
Keterangan:
Laki-laki: Perempuan: abortus:
Kesan: pasien merupakan anak pertama dari pasangan ayah berumur 33 tahun dan ibu
berusia 32 tahun. Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan dan berhubungan
dengan penyakit sekarang. Ayah dan ibu pasien serta pasien tinggal dalam satu rumah.

F. Riwayat Penyakit Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan
Pasien adalah anak pertama dari ibu berusia 28 tahun pada kehamilan yang
pertama pada saat itu, G1P0A0, UK 42 minggu. Kontrol rutin Ante Natal
Care (ANC) selama kehamilan dilakukan di Klinik Puri Adisti dan Klinik
Arjuna dan puskesmas sejak awal hamil hingga UK 9 bulan dengan jadwal
trimester I dua kali kunjungan, trimester II empat kali kunjungan dan
trimester III enam kali kunjungan. Ibu pasien pernah melakukan USG
abdomen dan didapatkan hasil janin tunggal normal. Menurut ibu, imunisasi
TT ibu saat calon pengantin dilakukan sebulan sebelum pernikahan.
Multivitamin, folat serta tablet besi tidak dikonsumsi dari awal bulan

6
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

kehamilan hingga melahirkan. Ibu menyatakan rutin minum susu ibu hamil
selama mengandung. Keluhan selama hamil yaitu mual (+) dan muntah (+)
saat trimester pertama, hipertensi (-), pusing (-), demam waktu hamil (-),
ruam-ruam (-). Kebiasaan selama hamil: minum jamu/obat-obatan yang tidak
diresepkan oleh dokter/bidan (-), konsumsi alkohol (-), suami merokok di
rumah(+). Asupan makanan cukup, ibu makan 3 x sehari selama hamil.
Kenaikan berat badan selama hamil 11 kg. Kehamilan merupakan kehamilan
yang diharapkan.
b. Riwayat Persalinan
Ibu hamil postdate. Persalinan ditolong oleh dokter spesialis di RSUD Jogja
secara SC atas indikasi induksi gagal. Usia kehamilan 42 minggu dengan BBL:
3400 gram, PB 49 cm, lingkar kepala, lingkar dada, dan lingkar lengan atas
tidak diketahui. Bayi bergerak aktif (+) dan menangis kuat (+), air ketuban
hijau, IMD (-), injeksi vitamin K (+), salep mata (+), imunisasi HB0 (+).

c. Riwayat Pasca Persalinan

Ibu selamat dan bayi sehat. BAB/BAK bayi < 24 jam setelah lahir. Bayi
bergerak aktif (+), menangis kuat (+), kuning (-), sianosis (-), demam (-). ASI
ibu (+) langsung keluar pada hari pertama. Bayi menetek kuat (+). Ibu dan bayi
mondok 5 hari di RSUD Jogja. Ibu rutin mengontrolkan bayinya ke puskesmas,
dan rutin ke posyandu setiap bulan hingga berusia lima tahun.

Kesan: Riwayat kehamilan kurang baik, karena multivitamin, folat dan zat besi
tidak dikonsumsi oleh ibu, dan ibu menjadi perokok pasif karena suaminya
yang merokok di rumah. Riwayat persalinan dan pasca persalinan baik.

2. Riwayat Makanan

Usia Jenis Makanan Frekuensi Kuantitas

0 18 bulan ASI Sesuka bayi

0 6 bulan ASI ekslusif Sesuka bayi

6 9 bulan Bubur tepung gasol 2-3 kali sehari - 2-3 sdm

cangkir tiap

7
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

makan
Buah-buahan (pisang) dilunakkan Selingan 1-2x sehari buah tiap makan

9- 12 bulan MPASI (nasi tim, bubur beras 3-4 kali sehari -2 sdm tiap makan
tanpa saring) - buah tiap
Buah-buahan dilunakkan Selingan 1-2x sehari makan
12 - 18 bulan Nasi yang dilumatkan, telur/ikan, 3-4 kali sehari -1 cangkir tiap
sayur wortel/bayam makan
Selingan 1-2x sehari - buah tiap
makan

>18bulan- Nasi, sayur, dan lauk 3 kali sehari -1/2 piring tiap
sekarang (bayam/kangkung/wortel/kentang/ makan
ayam/telur/ikan/tempe/tahu),
Buah 1-2 kali sehari -1 buah tiap
makan
Susu formula Setiap hari -2-3 gelas
belimbing
Kesan: Kualitas asupan makanan saat bayi baik karena pasien mendapatkan ASI eksklusif,
namun hanya hingga usia 18 bulan. Makanan MPASI normal diberikan sesuai usia, kualitas
makanan baik namun kuantitas makanan kurang.

