PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

PUSKESMAS JAPAH

Nomor :
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat
Kegiatan Pamsimas Komponen 2 di Desa Dologan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Blora
Di
Tempat

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja Puskesmas Japah,
Kecamatan Japah, khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan perilaku higienis masyarakat
dengan pendekatan STBM/CLTS, terlampir kami sampaikan Sertifikasi Sanitarian atas Hasil
Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa/28 Juni 2011
Desa : Dologan

Demikian disampaikan dan mohon dapat ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Dinas PU
Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
Atas bantuan bapak/ibu, disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Japah

Dr.Wahyu Sejatiningsih
19570714 1987 11 2 001
 SERTIFIKASI
HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGIENIS MASYARAKAT
DENGAN PENDEKATAN STBM/CLTS

Nomor :
Tanggal :
Desa : Dologan
Kecamatan : Japah
Puskemas : Japah
Kabupaten : Blora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Zairon, S.Kep.Ners
NIP : 19690530 1990 03 1 004
Jabatan : Sanitarian

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan
STBM/CLTS yang kami hadiri, di Desa Dologan, Kecamatan Japah serta laporan proses
pemicuan pada tanggal 28 Juni 2011, dengan ini kami nyatakan bahwa :
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam
Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat.
2. Telah terbentuk Komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS
3. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama.
Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan
sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari bila terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut.

Blora , 28 Juni 2011

Sanitarian /Petugas Sertifikasi

Zairon, S.Kep.Ners
19690530 1990 03 1 0004
 BERITA ACARA PELAKSANAAN PEMICUAN CLTS
UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS 2011

Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh Delapan, Bulan Juni Tahun Dua Ribu Sebelas,

bertempat di Rumah Bapak Wahyu RW 02 Desa Dologan Kecamatan Japah Kabupaten Blora,

telah dilaksanakan kegiatan Pemicuan CLTS dalam rangka Program Penyediaan Sarana Air

Minum Dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS).

Pelaksanaan kegiatan pemicuan CLTS diikuti oleh jumlah peserta sebanyak 44 yang

terdiri dari laki-laki 5 dan perempuan 39 yang didampingi oleh Sanitarian Puskesmas, Guru

sekolah, Tokoh masyarakat dan fasilitator Masyarakat yaitu fasilitator bidang kesehatan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dan disahkan

dengan tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora,28 Juni 2011

Mengetahui :

Kepala Desa Dologan Fasilitator Masyarakat

(DAMAN) (Eko Juni Santoso)

 BERITA ACARA PEMBENTUKAN NATURAL LEADER/RELAWAN SANITASI
UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS 2011

Pada hari ini Selasa, Tanggal Dua Puluh Delapan, Bulan Juni, Tahun Dua Ribu Sebelas,
bertempat di Rumah Bapak Wahyu RW 02, Desa Dologan, Kecamatan Japah, Kabupaten Blora,
telah dilaksanakan kegiatan Rembuk Warga dalam rangka pembentukan Natural
Leader/Relawan Sanitasi untuk kegiatan Pemicuan CLTS dalam Program Penyediaan Sarana
Air Minum Dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS).

Adapun susunan Tim Natural Leader/Relawan Sanitasi :

1. Lead Fasilitator : Suparji

2. Co Fasilitator : Sumi
3. Content Fasilitator ; Ngarsan
4. Proses Fasilitator : Kaniali
5. Enviroment Setter : Darni

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dan disahkan
dengan tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora,28 Juni 2011

Mengetahui :

Kepala Desa Dologan Fasilitator Masyarakat

(DAMAN) (Eko Juni Santoso)

 BERITA ACARA KESEPAKATAN WARGA UNTUK BERUBAH PERILAKU PADA
KEGIATAN CLTS
UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS 2011

Pada hari ini Selasa, Tanggal Dua Puluh Delapan, Bulan Juni, Tahun Dua Ribu Sebelas,

bertempat di Rumah Bapak Wahyu RW 02, Desa Dologan, Kecamatan Japah, Kabupaten Blora,

telah dilaksanakan kegiatan Rembuk Warga untuk membuat kesepakatan warga untuk berubah

perilaku tidak Buang Besar Di Sembarang Tempat dalam rangka Program Penyediaan Sarana Air

Minum Dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS).

