PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

PUSKESMAS GONDORIYO

Nomor :
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat
Kegiatan Pamsimas Komponen 2 di Desa Kembang

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Blora
Di
Tempat

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja Puskesmas

Gondoriyo, Kecamatan Todanan, khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan perilaku higienis
masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS, terlampir kami sampaikan Sertifikasi Sanitarian
atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Senin/11 Juli 2011
Desa : Kembang

Demikian disampaikan dan mohon dapat ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Dinas PU
Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
Atas bantuan bapak/ibu, disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Gondoriyo

Suratman, S.Kep, M.Kes

19670327 1988 031 011
 SERTIFIKASI
HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGIENIS MASYARAKAT
DENGAN PENDEKATAN STBM/CLTS

Nomor :
Tanggal :
Desa : Kembang
Kecamatan : Todanan
Puskemas : Gondoriyo
Kabupaten : Blora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Bambang S
NIP : 19750502 2008 011 009
Jabatan : Sanitarian

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan
STBM/CLTS yang kami hadiri, di Desa Kembang, Kecamatan Todanan serta laporan proses
pemicuan pada tanggal 11 Juli 2011, dengan ini kami nyatakan bahwa :
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam
Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat.
2. Telah terbentuk Komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS
3. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama.
Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan
sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari bila terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut.

Blora , 11 Juli 2011

Sanitarian /Petugas Sertifikasi

Bambang S
19750502 2008 011 009
 BERITA ACARA PELAKSANAAN PEMICUAN CLTS
UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS 2011

Pada hari ini Senin, Tanggal Sebelas, Bulan Juli, Tahun Dua Ribu Sebelas, bertempat di

Rumah Balai Desa Kembang, Kecamatan Todanan Kabupaten Blora, telah dilaksanakan kegiatan

Pemicuan CLTS dalam rangka Program Penyediaan Sarana Air Minum Dan Sanitasi Berbasis

Masyarakat (PAMSIMAS).

Pelaksanaan kegiatan pemicuan CLTS diikuti oleh jumlah peserta sebanyak 20 yang

terdiri dari laki-laki 16 dan perempuan 4 yang didampingi oleh Sanitarian Puskesmas, Guru

sekolah, Tokoh masyarakat dan fasilitator Masyarakat yaitu fasilitator bidang kesehatan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dan disahkan

dengan tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora,11 Juli 2011

Mengetahui :

Kepala Desa Kembang Fasilitator Masyarakat

( Sujarto, A.ma ) (Eko Juni Santoso)

 BERITA ACARA PEMBENTUKAN NATURAL LEADER/RELAWAN SANITASI
UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS 2011

Pada hari ini Senin, Tanggal Sebelas, Bulan Juli, Tahun Dua Ribu Sebelas, bertempat di
Rumah Balai Desa, Desa Kembang, Kecamatan Todanan, Kabupaten Blora, telah dilaksanakan
kegiatan Rembuk Warga dalam rangka pembentukan Natural Leader/Relawan Sanitasi untuk
kegiatan Pemicuan CLTS dalam Program Penyediaan Sarana Air Minum Dan Sanitasi Berbasis
Masyarakat (PAMSIMAS).

Adapun susunan Tim Natural Leader/Relawan Sanitasi :

1. Lead Fasilitator : Muh Bajuri

2. Co Fasilitator : Purnomo
3. Content Fasilitator : Sri Nardi
4. Proses Fasilitator : Parjan
5. Enviroment Setter : Sutikno

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dan disahkan
dengan tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora,11 Juli 2011

Mengetahui :

Kepala Desa Kembang Fasilitator Masyarakat

( Sujarto, A.ma ) (Eko Juni Santoso)

 BERITA ACARA KESEPAKATAN WARGA UNTUK BERUBAH PERILAKU PADA
KEGIATAN CLTS
UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS 2011

Pada hari ini Senin, Tanggal Sebelas. Bulan Juli, Tahun Dua Ribu Sebelas, bertempat di

Balai Desa, Desa Kembang, Kecamatan Todanan, Kabupaten Blora, telah dilaksanakan kegiatan

Rembuk Warga untuk membuat kesepakatan warga untuk berubah perilaku tidak Buang Besar

Di Sembarang Tempat dalam rangka Program Penyediaan Sarana Air Minum Dan Sanitasi

Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS).