3. Perkembangan dan Kepandaian

Jenis Pencapaian Perkembangan dan Kepandaian

Motorik Kasar 5 bulan Menegakkan kepala saat tengkurap

6 bulan Duduk, tengkurep dan berbalik sendiri
8 bulan Berjalan dengan pegangan
13 bulan Berjalan sendiri
2 tahun Berlari
3 tahun Memanjat
Motorik Halus 3 bulan Mengikuti objek dengan matanya
7 bulan Menggenggam mainan
8 bulan Memindahkan benda dari satu tangan ke
tangan yang lain
12 bulan Mengambil benda kecil
18 bulan Memegang pensil
24 bulan Membuat coret-coretan
3 tahun Menggambar bentuk
Bicara 1 bulan Mengeluarkan suara
6 bulan Tertawa dan berteriak
8 bulan Mengeluarkan suara mama
12 bulan Mengucapkan satu kata (mama)

8
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

14 bulan Sudah mengucapkan > 10 kata
2 tahun Membuat kalimat dengan dua kata
3 tahun Banyak bertanya
Sosial 3 bulan Mengenal ibunya
4 bulan Bisa diajak tersenyum
9 bulan Bisa diajak bermain, mengenali muka
anggota keluarga
18 bulan Menjawab pertanyaan
2 tahun Meniru melakukan pekerjaan rumah
2,5 tahun Bermain dengan saudara
Kesan: Perkembangan anak sesuai dengan tahapan perkembangan anak seusianya, anak
tidak mengalami keterlambatan dalam gerakan motorik kasar, motorik halus, dan bicara,
namun kurang baik dalam perkembangan sosial.

4. Vaksinasi/Imunisasi

Vaksinasi Status Keterangan

HB0 (+) 1x Umur 0 bulan di RS

BCG (+) 1x Umur 1 bulan di puskesmas

Polio (+) 3x umur 2,3,4 bulan di puskesmas

DPT/HB/HiB (+) 4x umur 2,3,4 bulan di puskesmas

booster umur 18 bulan di puskesmas
Campak (+) 2x Umur 9 bulan di puskesmas, 24 bulan

Kesan: Vaksinasi dasar lengkap sesuai dengan PPI Depkes RI

5. Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan

a. Sosial
Hubungan dalam keluarga rukun dan komunikasi antar keluarga terjalin baik.
Hubungan dengan tetangga baik. Pasien jarang bermain bersama tetangga. Interaksi
ayah ibu baik, ayah dan ibu pasien hidup rukun

b. Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan pabrik susu, dan ibu sebagai karyawan
supermarket. Penghasilan ayah dan ibu digabung Rp 3.000.000 Rp 3.500.000 per
bulan. Pendapatan digunakan sepenuhnya untuk menghidupi keluarga inti yaitu ayah,
ibu, dan 1 orang anak. Setiap bulannya keluarga selalu dapat menabung. Ayah dan ibu
pasien tinggal di rumah pemberian orang tua dan memiliki 2 sepeda motor.

9
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

c. Lingkungan

Keluarga menempati rumah pribadi dengan 3 anggota keluarga di dalamnya,

terdiri atas pasien, ayah dan ibu pasien. Rumah berukuran 6x8m, 1 lantai, dengan 2
kamar tidur, 1 kamar mandi dengan WC duduk di dalam rumah, dan 1 dapur. Sumber
air dari sumur dan memasak menggunakan kompor gas 3 kg. Ventilasi dan
pencahayaan cukup baik. Dinding rumah terbuat dari tembok konkrit, dengan lantai
keramik. Atap terbuat dari genteng dengan eternit. Jarak sumur dengan SPAL 4,5 m.
Ayah pasien merokok, kadang-kadang merokok di dalam rumah. Lingkungan sekitar
rumah bersih, tidak ada selokan yang tergenang. Tetangga dengan penyakit batuk
lama/TBC/flek paru, campak dan malaria tidak diketahui. Di sisi kanan-kiri rumah
berbatasan sangat dekat dengan rumah-rumah tetangga.

Kesan: Kondisi sosial baik, kondisi ekonomi cukup, kondisi lingkungan baik.

G. Anamnesis Sistem

Sistem saraf pusat : tidak ada keluhan

Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan

Sistem respirasi : sesak napas (+), batuk (+), pilek (+), bunyi ngik-ngik
(-), nafas mengangguk-angguk (-), dahak (+)

Sistem gastrointestinal : BAB 2-3 hari sekali

Sistem urogenital : tidak ada keluhan

Sistem integumentum : tidak ada keluhan

Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan

Kesan: Terdapat masalah pada sistem respirasi dan sistem gastrointestinal.