Adapun warga yang akan berubah perilakunya adalah sebagai berikut : (terlampir)

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dan disahkan

dengan tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora, 28 Juni 2011

Mengetahui :

Kepala Desa Dologan Fasilitator Masyarakat

(DAMAN) (Eko Juni Santoso)

 KESANGGUPAN WARGA YANG BERUBAH PERILAKU
UNTUK TIDAK BUANG AIR DI SEMBARANG TEMPAT

NO NAMA WAKTU ALAMAT PERNYATAAN TANDA

KESANGGUPAN PERUBAHAN TANGAN
RW RT PERILAKU
1 Kaniali 30-05-2011 02 01 Membuat WC
2 Suparji 26-06-2011 02 01 Membuat Kakus
3 Ngarsan 30-07-2011 02 01 Membuat Kakus
4 Paniti 30-07-2011 02 01 Membuat WC
5 Sumi 30-07-2011 02 01 Membuat Kakus
6 Nandar 30-07-2011 02 01 Membuat Kakus
7 Endang 30-07-2011 02 01 Membuat Kakus
8 Parmin 30-07-2011 02 01 Membuat WC
9 Sulikan 30-07-2011 02 01 Membuat Kakus
10 Darni 30-09-2011 02 01 Membuat Kakus
11 Suratman 30-07-2011 02 01 Membuat Kakus
12 Parsih 30-09-2011 02 01 Membuat WC
 MONITORING PROSES PELAKSANAAN PEMICUAN

1. Komunitas Pemicuan
Kabupaten : Blora
Kecamatan : Japah
Desa : Dologan
Dusun : Blau
RT/RW : 01/02
Jumlah KK : 599
2. Jumlah yang hadir dalam pemicuan : 44 orang
3. Jumlah yang terpicu : 12 orang
4. Apakah setelah terpicu di bentuk komite : a. ya b.tidak
5. Bila ya, bagaimana susunan keanggotaan komite ?
Ketua : Suparji
Sekretaris : Sumi
6. Apakah ada pemetaan /gambar peta yang dibuat saat pemicuan : a. ya b.tidak
7. Apakah ada data dasar lokasi pemicuan yang dicatat saat pemicuan : a. ya b.tidak
Jumlah penduduk : 2.041 jiwa
Jumlah KK : 599
Jumlah sarana air bersih : 270
Jumlah KK yang mempunyai jamban : 338
Kemana kebiasaan BAB mayoritas penduduk : Sungai
Kemana kebiasaan mandi mayoritas penduduk : Sumur Gali dan Pompa
Kemana kebiasaan mencuci pakaian/alat masak : Sumur Gali dan Pompa
8. Apakah ada rencana pelaksanaan pembangunan jamban : a. Ya b.Tidak
9. Bila ya, buat daftar kegiatan.
10. Sebutkan hambatan yang ada saat pemicuan?
-Cuaca yang panas membuat peserta cepat lelah
-Banyaknya anak kecil yang mengganggu kosentrasi warga
-Waktu pelaksanakan diadakan pada waktu siang hari sehingga banyak warga yang tidak
hadir karena banyak yang bekerja di luar rumah/sawah
11. Apa saja yang mendukung keberhasilan dalam pemicuan ?
-Dukungan dari Aparat pemerintah terutama dari Desa dan Kepala Desa
-Dukungan dari Aparat Pemerintah terutama Dari DKK dan Puskemas Setempat
-Lokasi pemicuan yang dilaksanakan pada wilayah sasaran yang tepat
 STRUKTUR ORGANISASI ANGGOTA KOMITE CLTS

Desa : Dologan
Kecamatan : Japah
Kabupaten : Blora
No Nama L/P Jabatan Alamat
1 Suparji L Lead Fasilitator RW 02/ RT 01

2 Sumi P Co Fasilitator RW 02/ RT 01

3 Ngarsan L Content Fasilitator RW 02/ RT 01

4 Karniali L Proses Fasilitator RW 02/ RT 01

5 Darni P Enviroment Setter RW 02/ RT 01

Blora, 28 Juli 2011

Mengetahui
Kepala Desa Dologan

(DAMAN)
PETA SOSIAL
 MONITORING PLENO DENGAN MASYARAKAT

A. KOMUNITAS PEMICUAN
1. Komite :
Kecamatan : Japah
Desa : Dologan
Dusun : Blau
RT/RW : 01/02
Jumlah KK : 599
2. Jumlah Anggota Komite : 5 orang
3. Nama yang presentasi :
Jabatan dalam Komite : ..
4. Apakah Komite mempersiapkan bahan untuk presentasi ?
a. Ya b.Tidak
5. Bila Ya
Peta Lokasi a. Ada b. Tidak
Keadaan Umum desa ada a. Ada b. Tidak
Susunan Anggota Komite a. Ada b. Tidak
Rencana Pembangunan Jamban a. Ada b. Tidak
Kesesuaian Waktu Pemicuan a. Ada b. Tidak
6. Bagaimana proses Presentasi Komite ?
Perkenalan a. Ada b. Tidak
Penjelasan Proses pemicuan a. Ada b. Tidak
Penjelasan hasil Pemetaan a. Ada b. Tidak
Penjelasan terpicunya masyarakat/timbulnya perubahan a. Ada b.Tidak
Rencana setelah berubah a. Ada b. Tidak
Diskusi a. Ada b. Tidak
Penutup a. Ada b. Tidak
7. Bagaimana proses retriggering/pemicuan ulang ?
B. HASIL