Adapun warga yang akan berubah perilakunya adalah sebagai berikut : (terlampir)

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dan disahkan

dengan tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora, 11 Juli 2011

Mengetahui :

Kepala Desa Kembang Fasilitator Masyarakat

( Sujarto, A.ma ) (Eko Juni Santoso)

 KESANGGUPAN WARGA YANG BERUBAH PERILAKU
UNTUK TIDAK BUANG AIR DI SEMBARANG TEMPAT

NO NAMA WAKTU ALAMAT PERNYATAAN TANDA

KESANGGUPAN PERUBAHAN TANGAN
RW RT PERILAKU
1 Sri Nardi 21/07/2011 01 03 Membuat kakus
2 Purnomo 10/10/2011 01 01 Membuat kakus
3 Muh.Bajuri 20/07/2011 01 02 Membuat Kakus
4 Parjan 23/09/2011 01 10 Membuat kakus
 MONITORING PROSES PELAKSANAAN PEMICUAN

1. Komunitas Pemicuan
Kabupaten : Blora
Kecamatan : Todanan
Desa : Kembang
Dusun : Kembang
RT/RW : 01,02,03/01
Jumlah KK : 498
2. Jumlah yang hadir dalam pemicuan : 20 orang
3. Jumlah yang terpicu : 4 orang
4. Apakah setelah terpicu di bentuk komite : a. ya b.tidak
5. Bila ya, bagaimana susunan keanggotaan komite ?
Ketua : Muh.Bajuri
Sekretaris : Purnomo
6. Apakah ada pemetaan /gambar peta yang dibuat saat pemicuan : a. ya b.tidak
7. Apakah ada data dasar lokasi pemicuan yang dicatat saat pemicuan : a. ya b.tidak
Jumlah penduduk : 1.680 jiwa
Jumlah KK : 498
Jumlah sarana air bersih :
Jumlah KK yang mempunyai jamban : 175
Kemana kebiasaan BAB mayoritas penduduk : Sungai
Kemana kebiasaan mandi mayoritas penduduk : Sumur Gali dan Pompa
Kemana kebiasaan mencuci pakaian/alat masak : Sumur Gali dan Pompa
8. Apakah ada rencana pelaksanaan pembangunan jamban : a. Ya b.Tidak
9. Bila ya, buat daftar kegiatan.
10. Sebutkan hambatan yang ada saat pemicuan?
-Tidak adanya kesadaran warga tentang PHBS sehingga warga enggan untuk menghadiri
kegiatan CLTS
-Tidak adanya dukungan dari sebagian dari perangkat desa
-Lokasi pemicuan tidak pada tepat sasaran atau tidak pada tengah lokasi pemukinan
masyarakat
11. Apa saja yang mendukung keberhasilan dalam pemicuan ?
-Adanya dukungan dari Aparat Dinas kesehatan dan Puskesmas setempat
-Dukungan dari tokoh-tokoh masyarakat desa tersebut
 STRUKTUR ORGANISASI ANGGOTA KOMITE CLTS

Desa : Kembang
Kecamatan : Todanan
Kabupaten : Blora
No Nama L/P Jabatan Alamat
1 Muh.Bajuri L Lead Fasilitator RW 01/ RT 02

2 Purnomo P Co Fasilitator RW 02/ RT 01

3 Sri Nardi L Content Fasilitator RW 01/ RT 03

4 Parjan L Proses Fasilitator RW 01/ RT 01

5 Sutikno P Enviroment Setter RW 02/ RT 01

Blora, 11 Juli 2011

Mengetahui
Kepala Desa Kembang

( Sujarto, A.ma )
PETA SOSIAL
 MONITORING PLENO DENGAN MASYARAKAT

A. KOMUNITAS PEMICUAN
1. Komite :
Kecamatan : Todanan
Desa : Kembang
Dusun : Kembang
RT/RW : 01,02/01,02,03
Jumlah KK : 498
2. Jumlah Anggota Komite : 5 orang
3. Nama yang presentasi :
Jabatan dalam Komite : ..
4. Apakah Komite mempersiapkan bahan untuk presentasi ?
a. Ya b.Tidak
5. Bila Ya
Peta Lokasi a. Ada b. Tidak
Keadaan Umum desa ada a. Ada b. Tidak
Susunan Anggota Komite a. Ada b. Tidak
Rencana Pembangunan Jamban a. Ada b. Tidak
Kesesuaian Waktu Pemicuan a. Ada b. Tidak
6. Bagaimana proses Presentasi Komite ?
Perkenalan a. Ada b. Tidak
Penjelasan Proses pemicuan a. Ada b. Tidak
Penjelasan hasil Pemetaan a. Ada b. Tidak
Penjelasan terpicunya masyarakat/timbulnya perubahan a. Ada b.Tidak
Rencana setelah berubah a. Ada b. Tidak
Diskusi a. Ada b. Tidak
Penutup a. Ada b. Tidak
7. Bagaimana proses retriggering/pemicuan ulang ?
B. HASIL