PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

PUSKESMAS SONOKIDUL

Nomor :
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat
Kegiatan Pamsimas Komponen 2 di Desa Sonokidul

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Blora
Di
Tempat

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja Puskesmas

Sonokidul, Kecamatan Kunduran, khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan perilaku higienis
masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS, terlampir kami sampaikan Sertifikasi Sanitarian
atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Senin/ 11 Juli 2011
Desa : Sonokidul

Demikian disampaikan dan mohon dapat ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Dinas PU
Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
Atas bantuan bapak/ibu, disampaikan terima kasih.
Kepala Puskesmas Sonokidul

Tasman, SKM, M.Kes

19680118 1989 03 1 005
 SERTIFIKASI
HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGIENIS MASYARAKAT
DENGAN PENDEKATAN STBM/CLTS

Nomor :
Tanggal :
Desa : Sonokidul
Kecamatan : Kunduran
Puskemas : Sonokidul
Kabupaten : Blora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Soewarto
NIP : 19620805 1987 020 1 0041
Jabatan : Sanitarian

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan
STBM/CLTS yang kami hadiri, di Desa Sonokidul, Kecamatan Kunduran serta laporan proses
pemicuan pada tanggal 11 Juli 2011, dengan ini kami nyatakan bahwa :
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam
Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat.
2. Telah terbentuk Komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS
3. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama.
Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan
sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari bila terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut.
Blora , 11 Juli 2011
Sanitarian /Petugas Sertifikasi

S o e w a r t o
19620805 1987 020 1 0041
 BERITA ACARA PELAKSANAAN PEMICUAN CLTS
UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS 2011

Pada hari ini Senin, Tanggal Sebelas, Bulan Juli, Tahun Dua Ribu Sebelas, bertempat di

Rumah Bapak Subari RW 03 Desa Sonokidul Kecamatan Kunduran Kabupaten Blora, telah

dilaksanakan kegiatan Pemicuan CLTS dalam rangka Program Penyediaan Sarana Air Minum

Dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS).

Pelaksanaan kegiatan pemicuan CLTS diikuti oleh jumlah peserta sebanyak 26 yang

terdiri dari laki-laki 2 dan perempuan 24 yang didampingi oleh Sanitarian Puskesmas, Guru

sekolah, Tokoh masyarakat dan fasilitator Masyarakat yaitu fasilitator bidang kesehatan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dan disahkan

dengan tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora,11 Juli 2011

Mengetahui :

Kepala Desa Sonokidul Fasilitator Masyarakat

(SUBARI) (Eko Juni Santoso)

 BERITA ACARA PEMBENTUKAN NATURAL LEADER/RELAWAN SANITASI
UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS 2011

Pada hari ini Senin, Tanggal Sebelas, Bulan Juli, Tahun Dua Ribu Sebelas, bertempat di
Rumah Bapak Subari RW 03, Desa Sonokidul, Kecamatan Kunduran, Kabupaten Blora, telah
dilaksanakan kegiatan Rembuk Warga dalam rangka pembentukan Natural Leader/Relawan
Sanitasi untuk kegiatan Pemicuan CLTS dalam Program Penyediaan Sarana Air Minum Dan
Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS).

Adapun susunan Tim Natural Leader/Relawan Sanitasi :

1. Lead Fasilitator : Karjiyo

2. Co Fasilitator : Lasinah
3. Content Fasilitator ; Iswati
4. Proses Fasilitator : Darsen
5. Enviroment Setter : Jiyanti

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dan disahkan
dengan tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora,11 Juli 2011

Mengetahui :

Kepala Desa Sonokidul Fasilitator Masyarakat

(SUBARI) (Eko Juni Santoso)

 BERITA ACARA KESEPAKATAN WARGA UNTUK BERUBAH PERILAKU PADA
KEGIATAN CLTS
UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS 2011

Pada hari ini Senin, Tanggal Sebelas, Bulan Juli,Tahun Dua Ribu Sebelas, bertempat di

Rumah Bapak Subari RW 03, Desa Sonokidul, Kecamatan Kunduran, Kabupaten Blora, telah

dilaksanakan kegiatan Rembuk Warga untuk membuat kesepakatan warga untuk berubah

perilaku tidak Buang Besar Di Sembarang Tempat dalam rangka Program Penyediaan Sarana Air

Minum Dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS).