II. PEMERIKSAAN FISIK

DI BANGSAL ANGGREK G1 (Kamis 19 Januari 2017, Pukul 19.00 WIB)
3HMRS

1. Kesan Umum : Kompos mentis, tidak tampak sesak

2. Tanda Utama
- Nadi : 90 x/menit, isi dan tegangan cukup, teratur, simetris
- Suhu : 36C, aksila, tanpa parasetamol
- Respirasi : 18 x/menit, tipe abdominothorakal

10
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

Kesan tanda utama: dalam batas normal
3. Status Gizi :
a) Klinis: kesan gizi baik, pasien tidak tampak kurus
b) Antropometris: Umur: 3 tahun
BB : 13 kg
TB : 92 cm
BBI : 13,5 kg
IMT : 15,36 kg/m2
Kesan status gizi :
Indikator Z Score
BB/U -2SD < z < 0SD
TB/U -2SD < z < 0SD
BB/PB -1SD < z < 0SD
berdasarkan BB/U , TB/U dan BB/PB adalah normal. Gizi baik.

4. Pemeriksaan Umum
a) Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), rash (-), hematom (-)
b) Kelenjar limfe regional: lnn cervicalis dan inguinal berukuran < 1 cm, lnn
oksipital dan retroaurikular, dan lnn lainnya < 3mm, soliter, tidak ada tanda
radang.
c) Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-),

kekuatan 5 5
5 5
d) Tulang : tanda radang (-), deformitas (-)
e) Sendi : tanda radang (-), gerakan bebas (+)

kesimpulan : pada pemeriksaan umum tidak ditemukan kelainan

5. Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Mesosefal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.
Mata: conjungtiva anemis (-/-), conjunctival injection (-/-), hemorrhage (-/-)
Hidung: epistaksis (-), rhinorrhea (-), napas cuping hidung (-)
Mulut: sianosis (-), mukosa mulut, lidah, dan bibir basah (+), hiperemis
faring dan tonsil (-), pseudomembran (-), corpus alienum (-)
Telinga: serumen (-/-), corpus alienum (-/-), otorrhea (-), tragus pain (-)
Kesimpulan : bagian kepala tidak ditemukan kelainan

b) Leher

11
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

Simetris (+), pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-), peningkatan JVP (-),
kaku kuduk (-)

Kesimpulan:bagian leher tidak ada kelainan

c) Toraks

Pemeriksaan Torax Anterior Pemeriksaan Torax Posterior

Inspeksi: Inspeksi:
- Bentuk dada normochest (+) N - Bentuk dada normochest (+) N
- Nafas abdominothorakal (+) - Nafas abdominothorakal (+)
- Ketinggalan gerak (-) - Ketinggalan gerak (-)
- Retraksi (-) - Benjolan (-)
- Benjolan (-)
- Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: Palpasi:
- Fremitus suara hemithorak dextra dan - Fremitus suara hemithorak dextra
sinistra seimbang dan sinistra seimbang
- Pergerakan dada kesan simetris - Pergerakan dada kesan simetris
- Ketinggalan gerak (-) - Ketinggalan gerak (-)
- Ictus cordis di SIC4 LMC kiri
Perkusi: Perkusi:
- Sonor di semua lapang paru dan redup - Sonor di kedua lapang paru
pada batas hepar dan jantung
- Batas paru-hepar di SIC V-VI
- Batas jantung
Kanan atas: SIC II LPS dextra
Kiri atas: SIC II LPS sinistra
Kanan bawah: SIC IV LPS dextra
Kiri bawah: SIC IV LMC sinistra
Auskultasi: Auskultasi:
- Suara paru: Suara vesikuler pada Paru - Suara paru: Suara vesikuler pada
dekstra dan sinistra, Rhonki +/+, Paru dekstra dan sinistra, Rhonki
wheezing -/-, krepitasi -/- +/+, wheezing -/-, krepitasi -/-
- Suara jantung:
S1 tunggal - S2 split tak konstan,
bising jantung (-)

Kesimpulan : pemeriksaan thorax tidak ditemukan kelainan

d) Abdomen

- Inspeksi : sikatrik (-), tanda peradangan (-), distensi (-), lebih rendah
dari dada (+)

- Auskultasi : bising usus (+) normal, metalic sound (-)

12
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

- Perkusi : timpani (+)

- Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), hepar tak teraba, lien tak teraba,
turgor dan elastisitas kembali cepat (+)

Kesimpulan : pemeriksaan abdomen tidak ditemukan kelainan

e) Ekstremitas

Pemeriksaan Superior Inferior

Dex/sin Dex/sin

Akral hangat hangat

Pulsasi a. brachialis +/+, kuat

Pulsasi a. dorsalis pedis +/+, kuat

Pulsasi a. poplitea +/+, kuat

Capillary Refill Time (perfusi) < 2 < 2

Edema -/- -/-

Gerakan bebas +/+ +/+

Kekuatan 5/5 5/5

Trofi eutrofi eutrofi

Reflek Fisiologis +/+, N +/+, N

(reflek tendo bisep, trisep) (reflek patela dan achiles)

