FORMAT PELAPORAN PLAYANAN KELUARA BERENCANA

KABUPATEN : KARANGANYAR
DESA : GENTUNGAN
BULAN : DESEMBER 2016

SASARAN KB BARU KB AKTIF

PENY KRONIS JUMLAH PUS 4 T

JML PUS DG

JML BULIN
NO DUSUN

KONDOM

KONDOM
IMPLANT

IMPLANT
JML PUS

JML PUS

SUNTIK

SUNTIK
JML ANAK
GAKIN

USIA < 20

USIA > 35

LAHIR < 2

MOW

MOW
AKDR

AKDR
MOP

MOP
JML

JML
% %

PIL

PIL
JARAK

JML
>3
1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

 AKDR

0
IMPLANT

0
MOW / MOP

0
10
LAIN-LAIN
KOMPLIKASI

0
JML (abs)

0
%

###
AKDR

0
IMPLANT

0
MOW / MOP

0
11

LAIN-LAIN
KEGAGALAN

0
JML (abs)
0
%

###

AKDR
0

IMPLANT
0

MOW / MOP
0
11

LAIN-LAIN
0
EFEK SAMPING

JML (abs)
0
%

AKDR
0

IMPLANT
0

MOW / MOP
0
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

12

LAIN-LAIN
DROP OUT

JML (abs)
0
%
 JML (abs)

0
13
%
PUS GAKIN
AKDR

0
IMPLANT

0
MOW / MOP

0
14
LAIN-LAIN

0
PENY KRONIS BER-KB

JML (abs)

0
%

AKDR

0
IMPLANT

0
MOW / MOP
0
15

LAIN-LAIN
0
KB PASCA SALIN

JML (abs)
0
%

USIA < 20
0

USIA > 35 TH
0

JML ANAK > 3

0
16

JARAK LAHIR
< 2 TH
0
PUS 4 T BER KB

JML (abs)
0
%

Ingin Anak
Ditunda
0
%

Tidak Ingin
Anak Lagi
0
UN-METNEED

PIL
17
GANTI CARA
17
SUNTIK

AKDR

IMPLANT

GANTI CARA
KONDOM

JML

PIL

SUNTIK

AKDR
18

IMPLANT
PENERIMAAN

KONDOM

JML

PIL

SUNTIK

AKDR
19

IMPLANT
PENGGUNAAN

KONDOM

JML

PIL

SUNTIK

AKDR
20
SISA

IMPLANT

KONDOM

JML