Adapun warga yang akan berubah perilakunya adalah sebagai berikut : (terlampir)

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dan disahkan

dengan tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora, 11 Juli 2011

Mengetahui :

Kepala Desa Sonokidul Fasilitator Masyarakat

(SUBARI) (Eko Juni Santoso)

 KESANGGUPAN WARGA YANG BERUBAH PERILAKU
UNTUK TIDAK BUANG AIR DI SEMBARANG TEMPAT

NO NAMA WAKTU ALAMAT PERNYATAAN TANDA

KESANGGUPAN PERUBAHAN TANGAN
RW RT PERILAKU
1 Santiyem 12-07-2011 03 01 Membuat tutup kakus
2 Darsin 12-07-2011 03 01 Membuat tutup Kakus
3 Kami 12-07-2011 03 01 Membuat tutup Kakus
4 Nyami 12-07-2011 03 01 Membuat tutup kakus
5 Karjiyo 12-07-2011 03 01 Membuat tutup Kakus
6 Iswati 12-07-2011 04 01 Membuat tutup Kakus
7 Lasinah 12-07-2011 03 01 Membuat tutup Kakus
8 Jiyanti 12-07-2011 03 01 Membuat tutup kakus
 MONITORING PROSES PELAKSANAAN PEMICUAN

1. Komunitas Pemicuan
Kabupaten : Blora
Kecamatan : Kunduran
Desa : Sonokidul
Dusun : Jomblang
RT/RW : 01/03
Jumlah KK : 763
2. Jumlah yang hadir dalam pemicuan : 26 orang
3. Jumlah yang terpicu : 8 orang
4. Apakah setelah terpicu di bentuk komite : a. ya b.tidak
5. Bila ya, bagaimana susunan keanggotaan komite ?
Ketua : Karjiyo
Sekretaris : Lasinah
6. Apakah ada pemetaan /gambar peta yang dibuat saat pemicuan : a. ya b.tidak
7. Apakah ada data dasar lokasi pemicuan yang dicatat saat pemicuan : a. ya b.tidak
Jumlah penduduk : 2.634 jiwa
Jumlah KK : 763
Jumlah sarana air bersih : 284
Jumlah KK yang mempunyai jamban : 635
Kemana kebiasaan BAB mayoritas penduduk : Sungai
Kemana kebiasaan mandi mayoritas penduduk : Sumur Gali dan Pompa
Kemana kebiasaan mencuci pakaian/alat masak : Sumur Gali dan Pompa
8. Apakah ada rencana pelaksanaan pembangunan jamban : a. Ya b.Tidak
9. Bila ya, buat daftar kegiatan.
10. Sebutkan hambatan yang ada saat pemicuan?
-Banyaknya anak kecil yang mengganggu kosentrasi warga pada saat pemicuan
-Adanya kepentingan beberapa pihak dari perangkat desa yang kurang mendukung dari
kegiatan pemicuan tersebut
11. Apa saja yang mendukung keberhasilan dalam pemicuan ?
-Dukungan dari aparat pemerintah terutama dari Dinas Kesehatan dan Dari Kepala
Puskemas atau yang mewakilnya
-Tempat pelaksanaan yang tepat sasaran dan tercangkau dari masyakarat atau ditengah-
tengah pemukiman warga yang masih kurang PHBS
 STRUKTUR ORGANISASI ANGGOTA KOMITE CLTS

Desa : Sonokidul
Kecamatan : Kunduran
Kabupaten : Blora
No Nama L/P Jabatan Alamat
1 Karjiyo L Lead Fasilitator RW 03/ RT 01

2 Lasinah P Co Fasilitator RW 03/ RT 01

3 Jiyati P Content Fasilitator RW 03/ RT 04

4 Santiyem P Proses Fasilitator RW 03/ RT 01

5 Iswati P Enviroment Setter RW 04/ RT 01

Blora, 11 Juli 2011

Mengetahui
Kepala Desa Sonokidul

(SUBARI)

PETA SOSIAL
MONITORING PLENO DENGAN MASYARAKAT
A. KOMUNITAS PEMICUAN
1. Komite :
Kecamatan : Kunduran
Desa : Sonokidul
Dusun : Jomblang
RT/RW : 01/03,04
Jumlah KK : 763
2. Jumlah Anggota Komite : 5 orang
3. Nama yang presentasi :
Jabatan dalam Komite : ..
4. Apakah Komite mempersiapkan bahan untuk presentasi ?
a. Ya b.Tidak
5. Bila Ya
Peta Lokasi a. Ada b. Tidak
Keadaan Umum desa ada a. Ada b. Tidak
Susunan Anggota Komite a. Ada b. Tidak
Rencana Pembangunan Jamban a. Ada b. Tidak
Kesesuaian Waktu Pemicuan a. Ada b. Tidak
6. Bagaimana proses Presentasi Komite ?
Perkenalan a. Ada b. Tidak
Penjelasan Proses pemicuan a. Ada b. Tidak
Penjelasan hasil Pemetaan a. Ada b. Tidak
Penjelasan terpicunya masyarakat/timbulnya perubahan a. Ada b.Tidak
Rencana setelah berubah a. Ada b. Tidak
Diskusi a. Ada b. Tidak
Penutup a. Ada b. Tidak
7. Bagaimana proses retriggering/pemicuan ulang ?

B. HASIL