Reflek Patologis -/- -/-

(hoffman, tromner) (babinski, klonus)

Meningeal Sign: kaku kuduk (-) brudzinski II (-/-)

brudzinski I (-/-) kernig sign (-/-)

Sensibilitas +/+, N +/+, N

Kesimpulan : pemeriksaan ekstremitas tidak didapatkan kelainan

f) Anogenital: Genetalia dan anus tidak ada kelainan.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

13
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin: Selasa, 17 Januari 2017 pukul 00.43 di
IGD

HEMATOLOGI
Leukosit 12,2 H 4-10,6 10^3/uL Automatic Analyzer
Eritrosit 4,45 4,00-5,50 10^6/uL Automatic Analyzer
Hemoglobin 12,5 11,0-16,0 g/dL Automatic Analyzer
Hematokrit 38,1 32,0-44,0 % Automatic Analyzer
MCV 85,6 81-99 Fl Automatic Analyzer
MCH 28,1 27-31 Pg Automatic Analyzer
MCHC 32,8 L 33-37 g/dL Automatic Analyzer
Trombosit 344 150-450 10^3/uL Automatic Analyzer
RDW-CV 11,2 11-16 % Automatic Analyzer
Differential Telling
Neutrofil% 66,3 50-70 % Automatic Analyzer
Limfosit% 26,4 20-40 % Automatic Analyzer
Monosit% 4,6 3-12 % Automatic Analyzer
Eosinofil% 2,3 0,5-5 % Automatic Analyzer
Basofil% 0,4 0-1 % Automatic Analyzer

Golongan darah A
Rhesus positif (+)

Kesan: leukositosis

14
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

DATA DASAR
I.Anamnesis
a. Batuk (+), Pilek (+) 2HSMRS, Nyeri telinga (-), dahak (+)
b. Sesak nafas (+) HMRS, nafas bunyi grok-grok (+), kepala terangguk-
angguk saat sesak (-), nafas bunyi ngik-ngik (-)
c. Mual (-) Muntah (+) lendir, Nyeri perut (-)
d. Riwayat demam (-)
e. BAB cair (-), BAK frekuen (+)
f. Makan minum mau, nafsu makan baik.
g. Riwayat pemeriksaan Sp.A : Retraksi subcostal (+), Wheezing (+/+),
Rhonki basah kasar (+/+)
II. Pemeriksaan Fisik
a. KU: Kompos mentis, tidak tampak sesak, kesan gizi baik
TTU: S: 36oC RR: 18 x/menit Nadi: 90 x/menit
b. Kulit: dalam batas normal
c. Kepala: rhinnorhea (+), faring hiperemis (-), pseudomembran (-), konjungtivitis (-)
d. Thorax: simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi subkostal (-), wheezing (-/-),
Rhonki basah kasar (-/-), krepitasi (-/-), jantung dalam batas normal
e. Abdomen: supel, hepar/lien tidak teraba, dalam batas normal
f. Ekstremitas: tanda syok (-), dalam batas normal
III. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah rutin pada tanggal 17 Januari 2017 terdapat leukositosis
(12.200/mm3)
b. Foto thorax AP tanggal 17 Januari 2017: Radiologis bronkopneumonia dengan
pemadatan dan kalsifikasi perihilar, curiga TB paru anak dengan besar cor (N)
IV. DIAGNOSIS
Bronchitis asmatis, DD bronkopneumonia dengan asma

V. PLANNING

1. Planning Medikamentosa
Inf RL 10tetes/menit
Nebulizer ventolin tiap 4-6jam
Triamsinolon 3x1/2 tab pulv tiap 8 jam

15
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

Injeksi ampisilin 4x300mg IV
2. Planning Penunjang
-
3. Planning Diet
Bubur nasi atau nasi, tinggi kalori tinggi protein
Banyak minum
4. Planning monitoring
a. Keadaan umum dan tanda vital, frekuensi pernafasan, saturasi oksigen
b. Sesak nafas
5. Planning Edukasi
a. Mengedukasi Ayah pasien untuk tidak merokok atau tidak merokok di dalam
rumah/dekat dengan pasien
b. Mengedukasi orang tua untuk menghindarkan kontak pasien dengan
keluarga/tetangga dengan riwayat batuk lama
c. Menghindari pencetus asma yakni buah, es, sayur, telur, ikan dan kacang
kacangan.
d. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah lapor ke petugas kesehatan jika terjadi:
i. Penurunan kesadaran
ii. Muntah berulang/tidak bisa minum
iii. Menjadi semakin sulit bernapas
iv. Nafas makin cepat
v. Kejang
VI. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

Yogyakarta, 19 Januari 2017

Dokter Pembimbing

dr. Sri Aminah, Sp.A., MMR

16