Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar .........................................


........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : .....

Kabupaten/Kota ...........................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:


nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................


nomor peserta Ujian Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................

LULUS

dari sekolah dasar setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

..................................,....................... 2017
Pasfoto Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm x 4 cm
3cmx4 cm
hitam putih atau
hitamputihatau
berwarna
berwarna
Cap tiga jari
captigajari _____________________________
tengah
tengah
tangan kiri
tangankiri NIP. ................................................

2017

DN-.Dd/SPK 0000000
DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Anda mungkin juga menyukai